BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Kondisi Saat di PICU

3.1.1 Identitas penderita

Nama : KBA

Tempat/ tanggal lahir : Tabanan 24 September 2011

Umur : 1 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Lingkunagn Sanggulan, Kediri, Tabanan

Agama : Hindu

Suku : Bali

Pendidikan : -

Tgl MRS : 13/11/2011

Tgl pemeriksaan : 17/11/2011

Bagan susunan anggota keluargaNo Nama keluarga Umur (th) Status Pendidikan Pekerjaan1.2.3.

NCIHNLY

28277

AyahIbu

Anak I

SDSMPSD

SwastaIRT

Pelajar

3.1.2 Heteroanamnesis (ibu)

Keluhan utama

Sesak.

Riwayat Saat Masuk Rumah Sakit (10/11/2011)

Pasien datang diantar orang tuanya ke instalasi gawat darurat anak dengan keluhan

sesak. Sejak dialami pasien sejak 3 hari SMRS. Pasien dikatakan terlihat susah bernafas

dan terlihat cekungan di dada pasien saat pasien menarik nafas. Terdengar suara “ngrok-

ngrok” saat pasien bernafas, tanpa disertai bunyi mengi.

Awalnya pasien dikatakan mengalami batuk yang dikeluhkan sejak 5 hari SMRS.

Batuk dikatakan berdahak dan saat itu sudah terdengar suara “ngrok-ngrok” saat pasien

bernafas.

1

Riwayat panas badan disangkal.

BAB dan BAK dikatakan normal. BAK terakhir pukul 11.00 WITA, dengan

volume ± 100cc, warna kencing kekuningan.

Riwayat minum ASI sebelum sakit kuat, setelah sakit, nafsu makan pasien mulai

berkurang.

Riwayat penyakit sebelumnya

Penderita dikatakan tidak pernah mengalami sesak seperti ini sebelumnya, dan juga

tidak pernah mengalami penyakit serius sampai masuk rumah sakit.

Riwayat pengobatan

Pasien sempat berobat ke dokter 3 hari SMRS dan diberi obat batuk dan antibiotik dalam

bentuk sirup. Keluhan dirasakan menetap, pasien dibawa ke klinik beberapa jam SMRS

dan langsung dirujuk ke rumah sakit sanglah.

Riwayat penyakit dalam keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Ibu pasien dikatakan menderita asthma. Saudara kandung pasien juga salah satunya

mengidap asthma.

Riwayat Sosial

Tidak ada tetangga di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien yang mengalami penyakit seperti ini. Riwayat unggas mati mendadak di lingkungan rumah tidak ada

Riwayat persalinan

Pasien lahir dengan Sectio Caesarea spontan di dokter kandungan , cukup umur dengan

berat lahir 3600 gram, panjang badan lupa, langsung menangis , tidak ada kelainan.

Riwayat imunisasi:

Pasien belum mendapatkan imunisasi lengkap. Pasien baru mendapatkan imunisasi BCG,

polio dan hepatitis B yaitu BCG 1 kali, Hepatitis B 1 kali, Polio 3 kali, DPT 3 kali dan

campak 1 kali. BCG skar (+) di deltoid kanan.

2

Riwayat nutrisi:

ASI : 0 bulan – sekarang (2 bulan)

Susu formula : tidak pernah diberikan

Bubur susu : tidak pernah diberikan

Bubur nasi : 6 bulan – 1 tahun

Makanan dewasa : 1 tahun – sekarang

Riwayat tumbuh kembang

Tertawa : 2,5 bulan

Mengangkat kepala : 3 bulan

Balik badan : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Menoleh ke arah suara: 6 bulan

Melambaikan tangan : 12 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : 14 bulan

Berbicara : 15 bulan

Berbicara 3 kata : 18 bulan

Berlari : 18 bulan

3.1.3 Pemeriksaan fisik (13/11/2011)

Status Present

Keadaan umum : tampak sesak

Kesadaran : sulit dievaluasi

N : 140 kali/ menit, reguler, isi cukup

RR : 64 kali/ menit, reguler.

