contoh responsi

Download Contoh Responsi

Post on 05-Jan-2016

434 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

responsi interna

TRANSCRIPT

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SEJenis Kelamin: PerempuanUmur: 60 tahunAlamat: Simo Sidomulyo IX/25Pekerjaan: Ibu rumah tanggaMRS: 24 November 2014Ruang: Pav B1 II. ANAMNESA UMUM1. Keluhan Utama : Lemas2. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, sakit kepala, mual, muntah3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL dr Ramelan Surabaya pukul 22.00 dengan keluhan utama lemas sejak satu minggu lalu dan semakin memburuk.Lemas yang dirasakan berlangsung sepanjang hari sejak bangun tidur, keadaan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dari pasien. Keadaan lemas tersebut tidak membaik dengan istirahat. Pasien ini tidak mengkonsumsi obat apapun karena takut efek samping obat.RIwayat perdarahan disangkal. Pasien ini tidak pernah kontrol ke dokter sejak keluar rumah sakit satu tahun lalu. Selain itu pasien juga merasa sesak nafas yang muncul tiba-tiba saat aktivitas dan membaik dengan istirahat, hal ini terjadi sejak badan mulai terasa lemas, pasien mempunyai riwayat asma waktu kecil dan tidak pernah kambuh sejak menikah . Nafsu makan menurun karena mual kemudian muntah kalau makan sesuatu, hal ini terjadi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak timbul mual pasien hanya bisa mengkonsumsi makanan lembut dalam jumlah sedikit tiap jam makan. Sakit kepala sering muncul mendadak,tapi dibiarkan saja karena tidak bisa minum obat disebabkan mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan tangan yang terasa tebal dan dingin, selain itu juga terdapat nyeri pinggang kiri yang hilang timbul. BAK sedikit dan BAB lancar tapi pernah sekali berwarna hitam encer ,tidak pernah muntah darah.

4. Riwayat Penyakit dahulu : Pada 3 Desember 2013 penderita pernah dirawat di RSAL selama 6 hari dengan keluhan lemas, mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Diagnosa yaitu gagal ginjal kronis end-stage dengan anemia. Setelah itu pasien pernah menjalani hemodialisis sebanyak 2 kali saat dirawat. Riwayat asma (+) Riwayat Hipertensi (+) satu tahun lalu Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Asam urat (+) mulai satu tahun lalu Riwayat Gastritis (-)

5. Riwayat Keluarga : Riwayat HT (+) dari ibu Riwayat DM disangkal6. Riwayat Penggunaan Obat Alergi Obat : (-) Riwayat Obat Penyakit Kronis : (-)III. Anamnesa Psikososial Penderita memiliki 3 orang anak dan 4 orang cucu. Penderita tinggal serumah bersama suaminya yang merupakan pesiunan pegawai negeri Kegiatan penderita sehari-sehari sebagai ibu rumah tangga. Penderita tidak merokok, mengkonsumsi alkohol dan minum jamu

IV. PEMERIKSAAN UMUM1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran: Compos Mentis (GCS: 4-5-6)3. BB: 45 Kg4. TB: 160 cm4. Gizi: Kurang5. Vital Sign:-Nadi : 84 x/menit -RR: 20 x/ menit-Suhu: 36,7 C-Tensi: 130/80 mmHg6. A / I / C / D : + / - / - / - V. PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala:Rambut : hitam beruban Kerutan dahi: simetris Alis: simetrisMata: palpebra : edema (-/-) konjungtiva: anemis (+/+)sklera: ikterus (-/-)pupil:reflek cahaya (+/+), asaa bulat,isokor Telinga : Sekret (-)Hidung : Sekret (-)Faring : Hiperemi (-)2.Leher:Deviasi trakea (-), pembesaran KGB/Tiroid (-), JVP (-)3.ThoraxCor :I: Ictus Cordis tampak pada MCL V sinistraP: Ictus Cordis teraba pada MCL V sinistraP: Batas kanan jantung : parasternal line dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris wqwq anterior ICS 5.A: S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)PulmoI: Normochest, gerak nafas simetrisP: Gerak nafas simetris Fremitus raba : Normal pada seluruh permukaan permukaan dada depan dan belalakangP: Sonor di semua lapangan paruA: Suara nafas vesikuler Wheezing(-) Ronki (-)4. AbdomenI: flat, simetrisA: Bising usus normalP: Nyeri tekan (-), pembesaran H/L/R = -/-/-+--

+--

+--

P: Redup Shifting dullnes (+)5. PunggungFlank pain (-) 6. Ekstremitas--

--

Akral hangat :--

++

Edema

Eritema palmaris : (- / -)Clubbing finger : (- / -)

VI. REVIEW OF SYSTEM1. Sistem Saraf PusatPingsan (-)Riwayat kejang (-)Lumpuh (-)Kesemutan (-)2. GastroenterologiDiare (-)Konstipasi (-)Riwayat dyspepsia (+)Nafsu makan berkurang (+)3. Hematologi-onkologiPurpura (-)Epistaksis (-)4. NefrologiHematuria (-)Disuria (-)Nyeri Pinggang (-)5. RematologiAtharlgia (-)Kaku sendi (-)Bengkak sendi (-)6. Tropik infeksiTyphoid (-)Riwayat DHF (-)Riwayat malaria (-)7. EndokrinRiwayat Diabetes Melitus (-)Gondok (-)

8. HepatologiRiwayat hepatitis (-)Hematemesis & melena (-)Ikterus (-)9. Alergi imunologiAlergi obat-obatan (-)Alergi makanan (-)10. Pulmonologi Batuk kronis (-)Hemoptysis (-)Sesak nafas (-)11. Kardiovaskuler Dyspnea on effort (-)Paroxymal nocturnal dyspnea (-)Palpitasi (-)Nyeri dada (-)Orthopneu (-)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium Lengkap (23 November 2014 pukul 22.14)WBC: 11,8 x 10^3/L(N : 4,0-10,0 x 10^3/L)Lymphosit: 0,9 x x 10^3/L(N : 0,8-4,0 x 10^3/L)Gran: 10,2 x 10^3/L(N : 2,0-7,0 x 10^3/L)RBC: 1,3 x 10^6/L(N : 3,5-5,5 x 10^6/L) HGB: 3,5 g/dl(N : 11,0-16,0 g/dl)HCT: 10,2 %(N : 37-54 %)MCV: 76,5 fl(N : 80-100 fl)MCH: 26,3 pg(N : 27-34 pg)MCHC: 34,4 g/dl(N : 27-34 pg)PLT: 185 x 10^3/L(N : 150-400 x 10^3/L)

Serum ElektrolitNa: 128,0 mmol/L(N : 135-145 mmol/L)K: 5,10 mmol/L(N : 3,5-5 mmol/L)Cl: 98,5 mmol/L(N : 95-108 mmol/L)

Pemeriksaan darah lainnyaGDA: 73 mg/dlBUN: 174 mg/dl(N : 7-20 mg/dl)Creatinin: 16,3 mg/dl(N : 0,5-1,5 mg/dl)Berdasarkan hasil tersebut, dapat dilakukan penghitungan GFR dengan menggunakan rumus Cockroft-Gault sebagai berikut :

Berdasarkan rumus tersebut didapatkan bahwa GFR penderita yaitu 2,61 mL/menit.

Pemeriksaan Urine lengkapProtein rebus :(+++)Reduksi Urine:(-)Bilirubin:(-)Urobilin:(-)Sedimen:(-)Hasil USG Doppler Upper Abdomen(06 Desember 2013)

Kesan: Chronic Kidney disease bilateral Kista pole tengah ginjal kananHasil Foto Roentgen

VIII. RESUME1.Anamnesa: Wanita usia 60 tahun datang dengan keluhan lemas sejak satu minggu sebelum MRS, tidak diberi obat apapun. Pasien mengeluh nafsu makan menurun sudak sejak 2 minggu sebelum MRS, selain itu pasien juga mengeluh sesak nafas saat aktivitas dan membaik dengan istirahat. BAK sedikit dan BAB lancar.2.Pemeriksaan fisikVital Sign: Nadi: 84 x/menit RR: 20 x/menit Tensi: 130/80 mmHg Suhu: 36,7 CKepala: A/I/C/D: +/-/-/-Leher: Dalam Batas NormalThoraxCor :I: Ictus Cordid tampak pada MCL V sinistraP: IC teraba pada MCL V sinistraP: Batas kanan jantung : parasternal line dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris wqwq anterior ICS 5.A: S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)Pulmo : Dalam Batas Normal+--

+--

+--

Abdomen: redup , shifting dullnes (+)--

--

Ekstremitas: Akral hangat --

++

Edema

Hasil LaboratoriumWBC: 11,8 x 10^3/L(N : 4,0-10,0 x 10^3/L)RBC: 1,3 x 10^6/L(N : 3,5-5,5 x 10^6/L) HGB: 3,5 g/dl(N : 11,0-16,0 g/dl)HCT: 10,2 %(N : 37-54 %)MCV: 76,5 fl(N : 80-100 fl)MCH: 26,3 pg(N : 27-34 pg)MCHC: 34,4 g/dl(N : 27-34 pg)GDA: 73 mg/dlBUN: 174 mg/dl(N : 7-20 mg/dl)Creatinin: 16,3 mg/dl(N : 0,5-1,5 mg/dl)Protein rebus :(+++)3. DIAGNOSA KERJA- Chronic Kidney Disease stadium 5 dengan anemia hipokrom mikrositer4. PLANNINGa. Planning Diagnosa: DL, Foto Thorax, EKG, pemeriksaan serum elektrolit, konsul jantungb. Planning terapi : Inj Ranitidin 1amp Inj Primperan 1amp Kidmin : D5= 2 : 1 Folic acid 1x1 Osteocal 3x1 Amlodipine 5mg 1x1 Ferolat 1x1 Transfusi PRC

c. Planning monitoring: - Vital sign-Laboratorium : darah lengkap, elektrolit, BUN dan creatinin Pemantauan produksi urined. Planning Edukasi: Bed Rest Hindari aktifitas berat Diet tinggi kalori,rendah protein dan rendah garam Membatasi jumlah air minum Hindari konsumsi jamu maupun obat-obatan yang tidak diresepkan oleh dokter Kontrol teratur dan minum obat teratur Menyarankan pasien untuk melakukan hemodialisis

IX. FOLLOW-UP25 November 2014S: tubuh masih lemas, sesak berkurang, mual dan muntah tidak ada, BAK banyak.O: Pemeriksaan fisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos menstisGCS: 4-5-6Gizi: normalVital sign: BP: 120/70 mmHg nadi: 75x/menit suhu: 36,2 C RR: 20x/menit Kepala A/I/C/D: + / - / - / - Leher Kaku kuduk: (-) Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-) Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-) Thorax PulmoInspeksi: normochest, gerak nafas simetrisPalpasi: gerak nafas simetris, fremitus raba simetrisPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: suara nafas dasar vesikuler Suara nafas tambahan : rhonki (-) wheezing (-) CorInspeksi: ictus cordis tampakPalpasi: ictus cordis terabaAuskultasi: S1, S2 tunggal, extrasistol; murmur (-) gallop (-) AbdomenInspeksi: datar, simetrisAuskultasi: bising usus (+)Palpasi: H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba Nyeri tekan (-)+--

+--

+--

Perkusi: Redup Shifting dullnes (+)

Ekstremitas++

++

Akral hangat:

--

++

Edema:

Hasil pemeriksaan laboratorium 25 November 2014WBC: 14,5 x 10^3/L(N : 4,0-10,0 x 10^3/L)Lymphosit: 1,3 x 10^3/L(N : 0,8-4,0 x 10^3/L)Gran: 11,9 x 10^3/L(N : 2,0-7,0 x 10^3/L)RBC: 2,82 x 10^6/L(N : 3,5-5,5 x 10^6/L) HGB: 7,5 g/dl(N : 11,0-16,0 g/dl)HCT: 22,7 %(N : 37-54 %)MCV: 80,6 fl(N : 80-100 fl)MCH: 26,6 pg(N : 27-34 pg)MCHC: 33,0 g/dl(N : 27-34 pg)PLT: 185 x 10^3/L(N : 150-400 x 10^3/L)

A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom mikrositerP :- Kidmin 7 tetes/menit Folic acid 1x1 Osteocal 3x1 Amlodipine 5mg 1x1 Ferolat 1x1 Transfusi PRC Cek SITBC, HDT, Retikulosit, FL benzidine test26 November 2014S: tubuh masih lemas dan pusingO: Pemeriksaan fisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisGCS: 4-5-6Gizi: kurangVital sign: BP: 150/90 mmHg nadi: 90x/menit suhu: 36 C RR: 22x/menit Kepala A/I/C/D: + / - / - / - Leher Kaku kuduk: (-) Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-) Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

Thorax PulmoInspeksi: normochest, gerak nafas simetrisPal