responsi jantung

RESPONSI JANTUNG

Oleh :

Diana Mardilasari

Rizka Dila Pratami

Pembimbing

dr. Romi Ermawan, Sp.JP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSU PROVINSI NTB

2015

0

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Alamat : Babakan, Sandubaya

Suku : Sasak

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

No RM : 555398

MRS : 16 Februari 2015

Waktu Pemeriksaan : 16 Februari 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sesak napas yang memberat

sejak 3 hari yang lalu (Jumat, 13 Februari 2015) sekitar pukul 11.00 wita.

Sesak awalnya dirasakan pasien saat berjalan menuju sungai di dekat rumahnya

sekitar 50 meter dari rumah. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”, dan

sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak juga disertai dengan

nyeri dada yang dirasakan seperti tertindih benda berat di sebelah kiri, tidak

menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri. Nyeri dada yang dirasakan

berdurasi >30 menit dan terus menerus. Nyeri dada kali ini bukan yang

pertama kali dirasakan pasien. Pasien pertama kali mengalami nyeri dada

sekitar 2 tahun yg lalu.

Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (-) lemah (+). BAB pasien

normal, warna kuning, darah (-), kehitaman (-), dempul (-). Sudah 3 hari BAB

1

(-), flatus (+). BAK pasien normal, berwarna kuning jernih, darah (-), nyeri (-),

riwayat kencing pasir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya sejak kira-

kira 2 tahun yang lalu.

o Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), ambeien (-)

o Riwayat penyakit ginjal (-)

o Riwayat batuk lama (-)

o Riwayat penyakit jantung (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Tidak ada riwayat HT, DM, asma

pada keluarga pasien.

Riwayat Pengobatan :

Pasien sering berobat dan kontrol ke poli jantung RSUP NTB sejak 2 tahun

yang lalu. Pasien sudah 3 kali di rawat inap di RSUP NTB dengan keluhan

serupa, terakhir pasien dirawat 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rutin

minum obat spirinolakton, furosemide, dan aspilet jika merasa sesak dan nyeri

dada.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien sebelumnya adalah pedagang kue. Namun, sekarang sudah jarang

bekerja lagi sejak 2 tahun yang lalu setelah pertama kali mengeluhkan nyeri

dada dan sesak napas. Riwayat pasien merokok (-) dan minum alkohol (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

o Keadaan umum : Baik

o Kesan sakit : Sedang

o Kesadaran : Compos Mentis

2

o GCS : E4V5M6

o Tensi : 90/60 mmHg

o Nadi : 80 x/menit, ireguler

o Pernapasan : 22 x/menit

o Suhu : 36,3 oC

Status General :

o Kepala :

1. Ekspresi wajah : normal

2. Bentuk dan ukuran : normal

3. Rambut : berwarna hitam, masih lebat

4. Edema (-)

5. Malar rash (-)

6. Parese N VII (-)

7. Hiperpigmentasi (-)

8. Nyeri tekan kepala (-)

o Mata :

1. Simetris

2. Alis : normal

3. Exophtalmus (-)

4. Ptosis (-)

5. Nistagmus (-)

6. Strabismus (-)

7. Edema palpebra (-)

8. Konjungtiva : anemis (-/-)

9. Sklera : ikterik (-/-), hiperemis (-)

10. Pupil : isokor, bulat, refleks cahaya (+/+), diameter 1 mm/1

mm

11. Kornea : normal

12. Lensa : normal, katarak (-)

3

o Telinga :

1. Bentuk : normal, simetris

2. Lubang telinga : normal, sekret (-)

3. Nyeri tekan tragus (-)

4. Pendengaran : kesan normal

o Hidung :

1. Simetris, deviasi septum (-)

2. Napas cuping hidung (-)

3. Perdarahan (-), sekret (-)

4. Penciuman normal

o Mulut :

1. Simetris

2. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips

breathing (-)

3. Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)

4. Lidah : glositis (-), atrofi papil lidah (-)

5. Gigi : caries (-), karang gigi (-)

6. Mukosa normal

o Leher :

1. Kaku kuduk (-)

2. Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

3. Trakea : ditengah

4. Peningkatan JVP (-)

5. Otot sternocleidomastoideus aktif, hipertrofi (-)

6. Pembesaran nodul thyroid (-)

o Thorax :

1. Inspeksi

- Bentuk dan ukuran dada normal, simetris

4

- Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-)

- Fossa intra dan supraklavikula cekung simetris. Fossa jugularis :

trakea di tengah.

