7. renpra- picu

21

Upload: norelladayani

Post on 12-Sep-2015

223 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

renpra

TRANSCRIPT

RENCANA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NoDxDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilRencana KeperawatanRasional

1.Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan masalah perfusi jaringan dapat membaik ditandai dengan:NOC: Tissue Perfusion: cerebrala. Klien menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involunterb. Klien dapat menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

Peripheral Sensation ManagementManajemen sensasi perifer1. Monitor kesadaran klien (GCS)

2. Monitor TTV klien / 3 jam

3. Monitor tanda-tanda kelemahan pada ekstrimitas pasien

4. Monitor kemampuan BAB

5. Batasi gerakan kepala, leher dan punggung

1. Mengetahui perubahan keadaan umum pada pasien.2. Mengetahui keadaan vital pasien dalam rentang normal dan mencegah terjadinya resiko syok hipovolemik3. Mengetahui dan mengkategorikan skala motorik klien 4. Mengetahui kemampuan klien dalam eliminasi5. Mencegah terjadinya peningkatan TIK secara tiba-tiba.

2.Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit diharapkan masalah nutrisi dapat membaik dengan :

NOC :1. Nutritional Status : food and fluid intake2. Nutritional Status : nutrient intake

Kriteria Hasil :1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.2. Nafsu makan klien meningkat3. Klien dapat makan melalui mulutNutrition Management1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien.2. Berikan jenis makanan yang sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi

3. Berikan makanan yang bervariasi

4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori dalam setiap pemberianNutrition Monitoring 1. Monitor adanya penurunan berat badan2. Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan.3. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

4. Monitor adanya mual muntah

1. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien sesuai kebutuhan kalori perhari2. Jenis makanan menentukan terpenuhi atau tidaknya kebutuhan nutrisi klien

3. Pemberian makanan bervariasi dapat dilakukan agar klien tidak bosan dan menolak untuk makan

4. Agar pemenuhan nutisi klien adekuat

1. Mengetahui perkembangan dari status nutisi klien2. Hal ini dapat mempengaruhi nafsu makan klien3. Adanya tindakan lain yang dilakukan selama jam makan dapat mengganggu proses pemberian makanan.4. Mual muntah merupakan tanda pemberian makan tidak adekuat dan asupan nutrisi klien berkurang dari kebutuhan.

3.Hambatan Kemampuan Berpindah b.d Kekuatan otot tidak memadaiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan klien dapat menggerak bagian tubuhnya:

NOC: mobilitationTujuan ataucriteriaevaluasiMemperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut:1 gangguan ekstermitas2 berat3 sedang4 ringan5 tidak mengalami gangguan

Indikator12345

KeseimbanganO

KoordinasiO

Performa posisi tubuhO

Pergerakan sendi dan ototO

berjalanO

Bergerak dengan mudahO

1. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk Promosi mekanika tubuh; memfasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari.2. Promosi latihan fisik; latihan kekuatan; memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin3. Terapi latihan fisik: mobilitas sendi; menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif

4. Terapi latihan fisik: pengendalian otot; menggunakan aktifitas spesifik atau protocol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali5. Terapi aktivitas fisik: ambulasi; meningkatkan dan membantu dalam berjalan 6. Terapi latihan fisik: keseimbangan

7. Pengaturan posisi; mengatur penempatan pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis8. Bantuan perawatan diri: berpindah; membantu individu untuk mengubah posisi tubuhnya

1. Pergerakan yang maksimal dapat mencegah keletihan dan ketegangan atau cedera musculoskeletal2. Latihan otot dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot3. Mobilisasi pada sendi-sendi klien dilakukan untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi4. Latihan dalam gerakan sederhana dapat melatih gerakan tubuh secara perlahan

5. Latihan aktivitas fisik dilakukan agar fungsi tubuh otonom dapat dipertahankan6. Latihan keseimbangan dilakukan agar keseimbangan tubuh dapat dipertahankan7. Mengubah posisi secara berkala dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya dekubitus dan rasa bosan pada klien

8. Kondisi klien yang lemah perlu dibantu dalam perubahan posisi untuk mencegah terjadinya cedera

4.Defisit perawatan diri: Mandi b.d Gangguan Muskulus SkeletalMobility : phisical impairedSelf care : deficit hygiene Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 pada klien diharapkan defisit perawatan diri: mandi pada klien membaik dengan Kriteria hasil :1. Perawatan diri mandi : mampu membersihkan tubuh sendiri secara mandiri2. Perawatan diri hygiene : mampu untuk mempertahankan kebersihan dan kerapian secara mandiriSelf care asistance : beding/hygiene1. Fasilitasi diri mandi klien

