contoh responsi

26
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SE Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 tahun Alamat : Simo Sidomulyo IX/25 Pekerjaan : Ibu rumah tangga MRS : 24 November 2014 Ruang : Pav B1 II. ANAMNESA UMUM 1. Keluhan Utama : Lemas 2. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, sakit kepala, mual, muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL dr Ramelan Surabaya pukul 22.00 dengan keluhan utama lemas sejak satu minggu lalu dan semakin memburuk.Lemas yang dirasakan berlangsung sepanjang hari sejak bangun tidur, keadaan tersebut mengganggu aktivitas sehari- hari dari pasien. Keadaan lemas tersebut tidak membaik dengan istirahat. Pasien ini tidak mengkonsumsi obat apapun karena takut efek samping obat.RIwayat perdarahan disangkal. Pasien ini tidak pernah kontrol ke dokter sejak keluar rumah sakit satu tahun lalu. Selain itu pasien juga merasa sesak nafas yang muncul tiba-tiba saat aktivitas dan membaik dengan istirahat, hal ini terjadi sejak badan mulai terasa lemas, pasien mempunyai riwayat asma waktu kecil dan tidak pernah kambuh sejak menikah . Nafsu makan menurun karena mual kemudian muntah kalau makan sesuatu, hal ini terjadi

Upload: anonymous-92hewqyjro

Post on 05-Jan-2016

522 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

responsi interna

TRANSCRIPT

Page 1: Contoh Responsi

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SEJenis Kelamin : PerempuanUmur : 60 tahunAlamat : Simo Sidomulyo IX/25Pekerjaan : Ibu rumah tanggaMRS : 24 November 2014Ruang : Pav B1

II. ANAMNESA UMUM1. Keluhan Utama : Lemas2. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, sakit kepala, mual, muntah3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL dr

Ramelan Surabaya pukul 22.00 dengan keluhan utama lemas sejak satu minggu lalu dan semakin memburuk.Lemas yang dirasakan berlangsung sepanjang hari sejak bangun tidur, keadaan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dari pasien. Keadaan lemas tersebut tidak membaik dengan istirahat. Pasien ini tidak mengkonsumsi obat apapun karena takut efek samping obat.RIwayat perdarahan disangkal. Pasien ini tidak pernah kontrol ke dokter sejak keluar rumah sakit satu tahun lalu.

Selain itu pasien juga merasa sesak nafas yang muncul tiba-tiba saat aktivitas dan membaik dengan istirahat, hal ini terjadi sejak badan mulai terasa lemas, pasien mempunyai riwayat asma waktu kecil dan tidak pernah kambuh sejak menikah .

Nafsu makan menurun karena mual kemudian muntah kalau makan sesuatu, hal ini terjadi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak timbul mual pasien hanya bisa mengkonsumsi makanan lembut dalam jumlah sedikit tiap jam makan.

Sakit kepala sering muncul mendadak,tapi dibiarkan saja karena tidak bisa minum obat disebabkan mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan tangan yang terasa tebal dan dingin, selain itu juga terdapat nyeri pinggang kiri yang hilang timbul. BAK sedikit dan BAB lancar tapi pernah sekali berwarna hitam encer ,tidak pernah muntah darah.

Page 2: Contoh Responsi

4. Riwayat Penyakit dahulu : - Pada 3 Desember 2013 penderita pernah dirawat di

RSAL selama 6 hari dengan keluhan lemas, mual,

muntah, dan nafsu makan menurun. Diagnosa yaitu

gagal ginjal kronis end-stage dengan anemia. Setelah

itu pasien pernah menjalani hemodialisis sebanyak 2

kali saat dirawat.

- Riwayat asma (+)- Riwayat Hipertensi (+) satu tahun lalu- Riwayat Diabetes Melitus (-)- Riwayat Asam urat (+) mulai satu tahun lalu- Riwayat Gastritis (-)

5. Riwayat Keluarga : - Riwayat HT (+) dari ibu- Riwayat DM disangkal

6. Riwayat Penggunaan Obat- Alergi Obat : (-)- Riwayat Obat Penyakit Kronis : (-)

III. Anamnesa Psikososial

Penderita memiliki 3 orang anak dan 4 orang cucu.

Penderita tinggal serumah bersama suaminya yang

merupakan pesiunan pegawai negeri

Kegiatan penderita sehari-sehari sebagai ibu rumah tangga.

