renpra, implementasi

Rencana Asuhan Keperawatan Tn. S

No.Diagnosa

keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

Resiko Kekurangan

volume cairan b/d

intake yang tidak

adekuat

Tujuan :

Setelah dilakuk:an

intervensi keperawatan

selama 4 × 24 jam

diharapkan kekurangan

volume cairan teratasi

Kriteia hasil :

a. Membrane mukosa

lembab

b. Turgor kulit elastis

c. Keseimbangan

masukan dan haluaran

dengan urine normal

dalam konsentrasi atau

jumlah

d. Tanda vital normal

Mandiri :

1. Awasi masukan dan haluaran,

karakter, dan jumlah feses.

Perkirakan kehilangan yang tak

terlihat, misalnya keringat.

2. Kaji tanda vital (tekanan darah,

nadi, suhu, pernafasan).

3. Ukur berat badan tiap hari bila

perlu.

4. Pertahankan pembatasan per oral,

tirah baring; hindari kerja.

Mandiri :

1. Memberikan informasi tentang

keseimbangan cairan, fungsi

ginjal dan control penyakit usus

juga merupakan pedoman untuk

penggantian cairan.

2. Hipotensi (termasuk postural),

takikardia, demam dapat

menunjukkan respons terhadap

dan/atau efek kehilangan cairan.

3. Indikator cairan dan status

nutrisi.

4. Kolon diistirahatkan untuk

penyembuhan dan untuk

menurunkan kehilangan cairan

usus.

42

TD = sistolik 110-130

mmHg

Diastolik 60-90

mmHg

Nadi = 60-90 ×/i

Pernafasan = 16-22 ×/i

Suhu = 36,5-37,5 ºC

e. Intake dan output

seimbang

5. Observasi pendarahan

6. Observasi kulit kering berlebihan

dan membran mukosa, penurunan

turgor kulit, pengisian kapiler

lambat.

7. Catat kelemahan otot umum

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dalam pemberian

obat-obatan berupa cairan

parenteral, transfusi darah sesuai

indicator.

2. Pemeriksaan laboratorium serum

elektrolit (Na, K, dll)

5. Diet tak adekuat dan penurunan

obsorpsi dapat menimbulkan

defisiensi vitamin k dan

merusak koagulasi, potensial

resiko perdarahan.

6. Menunjukkan kehilangan cairan

berlebihan/ dehidrasi.

7. Kehilangan energi berlebihan

dapat menimbulkan

ketidakseimbangan elektrolit

Kolaborasi :

1. Mempertahankan istirahat usus

akan memerlukan penggantian

cairan untuk memperbaiki

kehilangan/anemia.

2. Koreksi keseimbangan cairan

dan elektrolit.

43

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

intake nutrisi yang

tidak adekuat

Tujuan :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 5×24 jam

diharapkan nutrisi

adekuat.

Kriteria hasil :

a. Menunjukkan

peningkatan BB

b. Tidak mengalami

tanda mal nutrisi

c. Menunjukan prilaku /

perubahan pola hidup

untuk

mempertahankan BB

d. Nafsu makan kembali

normal

Mandiri :

1. Awasi vital sign sesuai indikasi.

2. Observasi intake dan output, catat

warna urine/ konsentrasi.

3. Ukur berat badan jika dibutuhkan

4. Anjurkan untuk makan sedikit

dengan frekuensi yang sering.

5. Berikan kebersihan mulut yang

sering.

6. Anjurkan pasien untuk memakan

makanan yang diberikan dalam

keadaan hangat.

7. Monitor keadaan turgor kulit,

kelembapan mukosa.

Kolaborasi :

Mandiri :

1. Mengidentifikasi defisiensi,

menduga kemungkinan

intervensi.

2. Mengawasi masukan kalori.

3. Mengawasi penurunan BB.

4. Makanan sedikit dapat

menurunkan kelemahan dengan

meningkatkan masukan, juga

mencegah distensi gaster.

5. Meningkatkan nafsu makan

dengan masukan peroral.

6. Air hangat dapat mengurangi

mual.

7. Dapat menentukan tindakan

intervensi keperawatan lebih

lanjut

44

e. Klien dapat

beraktivitas seperti

biasa

f. Nilai labor Hb dalam

batas normal (L= 13-

16 gr/dl, P= 12-14

gr/dl)

g. TTV Normal

TD : 120/80

N : 60-90 x/i

P :16-24 x/i

S : 37,5- 37,5 ºC

1. Pemberian cairan intravena.

RL 30 tpm

2. Pemberian obat-obatan

mengurangi rasa mual

Ranitidine

Kolaborasi :

1. Menentukan kalori individu dan

kebutuhan nutrisi dalam

pembatasan.

