KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga saya dapat memperoleh kesempatan dan kemampuan untuk menyelesaikan makalah Hernia Inkarserata. Makalah Henia Inkarserata diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan persyaratan dalam menyelesaikan Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kepaniteraan Klinik Bagian/SMF Ilmu Bedah di Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.Dengan segala kerendahan hati penulis mengakui bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, masih banyak kekurangannya sehingga penulis membuka hati untuk menerima segala bentuk kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini.Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat berupa tambahan ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya untuk mahasiswa kedokteran dan masyarakat pada umumnya.

Jakarta, Maret 2015

Penulis

Daftar Isi

KATA PENGANTAR...................................................................................1DAFTAR ISI...................................................................................................2BAB I PENDAHULUAN1. Latar Belakang Masalah.......................................................................31. Tujuan Penulisan..................................................................................41. Manfaat................................................................................................4BAB II TINJAUAN PUSTAKA1. Definisi................................................................................................41. Anatomi dan Fisiologi.....................................................................4-101. Etiologi..........................................................................................10-121. Macam-macam Hernia..................................................................12-14 1. Patofisiologi .................................................................................14-161. Diagnosis.......................................................................................16-18 1. Manifestasi klinis...........................................................................18-20 1. Komplikasi.....................................................................................20-21 1. Tatalaksana....................................................................................21-251. Komplikasi pembedahan...............................................................25-26BAB III KESIMPULAN........................................................................26-27DAFTAR PUSTAKA...................................................................................28

BAB IPENDAHULUAN1. Latar Belakang MasalahHernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting. Hernia yang terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga abdomen dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya otot dinding abdomen. 1Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding perut bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. 1Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. 1Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara antara satu dan dua persen. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insiden hernia inguinalis pada dewasa kira-kira 2%. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.1

1. Tujuan PenulisanTujuan dari penulisan ini untuk mengetahui patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis dari hernia inkarserata secara lebih jelas serta penatalaksanaan serta komplikasi dari hernia inkarserata

1. ManfaatMelalui referat ini diharapkan memberikan informasi dan ilmu pengetahuan tentang hernia inkarserata bagi penulis maupun pembaca.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DefinisiMenurut Sjamsuhidayat & Jong, hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia adalah penonjolan gelung atau ruas rongga atau jaringan melalui lubang abnormal.2 Hernia inkarserata merupakan hernia ireponibel yang sudah diikuti dengan tanda-tanda ileus mekanik.11. Anatomi dan FisiologiOtot-otot dinding perut dibagi empat yaitu muskulus rectus abdominis, m. Obliqus abdominis internus, m. Transfersus abdominis. Kanalis inguinalis timbul akibat descensus testiculorum, dimana testis tidak menembus dinding perut melainkan mendorong dinding ventral perut ke depan. Saluran ini berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis, panjangnya : 4 cm.3Kanalis ingunalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus, yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum. Kanal ini dibatasi oleh anulus eksternus. Batas atasnya adalah aponeurosis m.obliqus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma serta sensitibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai atas bagian proksimedial. 3Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.obliqus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversalis yang kuat yang menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot sehingga adanya gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis. 3Anatomi pelipatan paha;41. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior.2. Muskulus Obliques Abdomen Internus.3. Muskulus Transversus Abdomen4. Ligamentum Inguinale (Poupart), mulai dari SIAS sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh : a. Bag.ventral : App. M.O.E.b. Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.c. Bag. Dorsal : Fascia transversa.d. Bag. Kranial : Conjoined tendon.9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum. Funikulus spermaticus terdiri dari; a. Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan serat serat simpatis.b. Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri yang menuju vas deferens.c. Vena : Pleksus Pampiniformis.d. Muscle : Cremaster.e. Vas deferens.10. Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah: lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1). * Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah.Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect.4Gambar 1. Segitiga Hesselbach's* Kanalis FemoralisKanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis dengan panjang kira-kira 1,5 cm dengan basis di anulus femoralis setinggi ligamentum Cooper.Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.Ligamentum Ingunale merupakan bagian bawah dari aponeurosis musculus obliquus externus yang mengalami penebalan, mulai dari SIAS sampai tuberculum pubicum. Sepertiga medial memiliki tepi bebas, sedangkan 2/3 lateral melekat kuat pada fascia iliopsoas di bawahnya. Ligamentum lacunare merupakan bagian paling bawah dari ligamentum inguinale dan terbentuk oleh serabut tendon musculus obliquus externus, melekat pada ligamentum pectineale. Ligamentum pectineale merupakan suatu pita tendinous yang kuat dan tebal, terfiksasi pada periosteum ramus superior ossis pubis dan periosteum osiis ilii.Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.4

Gambar 2. Kanalis femoralis

Kantung hernia femoralisberasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi.4Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis.4Kelainan fundamental yang memungkinkan protrusi atan penonjolan kantong peritoneal melalui dinding abdomen adalah adanya defek pada fascia transversa. Protrusi kantong peritoneal melewati posterior dari iliopubic tract dan ligamentum inguinale, anterior dari ligamentum Cooper, medial dari vena femoralis dan tepat di lateral dari pelekat dinding inguinal posterior (aponeurosis tranversus) dan fascia transvers) pada ligamentum Cooper. Setelah melalui annulus femoralis penonjolan turun sampai muncul pada fossa ovalis.4* Aponeurosis Obliqus External Aponeurosis otot obliqus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.3Gambar 3. Otot Oblique* Otot Oblique internusOtot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien.3* Fascia TransversalisFascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris.4Gambar 4. Fascia Transversalis* Ligamentum Cooper Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.4* Preperitoneal Space Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior.3Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.4Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.41. Etiologi Penyebab terjadinya hernia:1,61. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup. 2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.3. Kongenital a. Hernia congenital sempurnaBayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat tempat tertentu. b. Hernia congenital tidak sempurna Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0 1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis). 4. Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain:a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR. c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk. d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.e. Sikatrik. f. Penyakit yang melemahkan dinding perut. g. Merokok h. Diabetes mellitus

Bagian bagian hernia :11. Kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. 2. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 4. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. 5. Locus minoris resistence (LMR)

Gambar 5. Bagian-bagian Hernia

1. Macam-macam Hernia1. Secara klinis dibagi mejadi :1. Hernia reponibelJika organ yang mengalami hernia dapat keluar masuk kantung hernia secara aktif atau pasif. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intra abdomen yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.1. Hernia ireponibelJika organ yang masuk ke dalam kantung hernia tidak dapat keluar kecuali dengan bantuan operasi. Jika hal ini disebabkan perlekatan organ pada kantung hernia disebut hernia akreta.1. Hernia strangulasi Merupakan hernia ireponibel dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi pada viscera yang terperangkap pada kantung hernia atau terjepit cincin hernia.1. Hernia inkarserataMerupakan hernia ireponibel yang sudah diikuti dengan tanda-tanda ileus mekanik.1,41. Berdasarkan arah herniasi1. Hernia eksternaMerupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena penonjolan hernia ke arah luar.1). Hernia inguinalis medialis (direk) dan lateralis (indirek)Hernia inguinalis medialis disebabkan faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach, berbentuk bulat. Hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh darah epigastrika inferior. Disebut indirek karena melalui dua pintu saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis berbentuk lonjong.2). Hernia femoralisPeninggian tekanan intra abdomen akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Wanita lebih banyak menderita hernia ini karena faktor penyebab kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Pintu masuk hernia adalah anulus femoralis selanjutnya isi hernia akan masuk di kanalis femoralis.3). Hernia epigastricaHernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilicus dan prosesus xiphoideus.4). Hernia obturatoriaAdalah hernia yang melalui canalis obturatoria. Canalis obturatoria adalah saluran yang terbentuk akibat membran obturatoria tidak menutupi foramen obturatoria, secara keseluruhan adalah defek pada sulcus obturatorius.5). Hernia semilunarisHernia yang terjadi di sepanjang linea semilunaris abdomen. Linea semilunaris adalah gambaran garis yang terdapat di lateral. Rectus abdominis, linea ini terbentuk karena penyatuan 3 aponeurosis muskulus abdominalis yaitu m.obliqus eksternus, m.obliqus internus, m.transversus abdominis. 6). Hernia perinealisHernia perinealis merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek pada dasar panggul yang dapat terjadi secara primer.7). Hernia ischiadicaMeruupakan hernia yang melalui foramen ischiadikum major dan foramen ischiadikum minus.1,61. Hernia internaDisebut hernia eksterna karena isi hernia masuk ke dalam rongga lain misalnya cavum thorax atau bursa omentalis atau masuk ke dalam recessus di cavum abdomen.1). Pada cavum abdomena. hernia epiploika winslowiHernia viscera abdomen melalui foramen epiploika winslowi. 1. Hernia bursa omentalisLanjutan dari hernia epiploika dimana viscera tidak hanya di foramen epiploika tetapi sudah masuk ke dalam bursa omentalis.1. Hernia mesentericaHerniasi jaringan ataupun organ retroperitoneal ke dalam mesenterium.1. Hernia retroperitoneal Hernia ini disebut retroperitoneal karena viscera abdomen masuk ke dalam kantung-kantung yang terbentuk akibat lipatan peritoneum parietal yang menutupi organ-organ retroperitoneal.1,62). Pada cavum thoraxHerniasi yang terjadi dari cavum abdomen menuju cavum thorax karena melewati struktur diafragmatika maka dikenal sebagai hernia diafragmatika. Hernia diafragmatika terjadi karena adanya lubang maupun defek abnormal pada diafragma yang menyebabkan viscera abdomen dapat melalui lubang tersebut menuju cavum thorax.1. Hernia diafragmatica traumaticaDefek timbul karena tembakan, pukulan, tusukan, atau proses pengerusakan diafragma.1. Hernia diafragmatica non traumaticum1). KongenitalKarena adanya proses pertumbuhan diafragma2). AcquisitalHernia ini akan melewati lubang pada diafragmatica yang memang sudah ada seperti hiatus esofagus.1,61. Patofisiologi Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami peningkatan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia karena organ-organ selalu melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.1Isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan hernia inkarserata dengan adanya gejala pasase usus. Sumbatan dapat terjadi total atau partial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan partial.Sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren.6Gambar 6. Patofisiologi hernia1. Diagnosa Pemeriksaan FisikInspeksi4 Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Hernia inguinal Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat. Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal. Hernia perineum : benjolan di perineum.PalpasiTitik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.1Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis. Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.1 Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum. Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal Hernia inkarserata : nyeri tekan.1PerkusiBila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.6AuskultasiHiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).6 Colok dubur Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship romberg (hernia obtutaratoria). Tanda tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat, tekanan darah meningkat. Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut: Pemeriksaan Finger Test :6 Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis. Pemeriksaan Ziemen Test :6 Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis. Pemeriksaan Thumb Test :6 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis. 1. Manifestasi klinikGambaran klinis hernia inkarserata yang berisi usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus disertai gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa.1Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis hernia1JenisReponibel Nyeri Obstruksi Tampak sakitToksik

Reponibel / bebasIreponibel / akretaInkarserataStrangulasi +-----+++--++--++---++