Penderita tidak merokok, mengkonsumsi alkohol dan minum

jamu

IV. PEMERIKSAAN UMUM1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Compos Mentis (GCS: 4-5-6)3. BB : 45 Kg4. TB : 160 cm

4. Gizi : Kurang

Page 3: Contoh Responsi

5. Vital Sign :- Nadi : 84 x/menit

- RR : 20 x/ menit

- Suhu : 36,7 ºC

- Tensi : 130/80 mmHg

6. A / I / C / D : + / - / - / - V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Rambut : hitam beruban

Kerutan dahi : simetris

Alis : simetris

Mata : palpebra : edema (-/-)

konjungtiva : anemis (+/+)

sklera : ikterus (-/-)

pupil :reflek cahaya (+/+),

asaa bulat,isokor

Telinga : Sekret (-)

Hidung : Sekret (-)

Faring : Hiperemi (-)

2. Leher :

Deviasi trakea (-), pembesaran KGB/Tiroid (-), JVP (-)

3. Thorax

Cor : I : Ictus Cordis tampak pada MCL V sinistra

P : Ictus Cordis teraba pada MCL V sinistra

P : Batas kanan jantung : parasternal line dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris

wqwq anterior ICS 5.

A : S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)

Page 4: Contoh Responsi

Pulmo

I : Normochest, gerak nafas simetris

P : Gerak nafas simetris

Fremitus raba : Normal pada seluruh permukaan permukaan dada depan dan belalakang

P : Sonor di semua lapangan paru

A : Suara nafas vesikuler

Wheezing(-) Ronki (-)

4. Abdomen

I : flat, simetris

A : Bising usus normal

P : Nyeri tekan (-), pembesaran H/L/R = -/-/-

P : Redup

Shifting dullnes (+)

5. Punggung

Flank pain (-)

6. Ekstremitas

Akral hangat :

Edema

Eritema palmaris : (- / -)

Clubbing finger : (- / -)

VI. REVIEW OF SYSTEM

1. Sistem Saraf Pusat

+ - -+ - -+ - -

- -- -

- -+ +

Page 5: Contoh Responsi

Pingsan (-)

Riwayat kejang (-)

Lumpuh (-)

Kesemutan (-)

2. Gastroenterologi

Diare (-)

Konstipasi (-)

Riwayat dyspepsia (+)

Nafsu makan berkurang (+)

3. Hematologi-onkologi

Purpura (-)

Epistaksis (-)

4. Nefrologi

Hematuria (-)

Disuria (-)

Nyeri Pinggang (-)

5. Rematologi

Atharlgia (-)

Kaku sendi (-)

Bengkak sendi (-)

6. Tropik infeksi

Typhoid (-)

Riwayat DHF (-)

Riwayat malaria (-)

7. Endokrin

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Gondok (-)

8. Hepatologi

Page 6: Contoh Responsi

Riwayat hepatitis (-)

Hematemesis & melena (-)

Ikterus (-)

9. Alergi imunologi

Alergi obat-obatan (-)

Alergi makanan (-)

10.Pulmonologi

Batuk kronis (-)

Hemoptysis (-)

Sesak nafas (-)

11.Kardiovaskuler

Dyspnea on effort (-)

Paroxymal nocturnal dyspnea (-)

Palpitasi (-)

Nyeri dada (-)

Orthopneu (-)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium Lengkap (23 November 2014 pukul 22.14)WBC : 11,8 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)Lymphosit : 0,9 x x 10^3/µL (N : 0,8-4,0 x 10^3/µL)Gran : 10,2 x 10^3/µL (N : 2,0-7,0 x 10^3/µL)RBC : 1,3 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 3,5 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 10,2 % (N : 37-54 %)MCV : 76,5 fl (N : 80-100 fl)MCH : 26,3 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 34,4 g/dl (N : 27-34 pg)PLT : 185 x 10^3/µL (N : 150-400 x 10^3/µL)

Serum ElektrolitNa : 128,0 mmol/L (N : 135-145 mmol/L)

Page 7: Contoh Responsi

K : 5,10 mmol/L (N : 3,5-5 mmol/L)Cl : 98,5 mmol/L (N : 95-108 mmol/L)

Pemeriksaan darah lainnyaGDA : 73 mg/dlBUN : 174 mg/dl (N : 7-20 mg/dl)Creatinin : 16,3 mg/dl (N : 0,5-1,5 mg/dl)

Berdasarkan hasil tersebut, dapat dilakukan

penghitungan GFR dengan menggunakan rumus

Cockroft-Gault sebagai berikut :

GFR=(140−usia )×BBSerumcreatinin×72

×0.85

o Berdasarkan rumus tersebut didapatkan bahwa GFR

penderita yaitu 2,61 mL/menit.

Pemeriksaan Urine lengkapProtein rebus : (+++)Reduksi Urine: (-)Bilirubin : (-)Urobilin : (-)Sedimen : (-)

Page 8: Contoh Responsi

Hasil USG Doppler Upper Abdomen (06 Desember 2013)

Page 9: Contoh Responsi
Page 10: Contoh Responsi
Page 11: Contoh Responsi

Kesan : Chronic Kidney disease bilateral Kista pole tengah ginjal kanan

Hasil Foto Roentgen

Page 12: Contoh Responsi

VIII. RESUME

1. Anamnesa : Wanita usia 60 tahun datang dengan keluhan lemas sejak satu minggu sebelum MRS, tidak diberi obat apapun. Pasien mengeluh nafsu makan menurun sudak sejak 2 minggu sebelum MRS, selain itu pasien juga mengeluh sesak nafas saat aktivitas dan membaik dengan istirahat. BAK sedikit dan BAB lancar.

2. Pemeriksaan fisik

Vital Sign : Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Tensi: 130/80 mmHg

Suhu: 36,7 ºC

Kepala : A/I/C/D : +/-/-/-

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax

Cor : I : Ictus Cordid tampak pada MCL V sinistra

P : IC teraba pada MCL V sinistra

P : Batas kanan jantung : parasternal line dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris

wqwq anterior ICS 5.

A : S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)

Pulmo : Dalam Batas Normal

Abdomen : redup , shifting dullnes (+)

Ekstremitas : Akral hangat

+ - -+ - -+ - -

- -- -

Page 13: Contoh Responsi

Edema

Hasil Laboratorium

WBC : 11,8 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)RBC : 1,3 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 3,5 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 10,2 % (N : 37-54 %)MCV : 76,5 fl (N : 80-100 fl)MCH : 26,3 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 34,4 g/dl (N : 27-34 pg)GDA : 73 mg/dlBUN : 174 mg/dl (N : 7-20 mg/dl)Creatinin : 16,3 mg/dl (N : 0,5-1,5 mg/dl)Protein rebus : (+++)

3. DIAGNOSA KERJA

- Chronic Kidney Disease stadium 5 dengan anemia hipokrom mikrositer

4. PLANNING

a. Planning Diagnosa : DL, Foto Thorax, EKG, pemeriksaan serum elektrolit, konsul jantung

b. Planning terapi : Inj Ranitidin 1amp

Inj Primperan 1amp

Kidmin : D5 = 2 : 1

Folic acid 1x1

Osteocal 3x1

Amlodipine 5mg 1x1

Ferolat 1x1

Transfusi PRC

- -+ +

Page 14: Contoh Responsi

c. Planning monitoring :

- Vital sign

- Laboratorium : darah lengkap, elektrolit, BUN dan creatinin

- Pemantauan produksi urine

d. Planning Edukasi :

- Bed Rest

- Hindari aktifitas berat

- Diet tinggi kalori,rendah protein dan rendah garam

- Membatasi jumlah air minum

- Hindari konsumsi jamu maupun obat-obatan yang tidak

diresepkan oleh dokter

- Kontrol teratur dan minum obat teratur

- Menyarankan pasien untuk melakukan hemodialisis

IX. FOLLOW-UP

25 November 2014

S: tubuh masih lemas, sesak berkurang, mual dan muntah tidak

ada, BAK banyak.

O: Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos menstis

GCS : 4-5-6

Gizi : normal

Vital sign : BP : 120/70 mmHg

nadi : 75x/menit

Page 15: Contoh Responsi

suhu : 36,2° C

RR : 20x/menit

Kepala

o A/I/C/D : + / - / - / -

Leher

o Kaku kuduk : (-)

o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)

o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

Thorax

o Pulmo

Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris

Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba

simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas tambahan : rhonki (-)

wheezing (-)

o Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Auskultasi : S1, S2 tunggal, extrasistol; murmur (-)

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba

Nyeri tekan (-)

Perkusi : Redup

Shifting dullnes (+)

+ - -+ - -+ - -

Page 16: Contoh Responsi

Ekstremitas

o Akral hangat :

o Edema :

Hasil pemeriksaan laboratorium 25 November 2014

WBC : 14,5 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)Lymphosit : 1,3 x 10^3/µL (N : 0,8-4,0 x 10^3/µL)Gran : 11,9 x 10^3/µL (N : 2,0-7,0 x 10^3/µL)RBC : 2,82 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 7,5 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 22,7 % (N : 37-54 %)MCV : 80,6 fl (N : 80-100 fl)MCH : 26,6 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 33,0 g/dl (N : 27-34 pg)PLT : 185 x 10^3/µL (N : 150-400 x 10^3/µL)

A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom

mikrositer

P : - Kidmin 7 tetes/menit

- Folic acid 1x1- Osteocal 3x1- Amlodipine 5mg 1x1- Ferolat 1x1- Transfusi PRC- Cek SITBC, HDT, Retikulosit, FL benzidine test

26 November 2014

S: tubuh masih lemas dan pusing

O: Pemeriksaan fisik

+ +

+ +

- -

+ +

Page 17: Contoh Responsi

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS : 4-5-6

Gizi : kurang

Vital sign : BP : 150/90 mmHg

nadi : 90x/menit

suhu : 36° C

RR : 22x/menit

Kepala

o A/I/C/D : + / - / - / -

Leher

o Kaku kuduk : (-)

o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)

o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

Thorax

o Pulmo

Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris

Palpasi :gerak nafas simetris, fremitus raba simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas tambahan : rhonki (-)

wheezing (-)

o Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Page 18: Contoh Responsi

Auskultasi : bising usus (N)

Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba

Nyeri tekan (-)

Perkusi : redup

Shifting dullnes (+)

Ekstremitas

o Akral hangat

o Edema:

Hasil pemeriksaan laboratorium

Serum iron : 113,3 ug/dl (Normal: 50-170 ug/dl)

TIBC : 300 ug/dl (Normal:250-425 ug/dl)

IBC latent : 186,7

Saturasi transferin : 37,8% (Normal:15-50%)

A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom

mikrositer

P : - Kidmin 7 tetes/menit

- Folic acid 1x1- Osteocal 3x1- Amlodipine 5mg 1x1- Ferolat 1x1- Transfusi PRC

27 November 2014

+ - -+ - -+ - -

- -

- -

- -

+ +

Page 19: Contoh Responsi

S: tubuh sudah membaik tapi masih lemas

O: Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS : 4-5-6

Gizi : normal

Vital sign : BP : 140/80 mmHg

nadi : 88x/menit

suhu : 36,5° C

RR : 20x/menit

Kepala

o A/I/C/D : - / - / - / -

Leher

o Kaku kuduk : (-)

o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)

o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

Thorax

o Pulmo

Inspeksi :normochest, gerak nafas simetris

Palpasi :gerak nafas simetris, fremitus raba simetris

Perkusi :sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi :suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas tambahan : rhonki (-)

wheezing (-)

o Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Page 20: Contoh Responsi

o Inspeksi : datar, simetris

o Auskultasi : bising usus (N)

o Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba

Nyeri tekan (-)

o Perkusi : redup

Shifting dullnes (+)

Ekstremitas

o Akral hangat :

o Edema :

Hasil pemeriksaan Laboratorium

WBC : 8,3 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)Lymphosit : 0,5 x 10^3/µL (N : 0,8-4,0 x 10^3/µL)Gran : 7,1 x 10^3/µL (N : 2,0-7,0 x 10^3/µL)RBC : 4,0 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 11,4 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 33,6 % (N : 37-54 %)MCV : 84,1 fl (N : 80-100 fl)MCH : 28,5 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 33,9 g/dl (N : 27-34 pg)PLT : 130 x 10^3/µL (N : 150-400 x 10^3/µL)

BUN : 161 mg/dl (Normal : 10-24 mg/dl)

Creatinin : 13,8 mg/dl (Normal : 0,5-1 mg/dl)

A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom

mikrositer

P : - Kidmin 7 tetes/menit

- Folic acid 1x1

+ - -+ - -+ - -

+ +

- -

- -

+ +

Page 21: Contoh Responsi

- Osteocal 3x1- Amlodipine 5mg 1x1- Ferolat 1x1