2. Untuk menghilangkan mual dan

muntah.

3. Nyeri b/d proses pa-

tologis penyakit

Tujuan :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 4×24 jam,

diharapkan nyeri berku-

rang/ hilang.

Mandiri :

1. Kaji tingkat dan karakteristik

nyeri.

2. Berikan posisi yang nyaman,

lingkungan yang tenang dan

alihkan perhatian pasien dari

rasa nyeri.

3. Ajarkan teknik napas dalam,

Mandiri :

1. Sebagai dasar untuk menetapkan

metode intervensi yang sesuai.

2. Posisi yang tepat dan lingkungan

yang tenang, dapat mengurangi

stressor nyeri.

3. Meningkatkan konsumsi O2

45

Kriteria Hasil :

a. TTV dalam batas nor-

mal

TD : S (100- 120)

D (60- 80)

Nadi : 60-80 ×/i

Suhu : 36,5- 37,5 ºC

Pernafasan : 16- 24 ×/i

b. Klien terlihat nyaman

c. Klien melaporkan nyeri

berkurang/hilang

relaksasi dilakukan saat nyeri

muncul.

4. Berikan kesempatan pasien

berinteraksi dengan keluarga

atau teman.

Kolaborasi:1. Kolaborasi pemberian

analgesic sesuai indikasi dan

program medik.

dapat mengurangi nyeri.

4. Keluarga dapat memberikan

support yang dapat membuat

pasien tenang.

Kolaborasi :

1. Mengurangi nyeri.

46

Catatan Perkembangan Tn. S

No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Senin 24

desember 2012

Resiko Kekurangan

volume cairan b/d

peningkatan

permeabilitas dinding

plasma

1. Mengkaji turgor kulit, mual, muntah

H: turgor kulit elastis, mual (+),

muntah ±150 ml

2. Mengingatkan pasien untuk oral hy-

giene

H: mulut klien bersih

3. Memotivasi klien untuk makan

sedikit tapi sering

4. Memberikan obat anti emetik: raniti-

dine

5. Mengukur tanda vital (tekanan darah,

nadi, suhu, pernafasan)

TD: 100/60 mmHg

N : 92×/m

S : 38°C

P : 24×/m

S :

- Klien mengatakan muntah 2×

sebanyak ±200 cc

- Klien mengatakan lemah

- Klien mengatakan sering haus

O :

- TTV :

TD: 100/70 mmHg

N : 94×/m

S : 37,8°C

P : 24×/m

- Klien terlihat banyak berbaring

di tempat tidur


sebanyak ±200 cc

- Hasil pemerikasaan

laboratorium

49

Leukosit = 3300 /mm3

Kreatinin= 1.2 mg/dl (0,5-1,5

mg/dl)

Trombosit = 131.000/ µL

(150.000-400.000)

Natrium=136 mg/dl (135-147

mg/dl)

Kalium=3.6 mmol/L (3,5-5,1

mmol/L)

Ureum=19 mg/dl (20-50 mg/dl)

A : Masalah belum teratasi

P : Implementasi dan terapi

dilanjutkan dan dimodifikasi

dengan :

- Kolaborasi dalam pemberian

cairan parenteral.

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b/d

intake nutrisi yang tidak

adekuat

1. Mengukur vital sign sesuai indikasi.

TD: 100/60 mmHg

N : 92×/m

S : 38°C

S

- Klien mengatakan berat

badannya turun

- Mengatakan badannya terasa

50

P : 24×/m

2. Menganjurkan klien untuk makan

sedikit tapi sering

3. Menganjurkan pasien untuk

memakan makanan yang diberikan

dalam keadaan hangat.

4. Mengobservasi keadaan turgor kulit

dan memonitor kelembapan

mukosakulit elastis

H: turgor kulit elastis, mukosa mulut

kering

5. Berkolaborasi pemberian cairan

intravena, yaitu cairan infus RL

sebanyak 30 tetes/menit

lemah

- Klien mengatakan ia tidak

nafsu makan hanya

menghabiskan 3 sendok makan

dari porsi makanan yang

diberikan rumah sakit

- Klien mengatakan ia muntah

setiap kali makan

O :

- TTV

TD: 100/70 mmHg

N : 84 ×/m

S : 37 °C

P : 24 ×/m

- Klien tampak lemah

- Berat badan klien turun 3 kg

selama sakit dari 63 kg menjadi

60 kg

- Klien tampak muntah setiap

kali makan

51

- Klien terlihat muntah setiap kali

makan dipaksakan, muntah

sebanyak ± 200 cc

- Klien tampak tidak

menghabiskan makanan yang

diberikan dirumah sakit

- Turgor kulit klien elastis, dan

mukosa klien kering


P : Implemnetasi dan terapi

dilanjutkan, dan dimodifikasi

dengan :

- Pemberian obat-obatan

mengurangi rasa mual sesuai

indikasi

52

Nyeri b/d proses patolo-

gis penyakit

1. Mengukur tanda-tanda vital klien.

TD: 100/60 mmHg

N : 90×/i

S : 38°C

P : 24×/i

2. Mengkaji tingkat dan karakteristik

nyeri.

H: nyeri skala 5

3. Memberikan posisi yang nyaman,


alihkan perhatian pasien dari rasa

nyeri.

4. mengajarkan teknik napas dalam,


muncul.

5. Memberikan kesempatan pasien

berinteraksi dengan keluarga atau

teman.

S :

- Klien mengatakan badannya

terasa panas


terasa lemah

- Klien mengatakan kepalanya

nyeri

O :

- TTV

TD: 100/70 mmHg

N : 88 ×/i

S : 37,7°C

P : 24 ×/i

- Klien terlihat lemah


P : Implementasi


dengan :

- Berikan kondisi ruangan yang

sejuk dan nyaman.

53

2 Selasa, 25

Desember 2012

Resiko Kekurangan

volume cairan b/d

peningkatan

permeabilitas dinding

plasma

1. Mengukur intake dan output

Intake:

Selama 24 jam 2800 cc

Output:

Selama 24 jam 3000

2. Mengukur tanda vital (tekanan darah,

nadi, suhu, pernafasan)

TD: 100/70 mmHg

N : 88 ×/i

S : 37°C

P : 22 ×/i

1. Mempertahankan pemasukan

peroral, tirah baring, hindari kerja.

2. Memberikan minuman banyak

kepada klien ± 2,5 Liter

3. Kolaborasi pemberian RL 30 tpm

S :

- Klien mengatakan muntah ×

sebanyak ±100 cc


- Klien mengatakan sering haus

O :

- TTV :

TD: 100/70 mmHg

N : 84×/i

S : 37°C

P : 20×/i

- Klien terlihat banyak berbaring

di tempat tidur


sebanyak ±100 cc

- Hasil pemerikasaan

laboratorium

Leukosit = 3300 /mm3

Kreatinin= 1.2 mg/dl (0,5-1,5

54

mg/dl)

Trombosit = 175.000/ µL

(150.000-400.000)

Natrium=136 mg/dl (135-147

mg/dl)

Kalium=3.6 mmol/L (3,5-5,1

mmol/L)

Ureum=19 mg/dl (20-50 mg/dl)


P : Implementasi dan terapi


dengan :

Kolaborasi dalam pemberian cairan

parenteral.



intake nutrisi yang tidak

adekuat


TD: 100/70 mmHg

N : 90 ×/i

S : 37°C

P : 22 ×/i

S


terasa lemah


nafsu makan

55


dan memonitor kelembapan mukosa


intravena yairu infus Nacl 0,9 %

sebanyak 20 tetes/menit dan infus

triofusin 14 tetes. Menit 2:1

4. Pemberian obat-obatan pengurang

rasa mual sesuai indikasi yaitu rani-

tidine 2×1

- Klien mengatakan mulutnya

terasa pahit setiap kali makan

- Klien mengatakan ia muntah

setiap kali makan

O :

- TTV

TD: 100/70 mmHg

N : 88 ×/i

S : 36,5°C

P : 24 ×/i

- Klien tampak lemah

- Klien terlihat muntah setiap kali

makan dipaksakan, muntah

sebanyak ± 100 cc

- Klien tampak tidak

menghabiskan makanan yang

diberikan dirumah sakit hanya

menghabiskan 3 sendok makan

dari porsi makan yang

diberikan oleh rumah sakit

56

- Turgor kulit klien kembali agak

lambat, dan mukosa klien

kering


P : Implemnetasi

dilanjutkan, dan

dimodifikasi dengan :

- Anjurkan klien untuk makan

sedikit dengan frekuensi sering

Nyeri b/d proses

patologis penyakit

1. Mengukur tanda-tanda vital

klien.