2. Pantau integritas kulit klien

3. Pantau kebersihan kuku klien

4. Sediakan lingkungan yang terapeutik1. Membantu menjaga pemeliharaan personal hygiene klien2. Untuk mengetahui kebersihan kulit pasien yang beresiko tinggi terjadi infeksi.3. Kuku yang kotor rentan menularkan banyak bakteri yang dapat menyebabkan infeksi4. Lingkungan terapeutik dapat mendukung dalam pemberian tindakan yang bertujuan demi kesembuhan klien

5.Defisit perawatan diri: Makan b.d Gangguan MuskulusskeletalSelf care : deficit feedingSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 pada klien diharapkan defisit perawatan diri: mandi pada klien membaik dengan Kriteria hasil :1. Menerima suapan dari pemberi makanan2. Status nutrisi : ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Self care feeding1. Monitor kemampuan klien untuk menelan

2. Identifikasi diet yang diresepkan

3. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selam waktu makan4. Tempatkan klien dalam posisi nyaman 5. Pantau BB klien

6. Penuhi kebutuhan klien melalui selang NGT1. Mengetahui apakah klien mengalami ganggguan dalam menelan2. Mengetahui diet yang dikonsumsinya agar dapat menentukan jummlah input yang diterima klien 3. Agar klien merasa nyaman saat makan4. Membantu klien agar tidak tersedak5. Mengetahui perkembangan dari berat badan klien6. Membantu klien memenuhi kebutuhan nutrisi klien

6.Defisit perawatan diri: Eliminasi b.d Gangguan MuskulusskeletalSelf care defisit hygieneSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 pada klien diharapkan defisit perawatan diri: mandi pada klien membaik dengan Kriteria hasil :1. Mampu duduk kloset2. Mengenali dan mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasiSelf care asistance : toileting1. Bantu klien ke toilet

2. Pertimbangkan respon klien terhadap kurangnya privasi3. Sediakan privasi selama eliminasi

4. Ganti pakaian klien setelah eliminasi1. Agar pasien tidak terjatuh menurunkan resiko jatuh2. Agar pasien merasa nyaman saat melakukan eliminasi3. Kerjasama dengan keluarga dalam membantu klien dalam pemenuhan eliminasi4. Agar personal hygiene klien tetap baik.

1.Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan masalah perfusi jaringan dapat membaik ditandai dengan:NOC: Tissue Perfusion: cerebralc. Klien menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involunterd. Klien dapat menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

Peripheral Sensation ManagementManajemen sensasi perifer6. Monitor kesadaran klien (GCS)

7. Monitor TTV klien / 3 jam

8. Monitor tanda-tanda kelemahan pada ekstrimitas pasien

9. Monitor kemampuan BAB

10. Batasi gerakan kepala, leher dan punggung

6. Mengetahui perubahan keadaan umum pada pasien.7. Mengetahui keadaan vital pasien dalam rentang normal dan mencegah terjadinya resiko syok hipovolemik8. Mengetahui dan mengkategorikan skala motorik klien 9. Mengetahui kemampuan klien dalam eliminasi10. Mencegah terjadinya peningkatan TIK secara tiba-tiba.

2.Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit diharapkan masalah nutrisi dapat membaik dengan :

NOC :3. Nutritional Status : food and fluid intake4. Nutritional Status : nutrient intake

Kriteria Hasil :4. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.5. Nafsu makan klien meningkat6. Klien dapat makan melalui mulutNutrition Management5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien.6. Berikan jenis makanan yang sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi

7. Berikan makanan yang bervariasi

8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori dalam setiap pemberianNutrition Monitoring 5. Monitor adanya penurunan berat badan6. Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan.7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

8. Monitor adanya mual muntah

5. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien sesuai kebutuhan kalori perhari6. Jenis makanan menentukan terpenuhi atau tidaknya kebutuhan nutrisi klien

7. Pemberian makanan bervariasi dapat dilakukan agar klien tidak bosan dan menolak untuk makan

8. Agar pemenuhan nutisi klien adekuat

5. Mengetahui perkembangan dari status nutisi klien6. Hal ini dapat mempengaruhi nafsu makan klien7. Adanya tindakan lain yang dilakukan selama jam makan dapat mengganggu proses pemberian makanan.8. Mual muntah merupakan tanda pemberian makan tidak adekuat dan asupan nutrisi klien berkurang dari kebutuhan.

