PNEMONIA

LAPORAN PAGI

KKM BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUD TABANAN

SEPTEMBER 2013

I. Identitas

• Nama : IGDO• Umur : 74 Tahun • Jenis Kelamin : Laki-laki • Suku : Bali • Agama : Hindu • Status Perkawinan : Menikah • Pekerjaan : Tidak Berkerja• Alamat : Dinas Gulungan, desa

antosari seledeg Barat Tabanan• No RM : 421025

II. AUTOANAMNESIS

• Keluhan Utama : Sesak napasa.Riwayat Penyakit Sekarang- Sesak nafas sejak 2 hari SMRS dan dirasakan

secara tiba-tiba sepanjang hari semakin lama semakin sesak

- Sesak terasa tertekan beban berat di dada sampai terasa sangat sulit bernapas.

- Sesak nafas timbul saat beraktivitas (berjalan, berkebun) dan dikatakan berkurang apabila tidak beraktivitasatau istirahat

II. AUTOANAMNESIS

• Keluhan Utama : Sesak napasa. Riwayat Penyakit Sekarang- Batuk tiga hari SMRS, batu secara tiba-tiba, dan

dikatakan terus menerus sampai kerumah sakit. Batuk diakatan sangat mengganggu kegiatan pasien sehari-hari dan tidur pasien.

- Batuk dikatakan membaik saat dahak dikeluarkan oleh pasien

- Batuk yang dikeluhkan pasien mengeluarkan dahak berwana putih tanpa disertai darah. Dahak yang dikeluarkan oleh pasien kira-kira setengah sendok teh

II. AUTOANAMNESIS

• Keluhan Utama : Sesak napasa. Riwayat Penyakit Sekarang- Pasien mengeluhkan panas badan sejak 3 hari

yang lalu. Panas badan dikatakan pasien di seluruh tubuh.

- Panas dikatakan pasien timbul secara tiba-tiba dan hilang timbul tapi pasien tidak mengukur temperature tubuhnya. Pasien mengataka panas badan menurun saat beristiraht.

- mual maupun muntah disangkal pasien. BAB dan BAK masih dalam batas normal.

Riwayat penyakit sebelumnya dan pengobatan:

• Pasien mengatakan tidak pernah mengami keluhan serupa sebelumnya. Penyakit jantung, DM, dan penyakit kronik lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga:

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan sama seperti pasien

• Penyakit kronik lainnya disangkal pasien.

Riwayat sosial ekonomi:

• Pasien sebelumnya merupakan petani namun semenjak 2 tahun belakangan pasien hanya tinggal sirumah

• Hubungan pasien dengan keluarga dirumah dan tetangga dikatakan harmonis

• Pasien mengatakan tidak merokok dan minum alcohol, namun pasien mengatakan minum kopi 3 gelas per

• Status present• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6 )• VAS : 0/10• Tekanan darah : 160/90 mmHg• Nadi : 104 x/ menit• RR : 32x/mnt• Suhu badan : 36,7º C• Tinggi badan : 160 cm• Berat badan : 50 kg• BMI : 19,3 kg/m2

• Status general :• Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks

pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-• THT

Telinga : secret -/-, hiperemis -/-Hidung : secret (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Lidah : atropi papil lidah (-)

• Leher : JVP PR + 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran, Kaku Kuduk: (-)

• Thorax : Simetris statis dan dinamis retraksi otot nafas (-)

• Cor Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat

angkat (-)Perkusi : Batas atas jantung ICS II Sinistra

Batas kanan jantung PSL Dextra Batas kiri jantung MCL Sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular,murmur (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, barrel chest Palpasi : Vocal fremitus ` N N

N N N N

Perkusi : Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Auskultasi : Vesikuler +/+ , ronchi +/+, wheezing +/+

AbdomenInspeksi : Distensi (-), meteorismus (-),Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, balotement (-/-),

nyeri ketok CVA (-/-)Hepar / lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (+) N Ekstremitas: akral hangat + + Edema - -

+ + - -

Result

Parameter Result Unit Remarks Reference rangeWBC 16 103/μL H 4,5 – 11,00RBC 3,83 106/μL L 4,50 – 5,90HGB 11,5 g/dL L 13,50 – 17,50HCT 38 % L 41,00 – 55,00MCV 99,3 fL 80,00 – 100,00MCH 29,9 pg 26,00 – 34,00MCHC 30,2 g/dL 31,00 – 36,00PLT 283 103/μL 150,0 – 440,0

Parameter Result Unit Reference range

SGOT 36 U/L H 11,00 – 33,00

SGPT 26 U/L 11,00 – 50,00

BUN 25 mg/dL 8,00 – 23,00

Creatinine 0,8 mg/dL 0,60 – 1,30

Random blood glucose

120 mg/dL

Natrium 128 Mmol/L L 136,00-145,00

Kalium 4.4 Mmol/L 3,50-5,10

Clorida 97 Mmol/L L 98-109

Tampak kardiomegali dengan CTR : 52 %pnemonia

Normal sinus rhythm

Pnemonia CAP PSI class IVHipertensi stadium II

Penatalaksanaan

• Terapi– MRS– O2 4 lpm– RL + 1 amp aminofilin 28 mg– Nebulizer combivent @ 6 jam– M. prednisolon 2 x 62,5 mg iv– levofloxacine 1 fl/hari– Ambroxol 3x1 cth– Captopril 2 x 12,5 mg

Penatalaksanaan

• Rencana diagnostik- Kultur Sputum • Rencana monitoring- Tanda vital, keluhan (batuk dan sesak)

PNEMONIA

LAPORAN PAGI

KKM BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUD TABANAN

SEPTEMBER 2013