TD: 110/60 mmHg

N : 88×/i

S : 37.7°C

P : 24×/i

2. Mengaji tingkat dan karakteristik

nyeri.

H: nyeri skala 5


S :


terasa panas


terasa lemah


nyeri

O :

- TTV

TD: 110/70 mmHg

57



nyeri.

4. Mengajarkan teknik napas dalam,


muncul.



teman.

N : 84 ×/i

S : 37,5°C

P : 22 ×/i



P : Implementasi


dengan :


sejuk dan nyaman.

.

3. Rabu, 26

Desember 2012

Resiko Kekurangan

volume cairan b/d oin-

take yang tidak adekuat

1. Mengukur intake dan output dari

Intake:

Selama 24 jam : 2500

Output:


2. Mengukur tanda vital (tekanan

S :


- Klien mengatakan tidak muntah

lagi tetapi masih mual

O :

- Tanda-tanda vital klien

58

darah, nadi, suhu, pernafasan)

TD: 110/70 mmHg

N : 88 ×/i

S : 36,5°C

P : 22 ×/i



TD: 110/70 mmHg

N : 88 ×/i

S : 36,5°C

P : 24 ×/i

- Klien tampak telah bisa

melakukan aktivitas

- Membran mukosa klien kering

- Klien terlihat tidak muntah lagi

tiap kali makan

Kreatinin = 1,2 mg/dl

Natrium = 136 mg/dl

Ureum = 19 mg/dl

A : Masalah teratasi sebagian

P : Implementasi dilanjutkan



intake nutrisi yang

adekuat


TD: 110/70 mmHg

N : 84 ×/i

S : 36,5°C

P : 22 ×/i

S


terasa lebih kuat dari

sebelumnya

- Klien mengatakan nafsu makan

59

2. Menimbang berat badan jika

dibutuhkan

3. Menganjurkan untuk makan sedikit






dan memonitor kelembapan mukosa


intravena yaitu cairan infus yaitu RL

30 tpm

nyasedikit meningkat (sebanyak

5 sendok makan)


muntah lagi setiap kali makan

O :


TD: 110/70 mmHg

N : 92 ×/i

S : 36,5°C

P : 24 ×/i

- Klien tampak lebih kuat dari

sebelumnya terbukti klien dapat

melakukan aktivitasnya sendiri

- Klien tampak tidak muntah lagi

setiap kali makan

- Klien tampak menghabiskan 5

sendok makan dari porsi

makanan yang diberikan

dirumah sakit

- Turgor kulit klien elastis

60

- Mukosa bibir klien kering


P : Implemnetasi dilanjutkan


gis penyakit


klien.

TD: 110/60 mmHg

N : 88×/i

S : 37.5°C

P : 24×/m


nyeri.

H: nyeri skala 4




nyeri.



muncul.

S :

- Klien mengatakan nyeri


terasa lemah


nyeri

O :

- TTV

TD: 110/70 mmHg

N : 84 ×/i

S : 37°C

P : 22 ×/i



P : Implementasi


61



teman.

dengan :


sejuk dan nyaman.

4 Kamis, 27

Desember 2012


gis penyakit


klien.

TD: 110/60 mmHg

N : 88×/i

S : 37.5°C

P : 24×/m


nyeri.

H: nyeri skala 4




nyeri.



S :



terasa lemah


nyeri

O :

- TTV

TD: 120/70 mmHg

N : 84 ×/i

S : 37°C

P : 22 ×/i



P : Implementasi

62

muncul.



teman.


dengan :


sejuk dan nyaman.

Resiko Kekurangan



4. Mengukur intake dan output dari

Intake:


Output:


5. Mengukur tanda vital (tekanan

darah, nadi, suhu, pernafasan)

TD: 120/80 mmHg

N : 88 ×/i

S : 36,5°C

P : 22 ×/i



S :




O :


TD: 110/70 mmHg

N : 88 ×/i

S : 36,5°C

P : 24 ×/i


melakukan aktivitas



tiap kali makan

63


Natrium = 136 mg/dl

Ureum = 19 mg/dl





intake nutrisi yang

adekuat


TD: 110/70 mmHg

N : 84 ×/i

S : 36,5°C

P : 22 ×/i

8. Menimbang berat badan jika

dibutuhkan

9. Menganjurkan untuk makan sedikit





11. Mengobservasi keadaan turgor

kulit dan memonitor kelembapan

S

- Klien mengatakan nafsu makan

nyasedikit meningkat (sebanyak

5 sendok makan)



O :


TD: 110/70 mmHg

N : 92 ×/i

S : 36,5°C

P : 24 ×/i

- Klien tampak lebih kuat dari

sebelumnya terbukti klien dapat

64

mukosa


intravena yaitu cairan infus yaitu RL

30 tpm

melakukan aktivitasnya sendiri


setiap kali makan




dirumah sakit





5 Jumat, 28

Desember 2012

Resiko Kekurangan



1. Awasi masukan dan haluaran cairan.

H: intake : 2250 cc

Output :2120 cc



H: TD: 110 mmHg

RR: 20 x/m

HR: 85 x/m

S :




O :


TD: 110/70 mmHg

N : 88 ×/i

65

S: 36,5 C

3. Ukur berat badan

H : 60 kg




H: tidak terjadi pendarahan pada

pasien




lambat.

H: membran mukosa : lembab

turgor kulit : elastis

CFR : 3 detik

S : 36,5°C

P : 24 ×/i


melakukan aktivitas



tiap kali makan


Natrium = 136 mg/dl

Ureum = 19 mg/dl



66



intake nutrisi yang

adekuat

1. Mengukur TTV

H: TD: 110/70 mmHg

RR: 18 x/m

HR: 86 x/m

S: 36.5 C

2. Observasi intake dan output,

Intake : 2230 cc

Output : 2200 cc

3. Ukur berat badan

H: BB: 60 kg




sering.



keadaan hangat.


kelembapan mukosa.

Turgor kulit : elastis

S



O :


H: TD: 110/70 mmHg

RR: 18 x/m

HR: 86 x/m

S: 36.5 C


setiap kali makan




dirumah sakit





67

Membran mukosa : lembab

Kolaborasi :


RL 20 tpm



Ranitidine


gis penyakit


klien.

TD: 110/60 mmHg

N : 88×/i

S : 37.5°C

P : 24×/m


nyeri.

H: nyeri skala 4



S :


berkurang

O :

- TTV

TD: 120/70 mmHg

N : 84 ×/i

S : 37°C

P : 22 ×/i



68


nyeri.



muncul.

P : Implementasi


dengan :


sejuk dan nyaman.

Sabtu, 29

Desember 2012

Resiko Kekurangan



7. Awasi masukan dan haluaran cairan.

H: intake : 2450 cc

Output :2220 cc



H: TD: 110/70 mmHg

RR: 20 x/m

HR: 88 x/m

S: 36,5 C

9. Ukur berat badan

H : 60 kg


S :




O :


TD: 110/70 mmHg

N : 88 ×/i

S : 36,5°C

P : 24 ×/i


melakukan aktivitas

69



H: tidak terjadi pendarahan pada

pasien




lambat.

H: membran mukosa : lembab

turgor kulit : elastis

CFR : 3 detik



tiap kali makan


Natrium = 136 mg/dl

Ureum = 19 mg/dl





intake nutrisi yang

adekuat

1. Mengukur TTV

H: TD: 110/70 mmHg

RR: 18 x/m

HR: 86 x/m

S: 36.5 C

2. Observasi intake dan output,

Intake : 2230 cc

Output : 2200 cc

S



O :


H: TD: 110/70 mmHg

RR: 18 x/m

HR: 86 x/m

70

3. Ukur berat badan

H: BB: 60 kg




sering.



keadaan hangat.


kelembapan mukosa.

Turgor kulit : elastis

Membran mukosa : lembab

Kolaborasi :


RL 20 tpm



Ranitidine

S: 36.5 C


setiap kali makan




dirumah sakit





71


gis penyakit


klien.

TD: 110/60 mmHg

N : 88×/i

S : 37.5°C

P : 24×/m


nyeri.

H: nyeri skala 4




nyeri.



muncul.

S :


berkurang

O :

- TTV

TD: 120/70 mmHg

N : 84 ×/i

S : 37°C

P : 22 ×/i



P : Implementasi

dilanjutkan

72

renpra, implementasi

Documents