3.Hambatan Kemampuan Berpindah b.d Kekuatan otot tidak memadaiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan klien dapat menggerak bagian tubuhnya:

NOC: mobilitationTujuan ataucriteriaevaluasiMemperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut:1 gangguan ekstermitas2 berat3 sedang4 ringan5 tidak mengalami gangguan

Indikator12345

KeseimbanganO

KoordinasiO

Performa posisi tubuhO

Pergerakan sendi dan ototO

berjalanO

Bergerak dengan mudahO

9. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk Promosi mekanika tubuh; memfasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari.10. Promosi latihan fisik; latihan kekuatan; memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin11. Terapi latihan fisik: mobilitas sendi; menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif

12. Terapi latihan fisik: pengendalian otot; menggunakan aktifitas spesifik atau protocol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali13. Terapi aktivitas fisik: ambulasi; meningkatkan dan membantu dalam berjalan 14. Terapi latihan fisik: keseimbangan

15. Pengaturan posisi; mengatur penempatan pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis16. Bantuan perawatan diri: berpindah; membantu individu untuk mengubah posisi tubuhnya

9. Pergerakan yang maksimal dapat mencegah keletihan dan ketegangan atau cedera musculoskeletal10. Latihan otot dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot11. Mobilisasi pada sendi-sendi klien dilakukan untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi12. Latihan dalam gerakan sederhana dapat melatih gerakan tubuh secara perlahan

13. Latihan aktivitas fisik dilakukan agar fungsi tubuh otonom dapat dipertahankan14. Latihan keseimbangan dilakukan agar keseimbangan tubuh dapat dipertahankan15. Mengubah posisi secara berkala dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya dekubitus dan rasa bosan pada klien

16. Kondisi klien yang lemah perlu dibantu dalam perubahan posisi untuk mencegah terjadinya cedera

4.Defisit perawatan diri: Mandi b.d Gangguan Muskulus SkeletalMobility : phisical impairedSelf care : deficit hygiene Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 pada klien diharapkan defisit perawatan diri: mandi pada klien membaik dengan Kriteria hasil :3. Perawatan diri mandi : mampu menjaga kebersihkan tubuh klien 4. Perawatan diri hygiene : mampu untuk mempertahankan kebersihan dan kerapian klienSelf care asistance : beding/hygiene5. Fasilitasi diri mandi klien

6. Pantau integritas kulit klien

7. Pantau kebersihan kuku klien

8. Sediakan lingkungan yang terapeutik5. Membantu menjaga pemeliharaan personal hygiene klien6. Untuk mengetahui kebersihan kulit pasien yang beresiko tinggi terjadi infeksi.7. Kuku yang kotor rentan menularkan banyak bakteri yang dapat menyebabkan infeksi8. Lingkungan terapeutik dapat mendukung dalam pemberian tindakan yang bertujuan demi kesembuhan klien

5.Defisit perawatan diri: Makan b.d Gangguan MuskulusskeletalSelf care : deficit feedingSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 pada klien diharapkan defisit perawatan diri: mandi pada klien membaik dengan Kriteria hasil :3. Menerima suapan dari pemberi makanan4. Status nutrisi : ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Self care feeding7. Monitor kemampuan klien untuk menelan

8. Identifikasi diet yang diresepkan

9. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selam waktu makan10. Tempatkan klien dalam posisi nyaman 11. Pantau BB klien

12. Penuhi kebutuhan klien melalui selang NGT7. Mengetahui apakah klien mengalami ganggguan dalam menelan8. Mengetahui diet yang dikonsumsinya agar dapat menentukan jummlah input yang diterima klien 9. Agar klien merasa nyaman saat makan10. Membantu klien agar tidak tersedak11. Mengetahui perkembangan dari berat badan klien12. Membantu klien memenuhi kebutuhan nutrisi klien

6.Defisit perawatan diri: Eliminasi b.d Gangguan MuskulusskeletalSelf care defisit hygieneSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 pada klien diharapkan defisit perawatan diri: mandi pada klien membaik dengan Kriteria hasil :3. Mampu duduk kloset4. Mengenali dan mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasiSelf care asistance : toileting5. Bantu klien ke toilet

6. Pertimbangkan respon klien terhadap kurangnya privasi7. Sediakan privasi selama eliminasi

8. Ganti pakaian klien setelah eliminasi5. Agar pasien tidak terjatuh menurunkan resiko jatuh6. Agar pasien merasa nyaman saat melakukan eliminasi7. Kerjasama dengan keluarga dalam membantu klien dalam pemenuhan eliminasi8. Agar personal hygiene klien tetap baik.

NoDxDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilRencana KeperawatanRasional