renpra mielopati

DxRENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Nyeri akut

berhubungan dengan

agen cedera fisik

ditandai dengan

pasien mengeluh nyeri

secara verbal

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan pasien

mampu mengontrol nyeri dengan

kriteria hasil :

NOC label : Pain Level

1. Melaporkan nyeri

2. Ekspresi wajah tidak meringis

3. TTv dalam batas normal

NOC Label : Pain Control

1. Px tahu penyebab nyeri

2. Px tahu waktu timbulnya

nyeri

3. Px menggunakan analgesik

jika diperlukan

NIC Label : Pain Management

1. Observasi nyeri secara

komprehensif meliputi kualitas,

region, dan skala nyeri

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Kurangi faktor-faktor yang

meningkatkan terjadinya nyeri

seperti bergerak tiba-tiba atau

berlebihan

4. Ajarkan terapi nonfarmakologi

seperti tarik nafas dalam untuk

mengurangi nyeri

5. Gunakan posisi dan pakaian

yang nyaman untuk mengontrol

nyeri

6. Kolaborasi pemberian

analgesik untuk mengurangi

nyeri

NIC Label : Pain Management

1. Untuk mengetahui karakteristik nyeri

secara berkala

2. Reaksi nonverbal ketidaknyaman

dapat dilihat dari raut wajah pasien

3. Gerakan atau mobilisasi yang

berlebihan dapat meningkatkan nyeri

4. Terapi non farmakologis dapat

membantu mengurangi nyeri

5. Posisi dan pakaian yang nyaman

membantu meningkatkan rasa aman

dan nyaman

6. Analgesik merupakan obat untuk

mengurangi nyeri yang dirasakan

pasien

NIC Label : Vital Sign Monitoring

1. Perubahan TTV merupakan

indikasi adanya peningkatan nyeri

NIC Label : Vital Sign Monitoring

1. Monitoring TD, nadi, suhu dan

status pernafasan secara berkala

Ketidakefektifan pola

napas berhubungan

dengan cedera medula

spialis ditandai

dengan Dipsnea,

bradipnea

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama …x24 jam diharapkan pola

nafas px normal dengan kriteria hasil:

NOC Label

Respiratory status :

Respiratory rate normal (80-

100x/mnt)

Tidak ada pemakaian otot

bantu pernafasan

Px tidak gelisah

Ritme nafas normal (teratur)

NIC label

Respiratory Monitoring

1. Monitor laju ritme dari nafas

2. Monitor suara nafas tambahan

seperti snoring

3. Monitor peningkatan kelelahan

4. Monitor peningatan

kegelisahan, dan kekurangan

oksigen

5. Monitor sekresi dari sistem

pernafasan pasien

6. Berikan terapi perawatan

nebulizer sesuai kebutuhan

1. Untuk mengetahui status

pernapasan pasien

2. Untuk mengetahui apabila adanya

kelainan pada saluran pernapasan

3. Untuk memantau keadaan fisik

pasien

4. Untuk memantau dan mengurangi

kecemasan dari pasien

5. Untuk memantau adanya sekret

pada saluran napas klien

6. Untuk mengencerkan dan

mempermudah sekret keluar dari

saluran pernapasan

1. Untuk mempermudah jalan napas

2. Mengatasi terjadinya defisit O2

3. Memastikan kebutuhan oksigen

Oxigen therapy

1. Bersihkan skresi mulut hidung

dan trakea sesuai kebutuhan

2. Memberikan terapi oksigen

sesuai kebutuhan

3. Monitor aliran oksigen

4. Monitor kerusakan kulit dari

gesekan dengan selang oksigen

yang sesuai untuk klien

4. mencegah terjadinya iritasi pada

kulit

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan gangguan

sensori perseptual

ditandai dengan

keterbatasan

melakukan

keterampilan motorik

halus dan kasar

Setelah dilakukan tindakan

keperawtan selama ….x 24 jam

diharapkan pasien dapat:

Pasien dapat berpindah di tempat

tidur

Pasien dapat menggerakkan

ekstremitas

Dengan kriteria hasil:

Body Positioning : Self –Initiated

a. Berpindah dari tidur untuk duduk

(3 : Dapat dilakukan namun

tidak dengan sempurna/cukup)

b. Berpindah dari duduk untuk tidur

(3 : Dapat dilakukan namun

Exercise Promotion :

StrengthTraining

1. Lakukan pemeriksaan kesehatan

sebelum melakukan latihan untuk

mengidentifikasi dari risiko saat

lathihan yang menggunakan

standarisasi aktifitas fisik untuk

meningkatkan skala dan atau

melengkapi riwayat pemeriksaan

fisik

2. Dapatkan izin medis untuk

memulai program latihan

penguatan yang disesuaikan

Exercise Promotion : StrengthTraining

1. Untuk mengetahui status kesehatan

pasien dan menentukan latihan fisik

yang tepat.

2. Melegalkan latihan dan mendapat

persetujuan dari dokter yang merawat.