T ax. : 36,9 C

BB : 5,3 kg

BBI : 4,9 kg

PB : 56 cm

Status gizi

1. Nelson : 93 % (kriteria normal)

3

2. Z score (bb/tb) : - 0,59 SD ~ terletak antara -2 SD dan +2 SD

(kriteria normal)

3. Lingkar kepala menurut Kurva Nellhaus, terletak antara -2 SD sampai 0 SD

~ kriteria normal

4. CDC Growth Chart :

BB/Umur : penderita berada pada posisi persentil 25-50, berarti ia

berada pada posisi diatas persentil 25 tetapi berada dibawah

persentil 50, berarti pada posisi urutan antara 25 dengan 50. Dapat

disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah dari anak

seusianya.

Tinggi badan ~ umur: persentil 10

TB/Umur : penderita berada persentil 25-50, berarti dari 100 hasil

pengukuran, ia berada pada urutan 25-50, sehingga ada 45-70

orang anak diatasnya. Dapat disimpulkan bahwa penderita berada

pada urutan bawah dari anak seusianya.

Status generalis

Kepala : normocephali, UUB datar, wajah dismorfik (+)

Mata : konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor

THT :

Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret +/+, napas cuping hidung (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-)

tonsil: T1/ T1, hiperemis (-).

Lidah : sianosis (-)

Bibir : sianosis (+)

Leher : pembesaran kelenjar (-)

Thoraks : simetris (+), retraksi subcostal (+)

Jantung : S1S2 normal reguler mur-mur (-)

Paru-paru : suara nafas bronkial +/+, ronchi +/+, Wheezing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, hepar-lien tidak teraba, turgor

kembali cepat.

Genitalia : tidak ada kelainan

4

Inguinal : pembesaran kelenjar (-)

Ekstremitas : hangat + + , edema - - , CRT < 2 detik

+ + - -

3.1.4 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium:

DL :

CRP:

AGD:

Radiologi:

Rontgen thorak AP :

Cor : N

Aorta : N

Pul : lymphadenopati Hilar dengan calcificasi dan infiltrat para

hiliar

Diafragma dan sinus costophrenicus N

Kesan : KP Primer

3.1.5 Diagnosis Klinis

Pneumonia Sangat Berat + Bronkiolitis Akut Derajat Berat + Gagal Nafas tipe 2 +

Atelektasis

3.1.6 Penatalaksanaan

Planing Terapi

MRS di PICU

Ventilator

Kebutuhan Cairan 530 cc/hari, dengan IVFD D5

¼ NS 530cc/hari 22 tetes mikro/ menit. Minum ASI per OGT

Medikamentosa :

- Cefotaxime 150mg/kgbb/hari @ 8 jam 3 x 250mg (IV)

- Dexametason 1mg/kgbb 5mg bolus IV, selanjutnya 3 x 1,5mg IV

- Nebulizer Ventolin 0,5cc + NaCl 0,9 % s/d 4cc @ 4 jam

Planing Diagnostik

Kultur darah 1 sisi

Kadar elektrolit

5

KIE :

Memberikan penjelasan kepada orang tua penderita agar rutin mengontrol

penderita ke RS untuk mengetahui perkembangan penyakit pasien yang

memerlukan pengobatan jangka panjang.

Memberikan penjelasan kepada orang tua penderita agar tetap melakukan

pengobatan secara rutin dan lengkap sampai selesai. Menekankan agar

jangan sampai putus obat, karena sekali putus obat, maka pengobatan

diulang kembali.

Menyarankan agar memperbaiki kebersihan dan sirkulasi kamar penderita,

yaitu dengan membuka jendela saat pagi hari sehingga sinar matahari dapat

masuk ke kamar.

3.1.7 Planing evaluasi

- Evaluasi kepatuhan meminum obat sesuai petunjuk, kontrol poli anak

setiap 2 minggu sekali selama 6 bulan untuk pengobatan rutin.

- Evaluasi hasil pengobatan, dilakukan setelah 2 bulan. Apabila respon

pengobatan baik maka obat diteruskan. Apabila respon kurang baik

setelah 2 bulan, mungkin terjadi misdiagnosis, mistreatment, atau

resistensi terhadap OAT.

- Evaluasi efek samping pengobatan, pemberian INH dan rifampisin

dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam

dan gatal, serta demam.

3.2 Kondisi terakhir saat dirawat di PICU (17/11/2011)

3.2.1 Keluhan dan Pemeriksaan fisik

Keluhan:

Status Present

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

N : 90 kali/ menit, reguler, isi cukup

6

RR : 28 kali/ menit, reguler.

T ax. : 36,5 C

BB : 14 kg

BBI : 16 kg

TB : 100 cm

Status gizi

1. Nelson : 93 % (gizi baik)

2. Z score (bb/tb) : - 0,59 SD ~ terletak antara -2 SD dan +2 SD

(kriteria normal)

3. CDC Growth Chart :

Berat badan ~ umur : persentil 25-50

Penderita berada pada posisi persentil 25-50, berarti ia berada pada posisi diatas

persentil 25 tetapi berada dibawah persentil 50, berarti pada posisi urutan antara

25 dengan 50. Dapat disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah

dari anak seusianya.

Tinggi badan ~ umur : persentil 5-10

Penderita berada persentil 25-50, berarti dari 100 hasil pengukuran, ia berada

pada urutan 25-50, sehingga ada 45-70 orang anak diatasnya. Dapat

disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah dari anak seusianya.

Status generalis

Kepala : normocephali, UUB menutup

Mata : konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- ,

THT :

Telinga : sekret -/-

Hidung : napas cuping hidung (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-)

tonsil: T1/ T1, hiperemis (-).

Mulut : mukosa bibir basah (+)

Leher : pembesaran kelenjar (-)

Thoraks :

7

Jantung

Inspeksi : iktus kordis

Palpasi : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-), trill (-)

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler mur-mur (-)

Paru-paru

Inspeksi : bentuk torak simetris, gerakan dada simetris,

Palpasi : gerakan dada simetris

Auskultasi : broncho vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Aksila : pembesaran kelenjar (-)

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar-lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Genitalia : tidak ada kelainan

Inguinal : pembesaran kelenjar (-)

Ekstremitas :

Palpasi : akral hangat (+)

3.2.4 Diagnosis klinis

Tuberkulosis

3.2.5 Problem list

Masalah status ekonomi keluarga yang rendah menyebabkan keterbatasan bagi

keluarga ini dalam memenuhi kebutuhan hidup dasar mereka

Tingkat pengetahuan orang tua penderita yang masih kurang tentang kebutuhan

tumbuh kembang anak. Ibu berpikir hanya makan saat lapar saja, tidak harus makan

rutin 3 kali sehari. Penderita lebih mengonsumsi camilan daripada konsumsi

makanan utama. Selain itu juga kesadaran akan pentingnya kebersamaan dan

dampingan dari orang tua bagi penderita.

Masalah lingkungan penderita terdiri dari ventilasi kamar tidur penderita yang

buruk, sehingga menyebabkan sirkulasi udara hanya sedikit dan sinar matahari

8

tidak masuk ke kamar. Dan juga jumlah keluarga di lingkungan rumah keluarga

yang padat (17 orang dalam rumah keluarga).

3.3 Analisa Kasus

3.3.1 Kebutuhan dasar anak

Kebutuhan fisik biomedis (ASUH)

1. Kebutuhan pangan/gizi

Orang tua penderita menyatakan bahwa mereka selalu mengusahakan

untuk memenuhi kebutuhan pangan penderita. Karena tingkat ekonomi keluarga

yang terbatas penderita kadang makan hanya 2 kali sehari, namun diselingi

dengan banyak camilan. Makanan yang dimakan penderita saat ini sama dengan

makanan yang dimakan oleh keluarganya, dengan rutinitas makan hariannya

adalah nasi putih, tahu, tempe, dan pindang. Orang tua penderita cenderung

untuk membiarkan penderita banyak mengkonsumsi camilan. Susu dan buah-

buahan jarang diberikan. Air minum yang diberikan adalah air sumur yang

direbus.

Penilaian terhadap porsi dan menu makan sehari-hari oleh penderita :

Nasi putih x 3 : 534 kalori

Ikan segar 1 potong sedang : 95 kalori

Tahu 1 biji x 2 : 160 kalori

Tempe sedang x 2 : 160 kalori

Jumlah : 949 kalori

Menurut Angka Kecukupan Gizi 2004 bagi orang Indonesia, maka

kebutuhan gizi penderita adalah ± 1000 kal/hari, sedangkan jumlah asupan

perharinya kira-kira 949 kalori. Walaupun sudah hampir mendekati Angka

Kecukupan Gizi, tetapi harus dilakukan perbaikan gizi penderita agar tidak

menjadi status gizi yang kurang.

2. Sandang

Keperluan sandang kurang dianggap sebagai prioritas dalam keluarga. Mereka

membeli pakaian baru saat ada uang lebih. Namun pakaian senantiasa terjaga

kebersihannya, karena ibu penderita rutin mencuci pakaian keluarganya.

3. Papan

9

Penderita tinggal di Jalan Imam Bonjol, Gang Ulunsuan, Banjar Abian Timbul.

Rumah ini merupakan rumah keluarga dari bapak penderita yang telah

ditempatinya sejak masih kecil. Rumah keluarga tersebut dihuni oleh 4 kepala

keluarga, dengan jumlah penghuninya sebanyak 17 orang. Penderita dan orang

tuanya tidur sekamar yang berukuran 3,5 x 5 meter, dengan dinding semen

bercat, lantai dari keramik, dan ventilasi yang kurang. Ventilasi yang kurang ini

menyebabkan kamarnya gelap karena sinar matahari tidak masuk ke kamar dan

pengap karena sirkulasi udara yang tidak lancar ditambah pintu yang lebih

sering ditutup. Rumah keluarga tersebut hanya memiliki satu kamar mandi dan

WC serta pemakaiannya secara bersama-sama. Kondisi kamar mandi terkesan

banyak cucian yang menumpuk, dan tidak bersih. Sumber air didapatkan dari

sumur pompa milik keluarga. Lingkungan rumah keluarga cukup tertata rapi

dan bersih.

4. Perawatan kesehatan

Keluarga penderita merupakan keluarga yang mempercayakan kesehatannya

kepada paramedis. Bapak penderita menyebutkan bahwa apabila ada keluhan

sakit dari anaknya maka akan langsung dibawa ke puskesmas ataupun ke bidan.

ASI oleh ibunya diberikan sampai penderita berumur 2 tahun. Penderita tidak

pernah diberikan susu formula karena tidak suka, dan juga tidak mau diberikan

bubur susu. Nasi bubur diberikan dari umur 6 bulan sampai 1 tahun; dilanjutkan

mengkonsumsi nasi sampai sekarang. Penimbangan berat badan penderita

masih tetap rutin dilakukan oleh ibunya setiap ada kegiatan penimbangan balita

di daerah tempat tinggalnya. Perawatan kesehatan bagi penderita merupakan

suatu prioritas dalam keluarga, kepercayaan perawatan kesehatan diberikan

kepada paramedis dan bukan alternatif.

5. Waktu bersama keluarga

Ayah penderita tiap hari berangkat kerja pukul 8 pagi dan selesai pukul 5 sore

hari, sedangkan ibunya tidak bekerja. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu

penderita lebih sering meluangkan waktu bersama penderita, sehingga penderita

diakui oleh orang tuanya bahwa penderita lebih dekat ke ibunya. Waktu

bersama ibunya lebih banyak dihabiskan di rumah saja.

Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)

10

1. Hubungan emosi dan kasih sayang dengan kedua orangtua

Orang tua penderita terlihat menyayanginya, terlihat dengan kedekatan

penderita dengan orang tuanya saat kunjugan. Orang tuanya juga terkesan sabar

dalam menanggapi keaktifan penderita yang terus bergerak dan mencoba untuk

berbicara. Riwayat pasca persalinan penderita langsung rawat gabung dengan

ibunya dan langsung diberikan ASI, sehingga terjadi kontak antara ibu dan anak

secara dini. Ibu lebih berperanan dalam hal perawatan dan pengawasan

penderita sehari-harinya. Hubungan dengan tetangga-tetangganya juga terjalin

dengan baik, penderita sering bermain bersama dengan kakak kandungnya yang

berumur 7 tahun. Menurut keterangan orang tuanya, mereka menjadi lebih

perhatian kepada penderita setelah mengetahui bahwa penderita sakit.

Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)

1. Penderita terkesan sebagai anak yang mudah akrab dengan orang baru, hal

ini dibuktikan dengan cepat akrabnya penderita dengan kami. Ibu pasien sendiri

juga mengatakan bahwa penderita cepat akrab dengan tetangga-tetangganya dan

juga sebaliknya. Di lingkungan rumah keluarga ada kakak kandung penderita

yang berusia 7 tahun yang juga merupakan teman bermain penderita. Alat

permainan yang paling disukainya adalah mobil-mobilan yang selalu

digerakkan setiap waktu. Selain itu penderita juga mempunyai mainan lainnya

seperti giring-giring, bola, kertas dan alat gambar, dsb. Dari segi stimulasi,

maka alat permainan edukatifnya sudah sesuai dengan umurnya, misalnya

giring-giring, bola, mobil-mobilan dan alat gambar. Stimulasi pada umur ini

cukup penting karena nantinya dapat mempengaruhi personal sosial, motorik

halus, motorik kasar dan bahasanya.

2. Penderita masih belum bisa mandiri sehingga semua hal yang menyangkut

dirinya (makan, mandi dll) masih bergantung dengan kedua orangtuanya.

3. Orang tua penderita selalu mengajarkan moral-etika kepada penderita

apabila ada orang asing yang berkunjung, seperti diajarkan untuk bersalaman

dan melambaikan tangan saat berpisah. Selain itu juga tingkah laku dan

kesopanan penderita di hadapan orang lain juga tetap diperhatikan oleh orang

tuanya.

11

3.3.2 Analisis Bio-Psiko-Sosial

Biologis

Saat ini kondisi fisik penderita terlihat baik dan aktif. Menurut rumus Nelson, berat

penderita masih termasuk kriteria normal. Jika dilihat dari CDC, umur berbanding tinggi

dan umur berbanding berat, penderita termasuk dalam kriteria normal. Saat ini pasien

masih minum obat sejak 2 minggu yang lalu untuk penyakitnya, yang terdiri dari puyer.

Psikologis

Kedua orang tuanya memberikan perhatian yang cukup terhadap penderita terutama

masalah kesehatannya. Walaupun ada keterbatasan ekonomi dalam keluarganya, kesehatan

penderita masih merupakan prioritas. Kedua orang tuanya secara sabar dan rutin selalu

menjaga interaksi dengan penderita, yaitu dengan mengajaknya bermain, berbicara, makan

bersama, dan tidur bersama.

Sosial

Penderita adalah sosok anak kecil yang tidak takut dengan orang sekitar, bahkan terkesan

cepat akrab dengan orang lain. Tetangga-tetangganya juga terlihat ramah dan menjadi

teman bermain bagi penderita. Penderita terkesan aktif dan mempunyai keinginan yang

besar untuk bermain, bermainpun ia tidak memandang siapa yang diajak bermain.

Aktivitas penderita tampak tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit yang sedang dideritanya

saat ini, begitupun tetangga-tetangganya juga tidak menjauhinya.

Lingkungan rumah

Keluarga penderita tinggal di rumah keluarga yang telah ditempati oleh bapak penderita

sejak kecil. Rumah ini ditempati oleh 4 kepala keluarga, dan jumlah keseluruhannya adalah

17 orang. Lingkungan rumahnya terlihat banyak orang dan tidak luas. Keluarga tinggal di

kamar berukuran 3,5 x 5 meter, dengan alas keramik, tembok semen, tetapi ventilasi yang

kurang. Jendela pada kamarnya tidak pernah dibuka dan tertutup oleh korden, sehingga

terkesan gelap dan pengap. Tempat tidur terbuat dari busa, dan bantal dari kapuk. Sumber

air bersih didapatkan dari sumur pompa.

12

3.5 Advis

Asuh

Memberikan penjelasan pada orang tua penderita untuk selalu menjaga status gizi

paenderita, misal dengan meningkatkan jumlah asupan makanan pada penderita dan

juga memberikan makanan dengan gizi yang seimbang.

Menjelaskan pentingnya makan secara teratur 3 kali sehari, bukannya makan hanya

saat lapar saja. Lebih mengutamakan makanan pokok daripada makanan camilan.

Memberikan penjelasan kepada keluarga agar tetap melakukan pengobatan secara

rutin dan lengkap sampai selesai. Menekankan agar jangan sampai putus obat,

karena sekali putus obat, maka pengobatan diulang kembali.

Menyarankan agar memperbaiki kebersihan dan sirkulasi kamar penderita,

yaitu dengan membuka jendela saat pagi hari sehingga sinar matahari dapat masuk

ke kamar.

Asah

Memberikan waktu yang seimbang antara ibu dan bapak untuk berinteraksi dalam

memberikan stimulasi kepada penderita, agar tetap mendapat figur ayah dan ibu.

Memberikan mainan yang lebih bervariasi dan sesuai dengan umurnya, walaupun itu

dari barang bekas dan menyempatkan diri untuk mendampingi anak bermain,

sehingga perkembangan personal sosial, motorik halus, kasar, dan bahasanya dapat

terstimulasi.

Tidak membatasi keaktifan anak, walaupun berbeda dengan anak pada umumnya

(dengan batasan tidak membahayakan jiwa anak tersebut dan orang lain) agar

kreativitas anak tidak terganggu

Asih

Memberikan penjelasan tentang pentingnya pengawasan dan hubungan

erat antara penderita dengan orang dekatnya pada tahun-tahun pertama kehidupan,

sehingga diharapkan kehadiran ibu/ayahnya bersama penderita.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani AI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran

Edisi Ke-Tiga Jilid 2. Jakarta:Media Aesculapius FK UI;2005. h. 459-461.

2. Anonim. Pediatric tuberculosis. (Diakses:1 Januari 2008). Diunduh

dari:URL:http://www.lungusa.org./site/apps/s/content.asp?

c=dvLUK900E&b=34706&ct=67270.

3. Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB, Penyunting. Pedoman

Nasional Tuberkulosis Anak. Jakarta:UKK Pulmonologi PP IDAI; 2005.

4. Anonim. TB in children. (Diakses:1 Januari 2008). Diunduh

dari:URL:http://www.doh.gov.2a/tb/factsheets/tbchildren.html.

5. Anonim. Diagnosis of Tuberculosis Disease. (Diakses: 1 Januari 2008). Diunduh

dari: URL:http://www.cdc.gov/tb/pubs/ tbfactsheets/diagnosis.htm.

6. Suraatmaja S, Soetjiningsih, Penyunting. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu

Kesehatan Anak RSUP Sanglah Denpasar. Cetakan ke-2. Denpasar:Lab./SMF

Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/ RSUP Sanglah; 2000. h. 286-288.

7. Ejaz A. Khan, Jeffrey R. Starke. Diagnosis of TB in children. (Diakses:1 Januari

2008). Diunduh dari:URL:http://www.cdc.gov/ncidod/eid/ vol1no4/starke2.htm.

14