LAPORAN KASUS

”MIELOPATI”

Di susun oleh :

septiana Citradewi

Pembimbing :

Dr. Susanto. Sp.S

BAGIAN/SMF SARAF RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2011

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Tn.M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 43 tahun

Alamat : Cianjur

Status : Menikah

Agama : Islam

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak

1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2

bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang

dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama

makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal

pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.

Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi

berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada

bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah

buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri

menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari,

belum BAB sejak 1 minggu.

Riwayat Penyakit dahulu

– Riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi disangkal.

– Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi ataupun kencing

manis tidak diketahui.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku sudah berobat ke mantri untuk keluhan ini tetapi tidak ada

perbaikan.

Riwayat Psikososial

Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda Vital

- Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu : 37 0C

- TD : 130/ 80 mmHg

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)

• Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

• Mulut

– Terlihat mencong kesebelah kanan

– Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),

– Lidah : asimetris – deviasi kekanan, tremor (-)

• Leher

• Tidak terlihat pembesaran KGB.

• Toraks :

– Inspeksi :

• Pergerakan dinding dada simetris.

• Retraksi intercostal (-/-).

• Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

– Palpasi :

• Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

• Vokal fremitus dextra-sinistra sama.

• Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

– Perkusi :

• Sonor seluruh lapang paru

– Auskultasi :

• Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak teraba

Splen : Tidak teraba

Ballotement : - / -

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) N

Ekstremitas :

– Edema -/-

– Akral hangat +/+

– Sianosis -/-

– RCT < 2 s

STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : Compos mentis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Rangsang meningeal

– Kaku kuduk (-)

– Lasaque > 70

– Kerniq > 130

– Burdzinski I (-)

– Burdzinski II (-)

– Burdzinski III (-)

Saraf otak

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya pembau N N

Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra

Daya penglihatan N N

Lapangan pandang N N

Refleks cahaya + +

Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerak mata ke :

Medial +

+

+

+

+

+

Atas

Bawah

Ukuran pupil 3mm 3mm

Bentuk pupil bulat bulat

Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra

Gerak mata ke medial bawah + +

Strasbismus konvergen Negatif Negatif

Diplopia - -

Nervus VI (Abdusen)

Gerak mata ke lateral + +

Strasbismus konvergen Negatif negatif

Diplopia - -

Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka :

Atas + +

Tengah + +

Bawah + +

Refleks kornea + +

Refleks bersin + +

N. VII   ( Fasialis ) Dextra Sinitra

Mengangkat dahi

Meringis

Menutup mata

Mengembungkan pipi

+

Sudut nasolabialis (+)

sempurna

+

+

+

sempurna

+

Daya kecap 2/3 ant N

Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra

mendengar suara berbisik + +

mendengar detik arloji + +

tes Rinne + +

tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

tes Schwabach Sama Sama

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra

arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi

daya kecap lidah 1/3 belakang N N

reflek muntah + +

Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra

Arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi

Menelan + +

Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu + +

Mengangkat bahu + +

Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

sikap lidah Tidak ada deviasi

Artikulasi Tidak terganggu

tremor lidah - -

menjulurkan lidah + +

atrofi otot lidah - -

fasikulasi lidah - -

Motorik

Sensorik

Anestesi

Fungsi Vegetatif

Miksi Anuri : Positif sejak 15 hari

Defekasi : belum BAB sejak 7 hari yang lalu

Reflek Fisiologis

5 5

5 5

Ulkus dekubitus

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi

Hb 11.6 gr% 14,7-17,5

Leukosit 9.900 / mm3 5000-10000

Hematokrit 35 % 40-54

Trombosit 190 Ribu/mm3 200-400

Reflex Biceps : +/+

Reflex Trisep : +/+

Reflex Patella : -/-

Reflex Achilles : -/-

Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterew - -

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan :

- Allignment dari vertebra thorakal kurang kifosis

- Terdapat spur di daerah Vertebro Th 9

RESUME PASIEN

Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai

sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai

sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal

yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin

lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan

baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS. Sebelum kaki lumpuh

pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai

sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB sejak 1 minggu.

Pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam batas normal. Status

neurologis

- Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0)

- Sensibilitas : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8

- Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-

- Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-

Status Lokalis

Ulkus dekubitus

DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis Myelopati Thorakalis Setinggi Medula spinalis Thl 8,

lesi Thorakal 7 + Ulkus dekubitus

• Diagnosis banding

PENATALAKSANAAN

• Terapi Cairan

Infus RL 30 tts/mnt

• Terapi Farmakologis

– DulcolaxSupp

– Cefotaxim 2 x 1 gr

• Terapi Rehabilitasi

• Terapi Non-Farmakologi

– Pemasangan kateter

– Debridement untuk ulkus dekubitus

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Myelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada sesuatu yang salah dengan saraf

tulang belakang itu sendiri. Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit

tulang belakang leher, dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan

karena kelemahan umum atau masalah dengan keseimbangan dan koordinasi.

Tingkatan Mielopati berdasarkan Nurick

System Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang paling

berat.perubahan karakteristik terjadi pada masing- masing tingkatan sebagai

berikut:

– Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of

spinal cord disease.

– Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.

– Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time

employment.

– Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents

full-time employment and avocation.

– Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame.

– Grade 5: chairbound or bedridden.

Myelopati Dengan Skala klasifikasi Frankel

– Grade A: complete motor and sensory involvement.

– Grade B: complete motor involvement, some sensory sparing including sacral

sparing.

– Grade C: functionally useless motor sparing.

– Grade D: functional motor sparing.

– Grade E: no neurologic involvement

KLASIFIKASI

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet

berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi

Tabel. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet

Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Propioseptik(joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Sacral sparing negatif positif  

Ro. vertebra Sering fraktur, luksasi,

atau listesis

Sering normal

MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien

cedera medula spinalis; 28 komplet,

27 inkomplet)

Hemoragi (54%),

Kompresi (25%),

Kontusi (11%)

Edema (62%),

Kontusi (26%),

normal (15%)

Pemeriksaan Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal

Otot (asal inervasi) Fungsi

M. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi siku

M. extensor carpi radialis longus dan

brevis (C6)

Ekstensi pergelangan tangan

M. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tangan

M. flexor digitorum superfisialis dan

profunda (C8)

Fleksi jari-jari tangan

M. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan

M. illiopsoas (L2) Fleksi panggul

M. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut

M. tibialis anterior (L4) Dorsofleksi kaki

M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kaki

M. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki

Sensoris Dermatom

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali

Karakteristik

Klinik

Central Cord

Syndrome

Anterior Cord

Syndrome

Brown Sequard

Syndrome

Posterior Cord

Syndrome

Kejadian Sering Jarang Jarang Sangat Jarang

Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi

Motorik Gangguan

bervariasi ;

jarang paralisis

komplet

Sering paralisis

komplet(ggn

tractus

desenden);

biasanya

bilateral

Kelemahan

anggota

gerak ipsilateral

lesi; ggn traktus

desenden (+)

Gangguan

bervariasi,

ggn tractus

descenden

ringan

Protopatik bervariasi Sering hilang

total(ggn tractus

Sering hilang

total (ggn tractus

Gangguan

bervariasi

Gangguan tidak khas ascenden);bilateral ascenden)

Kontralateral

biasanya

ringan

Propioseptik Jarang sekali

terganggu

Biasanya utuh Hilang total

ipsilateral; ggn

tractus ascenden

Terganggu

Perbaikan Sering nyata

dan

cepat; khas

kelemahan

tangan dan jari

menetap

Paling buruk

diantara

Lainnya

Fungsi buruk,

namun

independensi

paling

Baik

NA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan laboratorium darah

• Pemeriksaan radiologis.

– Dianjurkan melakukan pemeriksaan posisi standar

(anteroposterior, lateral) untuk vertebra servikal, dan posisi ap dan

lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal.

• Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis,

pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan mri sangat dianjurkan. Magnetic

resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk

mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma

TATALAKSANA

• Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk

meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien

dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk

kembali normal.

• Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula

spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan

sebagai standar terapi

• Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa

metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik

yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk

digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika.

• Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan

pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder

training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin.

• Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of

Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-

otot yang ada.

• Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72

jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk.

• Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang

lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka

kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%

• Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk

cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National

Institute of Health di Amerika serikat.

• Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan

memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan

aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL).

• Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program

rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi,

penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna)

meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita

cedera medula spinalis

PROGNOSIS

• Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-

rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding

populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan

beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas

neurologik yaitu : pneumonia, septikemia, dan gagal ginjal

• Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis

traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan

menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan

mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna

dalam 12 bulan pertama.