pengkajian, renpra & catper 1

Upload: rutdan

Post on 09-Oct-2015

11 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

kaji

TRANSCRIPT

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Onitius Cintya

Tempat Praktik : Pediatrik RSUS lt. 3Tanggal Praktik : 11 15 November 2013

1. IDENTITAS DATA

Nama : An. C.M

Alamat : Jl. Gede I no. 3, Perum I - CibodasTempat/Tgl Lahir : Tangerang, 15 11- 2010

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Nama Ayah : Tn. CPendidikan Terakhir : S1Pekerjaan Ayah : Pegawai swastaNama Ibu : Ny.HPendidikan Terakhir : S1Pekerjaan Ibu : guru SD2. KELUHAN UTAMA

Orang tua anak mengatakan bahwa anak batuk sejak semalam sebelum masuk rumah sakit. Batuk keluar dahak warna putih, sesak, dan pucat sejak siang. Anak tidak ada demam, tidak ada keluahan mual dan muntah, makan dan minum baik. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Antenatal : ibu mengandung anak pada usia 40 tahun. HPL: 6/11/20102. Intranatal : Pasien melahirkan normal pada usia kandungan 9 bulan 10 hari.

3. Postnatal : Tidak ada masalah selama masa postnatal. BB lahir 2,6 kg, panjang badan dan lingkar kepala ibu mengatakan lupa, Anak langsung menangis, dan organ tubuh lengkap, tidak ada kelainan.3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil : anak pernah masuk rumah sakit pada November tahun lalu dengan keluhan batuk pilek saat pertama kali masuk rumah sakit. Saat ini yang ke 4 kali masuk rumah sakit.2. Pernah di rawat di RS : Pernah

3. Obat-obatan : Tidak ada konsumsi obat-obatan selama dirumah.

4. Tindakan (operasi) : Tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

5. Alergi : Tidak ada

6. Imunisasi : Pasien menjalani imunisasi lengkap

4. RIWAYAT KELUARGA (Disertai Genogram )

Keterangan:

= laki laki

= Menikah

= Perempuan

= anak

= klien

Ibu merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Ayah klien merupakan anak ke -4 dari 6 bersaudara. Kakek dari ayah klien mempunyai penyakit jantung dan menurun pada anak ke 5. Ayah klien menyangkal punya sakit jantung.5. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : adik dari ayah klien.

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik

3. Hubungan dengan teman sebaya : jarang mau bermain dengan teman4. Pembawaan secara umum : anak selalu menangis bila didekati tenaga kesehatan dan saat di beri obat.5. Lingkungan rumah : rumah 1 lantai6. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai: anak suka makan wafer, bubur tim, wortel rebus.2. Selera makan anak sebelum dirawat kurang karena anak kurang suka makan dan saat dirawat di rumah sakit juga anak anak kurang mau makan. Makan hanya habis - porsi. Anak minum ASI hanya 2 minggu saja karena ibu punya riwayat operasi pada payudara sehingga ASI sulit keluar. Di rumah anak makan pukul 8, 12, 16, 19. Pola tidur berkisar 10 -12 jam dalam sehari,bila malam tidur pukul 21 - 07 tidak ada masalah dengan kebutuhan tidur, mandi 2 x sehari. Di rumah anak tinggal dan di asuh oleh adik dari ayah klien karena ayah dan biu klien bekerja. Pola eliminasi BAB 1x sehari dan BAK normal. Klien suka bermain boneka dan boneka kesukaannya adalah jerapah.7. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : bronkopneumonia, cardiomegali, anemia2. Tindakan Operasi: Tidak ada

3. Status nutrisi : diet bubur lunak4. Status cairan : minum oral biasa, tidak ada batasan cairan dank klien juga minum susu.5. Obat : Gentamycin 65 mg OD IV, PCT 7,5 ml TDS PO, Ambroxol sirup 3x2,5 ml, Nebu/ 12 jam dengan pulmicort1 ampul, ventolin 1 ampul, NaCl 3 cc, viccilin 650 mg IV QDS, Lasix IV 5 mg OD, Aldactone PO 6,25 mg BD, Salbutamol Syrup 1 ml PO TDS6. Aktifitas : anak lebih banyak digendong karena belum lancar jalan7. Tindakan keperawatan : infuse di metacarpal dextra (D5 + NS 750 ml / 24 jam)

8. Hasil laboratorium : Tanggal 10 November 2013

Jenis pemeriksaanHasil pemeriksaanNilai rujukan/normal

Hemoglobin7,84 g/dl10,80 12,80 g/dl

Hematocrit24,67%35 43%

Eritrosit3,05 10^6/Ul3,6 - 5,2 10^6/Ul

WBC23,75 10^3/Ul5,50 15,50 10^3/Ul

Basophil1%0 1%

Eosinohil0%1 3%

Band Neutrophil 3%2 6%

Segment Neutrophil82%50 70%

Limphocyte10%25 40%

Monocyte4%2 8%

Platelet count466,50 10^3/Ul150 440 103/Ul

ESR10 mm/ hours0 20 mm/hours

MCV80,81 FL73 101 FL

MCT25,66 Pg23 31 pg

MCHC31,76 g/dl26 34 g/dl

Ureum18 mg/dl< 50 mg/dl

Creatinine0,50 mg/dl0,6 1,1 mg/dl

CRP5 mg/dl0 6 mg/dl

Hasil Laboratorium AGD tanggal 10 November 2013:

Jenis pemeriksaanHasil pemeriksaanNilai rujukan/normal

pH7,437,35 7,45

PCO213 mmHg35 35 mmHg

PO271 mmHg80 100 mmHg

HCO38,5 mmol/L21 28 mmol/L

ABE (-)1,6 mmol/L(-) 2,4 (+) 2,3 mmol/L

SO295,3%95 100%

CO28,9 mmol/L24 30 mmol/L

Na140 mEq/L137 145 mEq/L

K3,3 mEq/L3,5 5,5 mEq/L

Cl107 mEq/L100 106 mEq/L

Ca0,98 mEq/24 jam25 100 mEq/24 jam

Hasil Laboratorium Tanggal 12 November 2013

Jenis pemeriksaanHasil pemeriksaanNilai rujukan/normal

Hemoglobin9,21 g/dl10,80 12,80 g/dl

Hematocrit30,96%35 43%

Eritrosit3,81 10^6/Ul3,6 - 5,2 10^6/Ul

WBC12,81 10^3/Ul5,50 15,50 10^3/Ul

Basophil1%0 1%

Eosinohil0%1 3%

Band Neutrophil 3%2 6%

Segment Neutrophil54%50 70%

Limphocyte34%25 40%

Monocyte8%2 8%

Platelet count514,00 10^3/Ul150 440 103/Ul

9. Hasil rontgen : pneumonia hyperplasia thymus8. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : composmentis (E4M6V4)

TB/BB (persentile): 11,5 kg/85 cm Lingkar Kepala: tidak dapat diukur karena anak terus menangis Mata : tidak ada kelainan, dapat merlihat dengan baik. Konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik.

Hidung: tidak ada kelainan, tidak keluar cairan, pernafasan cuping hidung

Telinga : tidak ada masalah pendengaran, bersih.

Tengkuk : tidak ada kaku kuduk, tidak ada bercak merah.

Dada : simetris, ada retraksi saat bernafas

Jantung : BJ 1: regular BJ2: regular, tidak ada suara tambahan.

Paru paru : vesikuler +/+, ronchi :+/+, wheezing -/- Perut : simetris, tidak ascites, tidak teraba massa, tidak ada nyeri, perut membuncit, BU : 10x/menit

Punggung : tidak ada lesi, tidak ada ruam merah

Genitalia : bersih, tidak ada nyeri

Ekstremitas : anak mampu menggerakkan tangan dan kaki dengan bebas ke segala arah

Kulit : turgor elastic, lembap, tidak ada lesi, warna putih pucat Tanda vital: S: 360C, RR: 44 x/menit, HR: 96 x/menit9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul

Anak selalu menangis apabila didekati dengan tenaga kesehatan dan selalu minta digendong bila ada tenaga kesehatan yang mendekati2. Motorik halus

Anak mampu memegang benda yang diberikan dengan kuat dan sekarang sedang belajar memegang pencil dan menulis3. Kognitif dan bahasa

Anak belum bisa bicara, hanya dapat menangis dan berteriak teriak tetapi mengerti yang dibicarakan orang lain4. Motorik kasar

Anak sudah dapat tengkurap, duduk masih bersandar pada orang lain, jalan masih harus dituntun dan masih jatuh jatuh.10. INFORMASI LAINAnak belum bisa berjalan dan bicara dan ibu mengaku sedang menjalani terapi wicara. 11. ANALISA DATA

DATA KLIENMASALAH KEPERAWATAN

DS: ibu anak mengatakan anaknya sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit dan batuk batuk ada dahaknya warna putih dan hanya keluar sedikit - sedikit. Makan mau, BAB dan BAK masih seperti biasa, anak pucat sejak siangDO: anak tampak sesak dan batuk tapi sulit mengeluarkan sputum, ronchi +/+, wheezing -/-, suara paru vesikuler. nebulizer/ 12 jam, anak tampak gelisah, thorax foto kesan : pneumonia hyperplasia thymusBersihan jalan nafas tidak efektif

DS: Orangtua anak mengatakan anak mengalami sesak napas sejak semalam sebelum masuk rumah sakit sampai pucat, orangtua anak mengatakan anak sering masuk rumah sakit dengan keluhan batuk, pilek, dan demamDO: anak tampak gelisah RR 44x/menit, ada retraksi dada dan pernapasan cuping hidung. ronchi +/+, wheezing -/-, suara paru vesikuler, hasil AGD tanggal 10 Noember 2013 :

pH: 7,43

PCO2: 13 mmHg

PO2: 71 mmHg

SO2: 95,3%

CO2: 8,9 mmol/L

HCO3:: 8,5 mmol/LGangguan Pertukaran Gas

DS: ibu anak mengatakan ada penurunan berat badan anak dari 13 kg menjadi 11,5 kg saat di rumah sakit, saat sehat dan di rumah sakit anak susah makanDO: BB anak saat di rumah sakit 11,5 kg, saat sehat 13 kg, anak tampak pucat, dan susah makan, minum susu masih mau, HB rendah (7,8 g/dl) saat pertama kali masukNutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12. PRIORITAS MASALAH

a Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan jalan naas akibat peningkatan produksi dan retensi sputum ditandai dengan adanya ronchi, anak mengeluarkan dahak warna putih saat batuk, dan ketidakefektifan batuk.

b Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan inflamasi parenkim paru dan sumbatan jalan nafas yang ditandai dengan anak terlihat sesak, terdengar suara ronchi, hasil AGD abnormal, retraksi dada dan usaha bernapas menggunakan cuping hidung

c Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan makanan dan zat besi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anak susah makan, ada penurunan BB dari sebelum sakit dan saat sehat, warna kulit anak putih pucat, HB menurun, anak didiagnosa anemia

RENCANA KEPERAWATAN An. ENo.Dx. KeperawatanTujuan

Kriteria HasilIntervensiRasional

1Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan jalan naas akibat peningkatan produksi dan retensi sputum ditandai dengan adanya ronchi, anak mengeluarkan dahak warna putih saat batuk, dan ketidakefektifan batuk.

.

Bersihan jalan nafas pasien efektif setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam.Kriteria Hasil :

Nilai RR 24-28 x/mnt.

Pasien tampak tenang.Suara napas bersih.Pasien mampu untuk mengaplikasikan batuk efektif.

Observasi RR, kedalaman napas, dan adanya penggunaan otot-otot pernafasan.

Observasi kemampuan pasien dalam mengeluarkan sputum dan karakteristik sputum yang dikeluarkan.

Observasi Nilai TTV tiap 4 jam.Pertahankan posisi semi fowler atau posisi miring kanan dan kiri pada anak.

Menganjurkan orang tua untuk member anak minum air hangat

Lakukan chest terapi bila diperlukan dan tidak adanya kontraindikasi.Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan pasien.

Kolaborasi pemberian terapi obatan.Penggunaan otot pernafasan menunjukkan pasien kesulitan dalam bernapas.

Evaluasi kemampuan pasien dalam mempertahankan bersihan jalan nafas.

Evaluasi perkembangan kondisi pasien.Membantu pasien dapat bernapas dengan baik.Membantu mengencerkan dahak anak

Membantu mengencerkan dan mempermudah pengeluaran sputum.

Kebutuhan oksigen pasien dapat terpenuhi.Membantu bersihan jalan napas efektif dengan pemberian obatan.

2Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan inflamasi parenkim paru dan sumbatan jalan nafas yang ditandai dengan anak terlihat sesak, terdengar suara ronchi, hasil AGD abnormal, retraksi dada dan usaha bernapas menggunakan cuping hidung

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatserta bebas dari gejala distress pernafasan.Kriteria Hasil :

Tidak adanya dispnea.Keluhan sesak napas berkurang.Nilai RR 24-28 x/mnt.

Tidak terdengar suara ronkhi.Kaji status pernapasan, catat adanya peningkatan respirasi, dan perubahan pola napas.Lakukan Auskultasi bunyi suara paru pasien.

Observasi nilai TTV tiap 4 jam.Pertahankan posisi semi fowler.Kolaborasi pemberian nebulizer jika diperlukan.

Lakukan chest terapi setelah pasien diberikan nebulizer.Ajarkan orangtua pasien teknik melakukan chest terapi.

Kolaborasi pemberian oksigen untuk pasien.

Kolaborasi pemberian terapi obatan.Mengetahui adanya kemungkinan pasien mengalami takipnea.

Mengetahui adanya suara tambahan bagian paru.Mengetahui perkembangan kondisi pasien.

Membantu pasien dapat bernapas dengan baik.Membantu mengencerkan sputum pasien.Membantu mengeluarkan sputum.

Membantu orangtua mengerti tindakan yang dapat dilakukan setelah nebulizer.

Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi.

Membantu mengencerkan sputum dengan obatan.

3.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan makanan dan zat besi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anak susah makan, ada penurunan BB dari sebelum sakit dan saat sehat, warna kulit anak putih pucat, HB menurun, anak didiagnosa anemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi pasien adekuat dengan

Kriteria hasil :

-Nafsu makan pasien meningkat

- BB pasien ideal

-Mual muntal berkurang

-Turgor kulit elastis

-Pasien tidak lemas

- kebutuhan kalori anak tercukupi (102 kkal/kg BB/hari) Kaji penyebab mual muntah pasien

Berikan perawatan mulut

Anjurkan untuk menyajikan makanan dalam keadaan hangat

Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

Anjurkan orang tua untuk memberikan anak susu suplemen setelah makan padat dan asupan daging, padi padian, dan sayuran hijau

Menimbang berat badan anak setiap hari

Kolaborasikan untuk memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit

Kolaborasi medic untuk monitor kadar Hb dan tanda klinis lain Untuk menentukan intervensi selanjutnya

Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

Membantu meningkatkan nafsu makan

Meningkatkan intake makanan secar berkala Pemberian susu suplemen, daging, padi padian, dan sayuran hijau dapat membantu meningkatkan Hb pasien untuk mencegah anemia lebih lanjut

Mengetahui peningkatan dan penurunan BB anak per harinya

Memenuhi gizi dan nutrisi sesuai dengan keadaan pasien

Mengetahui Hb pasien secara berkala

TGLDIagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)

11/11/2013Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan jalan naas akibat peningkatan produksi dan retensi sputum ditandai dengan adanya ronchi, anak mengeluarkan dahak warna putih saat batuk, dan ketidakefektifan batuk.

Pukul 08.00 :

1. Orientasi dan pengkajian kepada ibu dan anak

(menanyakan alasan utama anak masuk rumah sakit dan bagaimana kondisi anak sebelum di bawa ke rumah sakit serta adakah keluhan lain yang menyertai)

3. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 360C, RR: 44 x/menit, HR: 96 x/menit)

4. Mengasukultasi paru anak, mengkaji adanya penggunaan oto bantu pernafasan5. Mengkaji kemampuan anak dalam mengeluarkan sputum dan karakteristik sputum anak6. Memberikan obat ambroxol syrup 2,5 ml dan salbutamol syrup 1 mlPukul 12.00:

1. Mengobservasi tanda tanda vital anak (RR 40 x/mnt, N 100 x/mnt, dan S 36.5C)

2. Memberikan anak posisi semi fowler tetapi anak tidak mau dan menangis3. Melakukan clapping dada pada anak karena anak terlihat batuk batuk setelah menangis dan mengajarkan orang tua untuk melakukan sendiri karena anak tidak kooperati terhadap perawat

Pukul 14.00:

Memberikan obat obat ambroxol syrup 2,5 ml dan salbutamol syrup 1 ml

Pukul 15.30:

Mengobservasi tanda tanda vital anak (RR 35 x/mnt, N 108 x/mnt, dan S 35.5C)

S: ibu anak mengatakan anaknya sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit dan batuk batuk ada dahaknya warna putih dan hanya keluar sedikit - sedikit. Makan mau, BAB dan BAK masih seperti biasa, anak pucat sejak siang

O: anak tampak sesak dan batuk tapi sulit mengeluarkan sputum, ronchi +/+, wheezing -/-, suara paru vesikuler. nebulizer/ 12 jam, anak tampak gelisah, thorax foto kesan : pneumonia hyperplasia thymus

A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif ditemukan

P:

1. Observasi RR, kedalaman napas, dan adanya penggunaan otot-otot pernafasan.

2. Observasi kemampuan pasien dalam mengeluarkan sputum dan karakteristik sputum yang dikeluarkan.

3. Observasi Nilai TTV tiap 4 jam.

4. Pertahankan posisi semi fowler atau posisi miring kanan dan kiri pada anak.

5. Menganjurkan orang tua untuk member anak minum air hangat

6. Lakukan chest terapi bila diperlukan dan tidak adanya kontraindikasi.

7. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan pasien.

8. Kolaborasi pemberian terapi obatan.

Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan inflamasi parenkim paru dan sumbatan jalan nafas yang ditandai dengan anak terlihat sesak, terdengar suara ronchi, hasil AGD abnormal, retraksi dada dan usaha bernapas menggunakan cuping hidung

Pukul 08.00:

1. Orientasi dan pengkajian kepada ibu dan anak

(menanyakan alasan utama anak masuk rumah sakit dan bagaimana kondisi anak sebelum di bawa ke rumah sakit serta adakah keluhan lain yang menyertai)

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 360C, RR: 44 x/menit, HR: 96 x/menit)

3. Mengasukultasi paru anak, mengkaji adanya penggunaan otot bantu pernafasan

4. Mengkaji kemampuan anak dalam mengeluarkan sputum dan karakteristik sputum anak

5. Memberikan injeksi gentamycin 65 mg, viccilin 650 mg, dan aldactone 6,25 mg

S: Orangtua anak mengatakan anak mengalami sesak napas sejak semalam sebelum masuk rumah sakit sampai pucat, orangtua anak mengatakan anak sering masuk rumah sakit dengan keluhan batuk, pilek, dan demam

O: anak tampak gelisah RR 44x/menit, ada retraksi dada dan pernapasan cuping hidung. ronchi +/+, wheezing -/-, suara paru vesikuler, hasil AGD tanggal 10 Noember 2013 :

pH: 7,43

PCO2: 13 mmHg

PO2: 71 mmHg

SO2: 95,3%

CO2: 8,9 mmol/L

HCO3:: 8,5 mmol/L

A: masalah gangguan pertukaran gas ditemukan ditemukan

P:

1. Kaji status pernapasan, catat adanya peningkatan respirasi, dan perubahan pola napas.

2. Lakukan Auskultasi bunyi suara paru pasien.

3. Observasi nilai TTV tiap 4 jam.

4. Pertahankan posisi semi fowler.

5. Kolaborasi pemberian nebulizer jika diperlukan.

6. Lakukan chest terapi setelah pasien diberikan nebulizer.

7. Ajarkan orangtua pasien teknik melakukan chest terapi.

8. Kolaborasi pemberian oksigen untuk pasien.

9. Kolaborasi pemberian terapi obatan.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan makanan dan zat besi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anak susah makan, ada penurunan BB dari sebelum sakit dan saat sehat, warna kulit anak putih pucat, HB menurun, anak didiagnosa anemia

Pukul 08.00:

1.Orientasi dan pengkajian kepada ibu dan anak

(menanyakan alasan utama anak masuk rumah sakit dan bagaimana kondisi anak sebelum di bawa ke rumah sakit serta adakah keluhan lain yang menyertai)

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 360C, RR: 44 x/menit, HR: 96 x/menit)

3. Menimbang berat badan anak

4. Mengkaji keluhan mual dan muntah anak (anak tidak ada keluhan mual dan muntah)Pukul 12.00:

Mengkaji berapa porsi makanan yang sudah dihabiskan anak tadi pagi dan siang ini (anak menghabiskan porsi saat pagi hari, 5 suap saat siang hari, susu 2 botol)S: ibu anak mengatakan ada penurunan berat badan anak dari 13 kg menjadi 11,5 kg saat di rumah sakit, saat sehat dan di rumah sakit anak susah makan

O: BB anak saat di rumah sakit 11,5 kg, saat sehat 13 kg, anak tampak pucat, dan susah makan, minum susu masih mau, HB rendah (7,8 g/dl) saat pertama masuk

A: masalah nutrisi kurang dari kebutuhan ditemukanP:

1. Kaji penyebab mual muntah pasien

2. Berikan perawatan mulut

3. Anjurkan untuk menyajikan makanan dalam keadaan hangat

4. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

5. Anjurkan orang tua untuk memberikan anak susu suplemen setelah makan padat dan asupan daging, padi padian, dan sayuran hijau

6. Menimbang BB anak setiap hari

7. Kolaborasikan untuk memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit

8. Kolaborasi medic untuk monitor kadar Hb dan tanda klinis lain

TGLDIagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)

12/11/2013Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan jalan naas akibat peningkatan produksi dan retensi sputum ditandai dengan adanya ronchi, anak mengeluarkan dahak warna putih saat batuk, dan ketidakefektifan batuk.

(pukul 07.00 13.00 di NICU)

Pukul 14.00 :

1. Mengkaji keluhan anak hari ini

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 37,40C, RR: 35 x/menit, HR: 109 x/menit)

3. Mengasukultasi paru anak

4. Mengkaji kemampuan anak dalam mengeluarkan sputum dan karakteristik sputum anak

5. Menganjurkan ibu untuk memberi anak minum air hangat

6. Memberikan obat ambroxol syrup 2,5 ml dan salbutamol syrup 1 ml

7. Mengajarkan ibu untuk melakukan clapping dada saat anak batuk untuk mempermudah pengeluaran dahak

Pukul 15.30:

1. Mengobservasi tanda tanda vital anak (RR 33 x/mnt, N 110 x/mnt, dan S 36.6C)

2. Memberikan anak posisi semi fowler (anak agak menurut)

3. Melakukan clapping dada pada anak karena anak terlihat batuk batuk setelah menangis dan mengajarkan orang tua untuk melakukan sendiri karena anak tidak kooperati terhadap perawatS: ibu anak mengatakan anaknya masih sesak dan bila menangis batuk batuk, dahak hanya keluar sedikit

O: anak masih tampak sesak dan batuk tapi sulit mengeluarkan sputum, ronchi +/+ tapi mulai berkurang, wheezing -/-, suara paru vesikuler. Nebulizer masih jalan/ 12 jam, dahak keluar warna putihA: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dalam perbaikanP: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,8.

Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan inflamasi parenkim paru dan sumbatan jalan nafas yang ditandai dengan anak terlihat sesak, terdengar suara ronchi, hasil AGD abnormal, retraksi dada dan usaha bernapas menggunakan cuping hidung

(pukul 07.00 13.00 di NICU)

Pukul 14.00 :

1. Mengkaji keluhan anak hari ini

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 37,40C, RR: 35 x/menit, HR: 109 x/menit)

3. Mengasukultasi paru anak dan penggunaan otot bantu pernafasan

Pukul 15.30:

1. Mengobservasi tanda tanda vital anak (RR 33 x/mnt, N 110 x/mnt, dan S 36.6C)

2. Memberikan anak posisi semi fowler (anak agak menurut)

3. Memberikan injeksi gentamycin 65 mg, viccilin 650 mg, dan aldactone 6,25 mg

4. Melakukan clapping dada pada anak karena anak terlihat batuk batuk setelah menangis dan mengajarkan orang tua untuk melakukan sendiri karena anak tidak kooperati terhadap perawatS: Orangtua anak mengatakan anak masih agak sesak tapi sudah berkurang dari kemarinO: RR 35x/menit, retraksi berkurang, cuping hidung tidak ada, ronchi +/+, whezing -/-, suara paru vesikulerA: masalah gangguan pertukaran gas dalam perbaikanP: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,9

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan makanan dan zat besi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anak susah makan, ada penurunan BB dari sebelum sakit dan saat sehat, warna kulit anak putih pucat, HB menurun, anak didiagnosa anemia

(pukul 07.00 13.00 di NICU)

Pukul 14.00 :

1. Mengkaji keluhan anak hari ini

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 37,40C, RR: 35 x/menit, HR: 109 x/menit)

3. Menimbang berat badan anak

4. Mengkaji porsi makan yang dihabiskan anak hari ini

5. Menganjurkan ibu untuk mengajarkan anak gosok gigi agar dapat menambah selrea makan anak

6. Menganjurkan ibu untuk untuk menyajikan makanan di rumah sakit diselingi dengan makanan kesukaan anak sehingga intake anak bisa adekuat

S: ibu anak mengatakan hari ini anak habis prosi dan susu habis3 botol padahal biasanya minum susu sampai 5 botolO: BB anak hari ini 11,8, anak tampak pucat, dan susah makan, minum susu masih mau, HB meningkat dari hari kemarin (9,21 g/dl) A: masalah nutrisi kurang dari kebutuhan dalam perbaikanP: lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5, dan 8

TGLDIagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)

13/11/2013Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan jalan naas akibat peningkatan produksi dan retensi sputum ditandai dengan adanya ronchi, anak mengeluarkan dahak warna putih saat batuk, dan ketidakefektifan batuk.

(pukul 20.00 21.00 di NICU)

Pukul 21.30 :

1. Mengkaji keluhan anak hari ini

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 36,30C, RR: 30 x/menit, HR: 100 x/menit)

3. Mengasukultasi paru anak

4. Mengkaji kemampuan anak dalam mengeluarkan sputum dan karakteristik sputum anak

5. Menganjurkan ibu untuk memberi anak minum air hangat

6. Mengajarkan ibu untuk melakukan clapping dada saat anak batuk untuk mempermudah pengeluaran dahak

S: ibu anak mengatakan sesak anak berkurang, batuk batuk juga berkurang, dahak keluar sedikit

O: sesak anak berkurang, batuk masih ada tapi sulit mengeluarkan sputum, ronchi +/+ semakin berkurang, wheezing -/-, suara paru vesikuler. Nebulizer masih jalan/ 12 jam, dahak keluar warna putih, anak tidur tenang

A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dalam perbaikan

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,8.

Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan inflamasi parenkim paru dan sumbatan jalan nafas yang ditandai dengan anak terlihat sesak, terdengar suara ronchi, hasil AGD abnormal, retraksi dada dan usaha bernapas menggunakan cuping hidung

(pukul 20.00 21.00 di NICU)

Pukul 21.30 :

1. Mengkaji keluhan anak hari ini

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 36,30C, RR: 30 x/menit, HR: 100 x/menit)

3. Mengasukultasi paru anak dan penggunaan otot bantu pernafasan

4. Memberikan anak posisi semi fowler

S: Orangtua anak mengatakan sesak anak sudah banyak berkurang setelah di uap, dahak bisa keluar walaupun sedikit -sedikitO: RR 30x/menit, retraksi tidak ada, cuping hidung tidak ada, ronchi +/+, whezing -/-,

A: masalah gangguan pertukaran gas dalam perbaikan

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,9

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan makanan dan zat besi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anak susah makan, ada penurunan BB dari sebelum sakit dan saat sehat, warna kulit anak putih pucat, HB menurun, anak didiagnosa anemia

(pukul 20.00 21.00 di NICU)

Pukul 21.30 :

1. Mengkaji keluhan anak hari ini

2. Mengobservasi tanda tanda vital anak (S: 36,30C, RR: 30 x/menit, HR: 100 x/menit)

3. Menanyakan berat badan anak hari ini4. Mengkaji porsi makan yang dihabiskan anak hari ini

5. Menganjurkan ibu bila sudah pulang nanti untuk member anak banyak makan sayur hijau, kacang kacangan, minum susu agar zat besi anak dapat meningkatS: ibu anak mengatakan hari ini anak habis 1 prosi dan susu habis 3 botol

O: BB anak hari ini 12 kg, pucat berkurang, makan, minum susu mau, A: masalah nutrisi kurang dari kebutuhan dalam perbaikan

P: lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5, dan 8

jantung

jantung

18