3. Membantu pasien untuk membangun

semangat untuk memulai latihan

4. Membantu pasien untuk mengetahui

tidak dengan sempurna/cukup)

c. Berpindah dari satu sisi ke sisi

lain ketika tidur (3 : Dapat

dilakukan namun tidak dengan

sempurna/cukup)

d. Berpindah dari depan ke

belakang ketika tidur (3 : Dapat


sempurna/cukup)

e. Berpindag dari belakang ke

depan ketika tidur (3 : Dapat


sempurna/cukup)

Coordinate Movement

a. Kekuatan otot saat

berkontraksi (3: kekuatan otot

bertambah)

b. Kecepatan berpindah (4 :

kecepatan berpindah

betambah menjadi sedang)

3. Bantu pasien untuk menyatakan

kepercayaan, nilai, dan pencapaian

untuk kebugaran otot dan kesehatan

4. Sediakan informasi tentang fungsi

otot, fisiologi latihan , dan

konsekuensi dari otot yang tidak

digunakan

5. Tentukan level kebugaran otot

untuk pengunaan tempat latihan

seperti ruangan khusus untuk

latihan kebugaran

6. Bantu pasien untuk menentukan

tujuan jangka panjang dan jangka

pendek yang realistis mengenai

program latihan

7. Bantu pasien memperoleh sumber

daya yang dibutuhkan untuk terlibat

dalam pelatihan otot progresif.

8. Instruksikan memakai pakaian yang

keadaannya saat ini dan mengetahhui

program latihan yang kan diberikan

5. Menentukan latihan yang tepat untuk

psien.

6. Memmbantu pasien dalam menentukan

pencapaian yang ingin dicapai pasien

dalam waktu jangka apnjang dan

pendek namun dengan pencapaian

yang realistis sesuai dengan keadaaan

pasien,

7. Membantu memfasilitasi layina pasien.

8. Meningkatkan kenyamanan saat

latihan.

9. Meningkatkan faktor yang mendukung

untuk peningkatan hasil program.

mencegah kepanasan atau yang

menyejukkan

9. Bantu untuk membangun kekuatan

program latihan yang konsisten

dengan level kebugaran otot, level

resistensi dari musculoskeletal,

tujuan fungsi kesehatan , sumber

daya peralatan latihan, pilihan

pribadi, dan dukungan social.

10. Spesifikasikan level resisten,

jumlah pengulangan, jumlah

tempat, dan frekuensi sesi latihan

sesuai dengan level kebugaran.

11. Instruksikan untuk istirahat

sebelum melakukan set.

12. Spesifikasi tipe dan durasi dari

pemanasan dan pendinginan seperti

streching

13. Modifikasi perpindahan dan

metoda untuk diaplikasikan ke

pasien yang hanya bisa diam di

kursi atau tempat tidur

14. Instruksikan untuk mengenali tanda

dan gejala dari toleransi dan

10. Mencegah terjadinya latihan yang

berlebihan, atau latihan yang kurang

dari kebutuhan.

11. Mencegah terjadinya cedera otot.

12. Mencegah terjadinya cedera otot.

13. Memudahkan pasien yang hanya bisa

di tempat tidur atau di kursi untuk

melakukan latihan yang sesuai.

14. Mencegah terjadinya keadaaan yang

memburuk setelah latihan

15. Menghindari perubahan kondisi

kesahatan pada pasien karena cuaca

intoleransi selama sesi latihan dan

setelah latihan seperti kepala

pusing, kelebihan pemakaian otot,

tulang, dan persendian, kelemahan,

kelelahan yang ekstrim, angina,

keringat berlebihan, dan palpitasi)

15. Instruksikan untuk menghidaari

latihan saat cuaca ekstrim

16. Bantu untuk menetukan tingkat dari

peningkatan kerja otot yang

progresif

17. Evaluasi kebugaran otot

18. Bangun jadwal follow up untuk

meneruskan motivasi, bantu dalam

memecahkan masalah dan

memonitor peningkatan

19. Kolaborasi dengan keluarga, dan

petugas kesehatan professional lain

untuk perencanaan, mengajari, dan

memonitoring program latihan otot.

yang ekstrim

16. Memonitor kemajuan dari hasil latihan.

17. Memonirtor kemajuan hasil latihan

18. Menghindari adanya putus latihan pada

pasien

19. Meningkatkan dukungan dari luar

sehingga pasien lebih bersemmangat

untuk menjalani latihan,

Ganggguan eliminasi

urine berhubungan

dengan gangguan

sensori motorik

ditandai dengan

inkontinensia

Setelah diberikan asuhan

keperawatan …x 24 jam diharapkan

klien melaporkan tidak terdapat

gangguan pada eliminasi urinnya

dengan criteria hasil :

NOC Label : Urinary Elemination

1. Pola eliminasi normal mencapai

skala 4 (mildly compromised)

2. Karakteristik urine dalam rentang

normal mencapai skala 5 (not

compromised)

3. Empty blader completely mencapai

skala 4 (mildly compromised)

4. Tidak ada nyeri saat miksi

mencapai skala 4 (mild)

5. Tidak ada rasa terdapat saat miksi


6. Tidak mengalami retensi urine

mecapai skala 4 (mild)

NIC Label:

Urinary elimination management

1. Monitor eleminasi urin termasuk

frequensi, konsistensi, odor,

volume, dan warna jika diperlukan

2. Monitor tanda dan gejala dari

retensi urinary

3. Identifikasi factor kontribusi yang

menyebabkan episode incontinesia

4. Catat waktu kehilangan eleminasi

urin jika diperlukan

5. Instruksikan klien dan keluarga

mencatat urinary output jika

diperlukan

6. Catat waktu berkemih

NIC label : Urinary Retention Care

1. Lakukan pengkajian terhadap urin

output, pola eliminasi urine, dan

masalah pada eliminasi urin

2. Stimulasi pengosongan kadung

1. Untuk mengetahui apakah ada

keabnormalan pada urin

2. Mencegah terjadinya retensi urin

3. Mengetahui penyebab dari

peningkatan berkemih

4. Untuk mengetahui pola berkemih

pasien normal atau tidak

5. Untuk mengetahui seberapa banyak

cairan yang keluar

6. Untuk mengetahui waktu

pengosongan bledder

NOC Label : Kidney fuction

1. Intake dan outpun cairan

seimbang mencapai skala 5 (not

compremised)

2. Tidak terjadi hematuria


kemih dengan kompres dingin

pada abdomen, stroking the inner

thigh atau dengan air mengalir

3. Lakukan katerisasi urine, jika

diperlukan

4. Monitor derajat distensi kandung

kemih dengan palpasi dan perkusi

Defisit perawatan diri

mandi berhubungan

dengan gangguan

neuromuskular

ditandai dengan

ketidakmampuan

mengakses kamar

mandi

NOC Label:

Self care : bathing

Stelah di berikan asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam, kebutuhan mandi

pasien terpenuhi dengan kriteria

hasil :

Pasien dapat mandi dengan

mandiri (5)

Memperoleh air mandi (5)

Pasien dapat merawat diri

dengan bersih (5)

NIC Label:

Bathing

1. Bantu dengan shower bangku,

bath tub, bedside tubh, shower

berdiri, atau sitz mandi sesuai

kebutuhan.

2. Bersihkan rambut sesuai

kebutuhan

3. Monitor kondisi kulit saat mandi

4. Bersihkan disela-sela jari kaki

5. Tambahkan lotion

6. Bersihkan kuku

1. Memudahkan pasien untuk mandi

2. Menjaga kebersihan rambut dari

kotoran

3. Mengetahui jika adanya kotoran yang

menumpuk disatu tempat dikulit

pasien.

4. Menjamah bagian yang tersembunyi

yang biasanya disukai bakteri untuk

tinggal

5. Menjaga kelembaban kulit

6. Menjaga kebersihan kuku

Defisit perawatan diri

eliminasi berhubunga

dengan gangguan

neuromuskular

ditandai dengan

ketidakmampuan

melakukan hiegine

eliminasi yang tepat

Self care : toileting


keperawatan selama 1 x 24 jam

diharapkan pasien mampu :

Pasien mampu mengatur BAK

secara teratur (skala 4)

Pasien mampu melakukan

BAB secara terartur (skala 4)

Mampu membersihkan daerah

genital setelah BAK (skala 4)

Mampu membersihkan daerah

genital setelah BAB (skala 4)

Toileting

1. Monitor eliminasi urin

termasuk, frekuensi ,

konsistensi , volume , bau dan

warna

2. modifikasi pakaian dan

lingkungan untuk memudahkan

proses toileting

3. Bersihkan daerah genital

1. Menjaga agar pasien tidak

mengalami inkontinensia urine,

atau gejala lainnya.

2. Menjaga kenyamanan klien saat

perawatan

3. Menjaga kebersihan klien saat

perawatan

Risiko kerusakan

integritas kulit, faktor

risiko faktor internal :

imobilisasi fisik,

faktor eksternal :


keperawatanselama ….x24 jam

risiko kerusakan integritas kulit

pasien tidak terjadi dengan criteria

NIC Label : surveillance

1. Inspeksi kondisi kulit

2. Observasi warna, bengkak,

denyut nadi, tekstur, edema dan

1. Mengkaji adanya

kerusakan pada kulit

pasien

2. Mengobservasi tanda-tanda

gangguan sensasi hasil :

NOC Label : Tissue Integrity :

Skin & Mucous Membranes

1. Tekstu rkulit normal (skala 4)

2. Integritas kulit normal (skala

4)

3. Tidak ada lesi pada kulit

(skala 4)

ada tidaknya ulcerasi

NIC Pressure Management :

1. Gunakan pakaian non restriktif

kepada pasien

2. Tempatkan pada bantalan busa

poliuret jika diperlukan

3. Merubah posisi pasien imobilisasi

setiap 2 jam dasarkan jadwal yang

spesifik

4. Memantau aktivitas dan mobilitas

pasien

kerusakan kulit pada klien.

1. Mencegah adanya gesekan pad

akulit pasien

2. Mengurangi penekanan pada kulit

pasien

3. Mengurangi peekanan pada derah

yang sama dalam jangka waktu

yanag lama

4. Memantau kemapuan pasien untuk

mobilisasi.

renpra mielopati

Documents