1. Penonjolan di daerah inguinale atau sesuai daerah regio hernia.0. Bila pada hernia femoralis Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 ), dengan faktor predisposisi banyak pada anak, berat badan turun, dan tonus otot menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya, atau karena penderita gemuk. Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari vasa femoralis. Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia keras yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis dan fascia pektinea.10. Bila pada hernia inguinalis medialis Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal meningkat dan kelemahan dinding perut. Tanda tanda klinis : Bentuk benjolan bulat tidak (jarang) sampai skrotum. Benjolan keluar masuk dengan mudah. Jarang didapat pada wanita atau anak anak. Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun). Biasanya bilateral. Benjolan keluar melalui Segitiga Hasselbach,langsung melalui anulus eksternus. Jarang terjadi Inkarserata.10. Bila pada hernia inguinalis lateralis/indirek Menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrik inferior, sehingga pada pemeriksaan fisik, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Pada bayi dan anak biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses turunnya testis ke skrotum. Pada umumnya keluhan orang dewasa, adanya benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Perlu juga dipikirkan adanya kemungkinan gejala pasase usus karena adanya kemungkinan hernia inkarserata.1 1. Gangguan pasase usus Gangguan pasase usus yang sering juga disebut ileus dapat disebabkan oleh obstruksi/hambatan lumen usus akibat perlengketan atau massa tumor yang sehingga akan meningkatkan peristaltis usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan atau oleh gangguan peristaltis usus akibat pemakaian obat-obatan. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Dengan penyumbatan dapat terjadi dimana saja sepanjang usus. Pada obstruksi usus dibedakan obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia mungkin dapat strangulasi.1Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/ hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.7Gejala klinis pada gangguan pasase usus sendiri ialah dapat berupa subjektif dan objektif.7Subjektif. Pasien datang dengan keluhan perut kembung, muntah, tidak bisa flatus dan buangair besar.7Objektif. Abdomen membuncit, adanya gambaran usus atau gerakan peristaltik pada dinding usus. Bising usus yang meninggi sampai metalic sound atau bising usus yang negatif. Pada pemeriksaan rektal/colok dubur dijumpai ampula rekti kolaps pada obstruksi rendah atau ampula rekti yang kembung karena paralisis.71. Nyeri pada benjolan / bila terjadi strangulasi1. Gelisah

1. Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia. Hal ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan.1Isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan hernia inkarserata dengan adanya gejala pasase usus. Sumbatan dapat terjadi total atau partial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan partial. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu (strangulasi). Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.1,6Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.1Bila terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, akan terjadi ganggren sehingga gambaran klinis menjadi toksik, suhu tubuh meninggi, dan terdapat leukositosis. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.1,7Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan kegawata daruratan yang perlu mendapat pertolongan segera. 1

1. Tatalaksana Terapi umumnya, ialah terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Bila penderita hernia inkarserata tidak menunjukan gejala sistemik, dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 24-48 jam setelahn udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik.1 Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi hernia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau ketika operasi dinilai bahwa daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievalusasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi arteri arkuata pada usus. Jika operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakkan mesh untuk menguatkan dinding perut setempat.1

1. Konservatif 1. Reposisi (memasukkan hernia ke tempat semula)Hanya dapat dilakukan pada hernia reponibel dengan menggunakan kedua tangan. Tangan yang satu melebarkan leher hernia sedangkan tangan yang kedua memasukkan isi hernia melalui leher hernia tadi.11. Sabuk hernia 1. Diberikan pada pasien yang menolak operasi1. Bentuk sabuk seperti kepala ular diletakkan tepat di pintu hernia1. Pemakaian dalam jangka waktu yang lama berdefek tidak baik yaitu menyebabkan pintu hernia semakin lebar dan pemakaian yang tidak puas.1. Pemakaian sabuk sebaiknya setelah reposisi berhasil.6

1. Pre-operatif Tindakan segera yang dapat dilakukan pada pre-operatif, ialah;1. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit/asam-basa segera dilakukan. 2. Pemasangan kateter urine, tekanan vena sentral (CVP) dipasang sebagai pemantau.3. Pemasangan pipa lambung sangat membantu mengurangi tekanan intra-abdominal yang menekan diafragma, sehingga menggangu pernafasan. Pipa lambung juga untuk mencegah muntahan yang dapat menjadi aspirasi.7

1. Operatif Operatif merupakan penanganan hernia yang paling baik dan dapat dilakukan pada semua jenis hernia baik reponibel, ireponibel, strangulasi maupun inkarserata.1Jenis Terapi1. Herniotomy: tindakan mulai dari membuka kulit, membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominal.1. Herniography: tindakan mulai dari mengikat pintu hernia dan mengaitkan pintu hernia tadi pada conjoint tendo.1. Hernioplasty: merapatkan conjoint tendo ke ligamentum inguinale dan mengaitkan kedua struktur tadi. Maksudnya adalah LMR hilang/tertutup dan dinding perut menjadi lebih kuat.8Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat diklompokkan dalam 4 kategori utama : Kelompok 1: Open Anterior RepairKelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.1Teknik BassiniKomponen utama dari teknik bassini adalah Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga ke cincin ekternal Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct. Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis) Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

`Gambar 7. Mc Vay open AnteriorTeknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan. 1

Kelompok 2: Open Posterior RepairPosterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.1

Kelompok 3: Tension-Free Repair With MeshKelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.1

Gambar 8. Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau general.

Kelompok 4: Laparoskopic Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang besar di region inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP) . pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.9Gambar 9. Laparocopic mess repair

1. Komplikasi PembedahanKomplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1 persen pada pasien yang menjalani herriorraphy. Perbandingan komplikasi berat dan ringan dari teknik open dan laparoscopic herniorrhaphies.6,9

Gambar 10. Komplikasi dari open dan laparoscopic repair

BAB IIIKESIMPULAN1. Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.1. Hernia dapat disebabkan oleh kongenital dan aquisita yang berupa tekanan intra abdominal yang tinggi, konstitusi tubuh, distensi dinding perut dan sikatrik.1. Secara klinis hernia dibagi menjadi hernia reponibel, ireponibel, hernia strangulasi dan hernia inkarserata.1. Hernia inkarserata banyak menjadi salah satu komplikasi dari hernia femoralis atau dapat pula hernia lateralis. Pada hernia femoralis tidak sedikit menjadi inkarserata, hal ini dipengaruhi karena tempat locus minoris keluarnya hernia femoralis yang sempit. 1. Hernia inkarserata sendiri ialah merupakan hernia ireponibel dengan adanya gangguan pasase, sehingga akan timbulnya gejala-gejala ileus. Dengan gejala seperti adanya gejala perut kembung, muntah, tidak bisa flatus dan buang air besar ataupun ditemukannya abdomen yang membuncit.1. Sehingga pada pemeriksaan fisik, akan ditemukan beberapa hal; pada inspeksi akan ditemukan adanya benjolan pada daerah inguinale, pada palpasi akan ada rasa nyeri, pada perkusi abdomen akan ditemukan adanya hipertimpani sebagai salah satu gejala klinis yang dari ileus, pada auskultasi akan ditemukan adanya bising usus metalic soung atau dapat negatif. 1. Penatalaksanaan pada hernia inkarserata ialah; pada penatalaksanaan preoperatif; Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit/asam-basa segera dilakukan, Pemasangan kateter urine, tekanan vena sentral (CVP) dipasang sebagai pemantau, Pemasangan pipa lambung sangat membantu mengurangi tekanan intra-abdominal yang menekan diafragma, sehingga menggangu pernafasan. Pipa lambung juga untuk mencegah muntahan yang dapat menjadi aspirasi. Pada penatalaksanaan operatif, dilakukan hernioraphy, dengan tujuan untuk memperkuat dinding abdomen.

Daftar Pustaka1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-7181. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. EGC. Jakarta. 2002. Hal 8761. Martini, H. Fundamentals of Anatomy & Physiology. Upper Saddle River : Prentice Hall. 2001. Hal 96-91. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317 1. Grace, PA., Neil, RB. at a Glance Ilmu Bedah. Erlangga. Jakarta. 2005. Hal 78-91. Sabiston DC. Sabiston Buku Ajar Bedah bagian 2. EGC. Jakarta. 1995. Hal 678-901. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Sumardi R, dkk. Kumpulan kuliah ilmu bedah Universitas Indonesia. Binarupa Aksara. Jakarta. 2002. Hal 70-11. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006. Hal 156-91. Michael S. Kavic. Laparoscopic Hernia Repair. Edisi I. Penerbit Harwood Academic Publishers. Amsterdam. 1997. Hal 67-9Hernia Inkarserata Page 28