- Iga dan sela iga normal, simetris

- Otot bantu pernapasan tidak aktif

- Respiratory rate 22 x/menit, teratur.

- Iktus cordis terlihat pada ICS VI Anterior aksila

2. Palpasi

- Edema (-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-),

denyutan (-).

- Posisi mediastinum : trakea ditengah, ictus cordis teraba

melebar di ICS VI-VII axilla anterior.

- Pengembangan dinding dada simetris

- Vocal fremitus simetris

3. Perkusi

- Sonor pada kedua lapang paru.

- Batas paru-jantung :

Kanan : ICS II parasternal dextra

Kiri : : ICS VII axilla anterior

- Batas paru-hepar :

Ekspirasi : ICS VI

Inspirasi : ICS VII

4. Auskultasi

- Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-), tes bisik (-), tes

percakapan (-).

o Abdomen :

1. Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), vena kolateral (-), caput medusa (-),

scar (-)

5

2. Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-)

3. Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-).

4. Palpasi : nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba.

o Ekstremitas Superior :

1. Telapak tangan : hangat, eritema palmaris (-)

2. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)

3. Sianosis (-), petechie (-)

4. Edema (-/-)

o Ekstremitas Inferior :

1. Telapak kaki : Hangat, deformitas (-)

2. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)

3. Sianosis (-), petechie (-)

4. Edema (-/-)

o Genitourinaria : tidak dievaluasi

RESUME

Ny.S,perempuan, 34 tahun datang ke IGD RSUP NTBdengan keluhan sesak

napas dan nyeri dada yang memberat sejak 3 hari yang lalu (Jumat, 13 Februari

2015) pukul 11.00 wita. Sesak awalnya dirasakan pasien saat berjalan menuju

sungai di dekat rumahnya sekitar 50 meter dari rumah. Sesak tidak disertai

dengan bunyi “ngik”, dan sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak

juga disertai dengan nyeri dada yang dirasakan seperti tertindih benda berat di

sebelah kiri, tidak menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri. Nyeri dada

yang dirasakan berdurasi >30 menit dan terus menerus. Nyeri dada kali ini

bukan yang pertama kali dirasakan pasien. Pasien pertama kali mengalami

nyeri dada sekitar 2 tahun yg lalu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 80

x/menit, ireguler, pernapasan 22 x/menit, suhu 36,3 oC, terdapat peningkatan

JVP 5+3.

6

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik

Parameter 16/02/15 Normal

HGB 13,1 11,5-16,5 g/dL

RBC 4,41

HCT 40,2 37-45 [%]

WBC 6,78 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

MCV 91,2 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 29,7 27,0-31,0 [pg]

MCHC 32,6 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 180 150-400 [10^3/ µL]

GDS 94 <160

Kreatinin 0,6 0,9-1,3

Ureum 38 10-50

SGOT 26 <40

SGPT 19 <41

Na 134

K 3,8

Cl 102

Hasil EKG 16 Februari 2015

3. IDENTIFIKASI MASALAH

Subjective

• Nyeri dada di sebelah kiri seperti tertekan benda berat.

• Durasi nyeri >30 menit

• Sesak (+)

Objective

• SCM aktif (+)

• Peningkatan JVP 5+3

• Auskultasi jantung terdengar murmur sistolik

4.ASSESSMENT

7

5. PLANNING TERAPI

Medikamentosa

o O2 2 lpm

o IVFD RL 10 tpm

o ISDN 3 x 5 mg tab

o Inj. Furosemid 1A/8 jam

o Captopril 3 x 6,25 mg tab

o Bisoprolol 1 x 1,25 tab

o Spironolacton 1 x 25 mg tab

o Aspilet 1 x 80 mg tab

o Simvastatin 1 x 20 mg tab

o Curcuma 3x1 tab

Non-medikamentosa

o Balance cairan

o Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, dan keluhan.

6.USULAN PEMERIKSAAN

Foto rontgent

EKG

Echocardiography

8

FOLLOW UP

Tgl S O A P23/11/12 nyeri dada (+)

hilang timbul, sesak (+), lesu.

TD : 120/60N : 80R : 24T : 35,6

NSTEMI • Asering

• Arixtra 2,5 mg/hari

• Inj ranitidin 1 A/12 jam

• Inj ketorolac 1 A/8 jam

Irama sinus, HR 75 x/menit, axis normal

24/11/12 nyeri dada (+) berkurang dibanding kemarin, sesak (+), lesu

TD : 120/80N : 80R : 24T : 35,6

NSTEMI • Asering 8 tpm

• Arixtra 2,5 mg/hari

• Inj ranitidin 1 A/12 jam

• Inj ketorolac 1 A/8 jam

• Farsix

9

1 x ½ tab

• Bisoprolol 1 x ½ tab

• Fasorbid 3 x 5 mg

Irama sinus, HR 75 x/menit, axis normal

25-29/11 Pasien pindah ke bangsal Kenanga

USG abdomen 28/11/12

EKG 29/11/12

10

Irama sinus, HR 70 x/menit, axis normal30/11/12 sesak (+)

mendadak memberat selama 2 hari terakhir, nyeri dada (-), lesu

TD : 150/90N : 130R : 30ronki (+/+)

Post IMA (LBBB komplit) + edema paru akut

• O2

masker 10 lpm

• Pasang kateter urin

• Inj Farsix 2 A IV bolus à farsix pump 5 mg/jam IV

• Dobutamin 3 mg/kg/min

• Spironolactone 25 mg tab

• Aspilet 1 x 80 mg

• ISDN 3 x 5 mg tab

• Captopril 3 x 6,25 mg tab

• Simvastatin 20 mg tab

Irama sinus, HR 80 x/menit, axis normal, LBBB komplit

Hasil analisa gas darah

• ASAM BASA

11

pH : 7,32 (7,2 - 7,6)

PCO2 : 20 (30 - 50)

PO2 : 139 (70 - 700)

HCO3 : 9,9

• ELEKTROLIT

Na : 124 (135 - 145)

K : 4,6 (3,5 – 5,1)

Ca : 0,45 (1,12 – 1,32)

01/12/12 sesak berkurang, nyeri dada (-)

TD : 140/60N : 90R : 30ronki (-/-)

Post IMA (LBBB komplit) + edema paru

• O2 masker 8-10 lpm

• Asering + dobutamin 250 mg (3 meq/kgBB/menit)

• Inj furosemid 3 x 1 IV






• Bisoprolol 1,25 mg tab

Irama sinus, HR 64x/menit, axis normal, LBBB komplit

12

Rontgen toraks

02/12/12 sesak (+), nyeri dada (+).

TD : 120/80N : 90R : 22ronki (-/-)



• Asering + dobutamin 250 mg (3 meq/kgBB/menit)






• Bisoprolol 1,25 mg tab

03/12/12 sesak (+), nyeri dada (+).

TD : 120/80 à 90/60N : 80 à 130RR : 28akral dingin



• Asering + dobutamin 250 mg (3 meq/kgBB/menit) à habis STOP

• Dopamin 200 mg (3 meq/kgBB/menit)

• Farsix 1 A/8 jam

13

Pulmo : dbn Cor : cardiomegali





• Simvastatin 20 mg

• Bisoprolol 1,25 mg

Irama sinus, HR 85 x/menit, axis normal, LBBB komplitCLINICAL REASONING

14

responsi jantung

Documents