Hari, Tanggal: 7 Mei 2012

WaktuPraktikum: 14.00-16.30 Dosen : Dr.drh. Deni

Noviana

HERNIA DIAFRAGMATIKA

Disusun oleh:

Sarojini Selvaraju B04058004

Nurulaini Fitria B04078003

Azrul Zulmy B B04070185

M. Fahri Arfanto B04070187

Rida Tiffarent B04080004

Jeffry Matheus Manurung B04080008

Oktipa Sari B04080010

Yayuk Sri Rahayu P B04080062

Ade Ocktaviani Rangkuti SKH B04103149

Demonstrasi Klinik

Departemen Klinik, Reproduksi danPatologi

Fakultas Kedokteran Hewan

Institut Pertanian Bogor

2012

Definisi dan Patofisiologi

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada

melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah otot inspirasi utama berupa

sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. Sewaktu diafragma

berkontraksi, diafragma akan bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma,

vicera abdomen akan terdorong juga kearah kaudal. Akibatnya akan terjadi

penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Volume

cavitas abdominalis akan sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal akan

meningkat. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuro peritoneal,

septum transversum dan membran tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Hernia difragma dibedakan menjadi 2 bentuk yaitu hernia diafragma traumatika dan

hernia diafragma peritoneo-pericardial.

Hernia diafragma traumatika adalah hernia yang terjadi karena kecelakaan

dengan benturan keras pada rongga dada sehingga menyebabkan diafragma robek.

Kasus tersebut sering terjadi pada anjing dan kucing, dengan kronologis tertabrak

kendaraan bermotor pemiliknya atau karena luka tembak thorakoabdominalis.

Membran diafragma yang robek dapat mempengaruhi tekanan negatif rongga dada,

akibatnya organ-organ yang seharusnya berada pada bagian peritoneal masuk ke

dalam rongga dada. Kejadian tersebut menyebabkan hewan kesulitan bernapas karena

volume paru-paru berkurang karena terdesak oleh organ lainnya. Organ-organ

peritoneal yang sering masuk mengisi ruang dada saat terjadi hernia diafragma

traumatika adalah hati, omentum, usus, lambung, ginjal, dan limpa. Tekanan

pleuroperitoneal berkisar antara 7-20 cm H2O tetapi dapat meningkat hingga 100 cm

H2O pada saat inspirasi maksimal. Saat terjadi kerusakan pada dinding diafragma

maka tekanan intra abdominal akan meningkat. Keadaan masuknya organ peritoneal

ke dalam rogga dada tidak terjadi secara mendadak tetapi secara perlahan-lahan.

Ketika otot perut berkontraksi organ-organ tersebut terdorong kedalam “lubang

diafragma” karena organ-organ perut umumnya tidak terfiksir sempurna untuk proses

fisiologis. Efusi perikardium akan terjadi sebagai konsekuensi ruang yang berkurang

untuk kerja jantung akibat tekanan dari organ-organ peritoneal tersebut. Hernia

thorakal sebelah kiri lebih sering terjadi daripada bagian kanan pada anjing dan

kucing. Hewan yang mengalami kondisi ini akan menunjukkan gejala kesulitan

bernapas dengan posisi adduksio, tidak mau makan karena obstruksi saluran

pencernaan, muntah, hidrotoraks , pneumotoraks, dehidrasi, alkalosis metabolik, dan

penipisan dinding vena cava dengan peningkatan tekanan darah dari 8 ke 12 mm Hg

(vena portal), 3 ke 4 mm Hd (sinusoid intrahepatik), 0.5 ke 1 mm Hg (vena hepatika

dan vena cava caudalis).

Hernia diafragma peritoneoperikardikal kongenital adalah keadaan anomali

yang sering ditemukan pada anjing (ras weismeraner) dan kucing (ras persia).

Pembentan septum transversum saat organogenesis yang memisahkan organ

abdominal dengan organ thorakal menyebabkan kondisi bersatunya jantung dengan

hati. Hewan yang lahir dengan kondisi tersebut biasanya akan langsung mati tetapi

jika hewan sesaat setelah dilahirkan dapat bertahan maka hewan tersebut akan

memiliki peluang hidup tinggi walaupun sangat rentan. Penyebab kejadian ini

kemungkinan besar adalah teratogenetik. Akibat kegagalan saat embriogenesis

tersebut hewan akan kesulitan bernapas dengan kerja jantung terganggu (tamponade

jantung). Keadaaan patofisiologis pada hernia diafragma peritoneopericardical

kongenital kurang lebih sama dengan keadaan hernia diafragma taumatika. Keadaan

paling fatal yang mungkin terjadi adalah insufisiensi kerja jantung karena tertekan

kemudian kolaps.

Gambar 1. Kasus hernia diafragmatika pada kucing pre operasi.

(http://veterinaryclinic.com)

           

Gambar 2. Kucing ras lokal, berumur 3 tahun, jantan. (http://veterinaryclinic.com)

Contoh Kasus Hernia Diafragmatika Traumatika

Anamnese

kucing mengalami sesak nafas dan kadang-kadang batuk

Signalemen

Nama : Pluto

Jenis hewan : kucing

Ras : lokal

Warna rambut : hitam dan putih

Jenis kelamin : jantan

Umur : <1 tahun

Berat badan : 2 Kg

Status present

Keadaan umum

Perawatan : sedang

Habitus : jinak

Gizi : sedang

Pertumbuhan : sedang

Sikap berdiri : tegak pada keempat kakinya

Suhu tubuh : 38.9 oC

Pulsus : 104 x/menit

Frekuensi nafas : 80 x/menit

CRT : <3 detik

Mukosa : pucat

Gejala klinis

Hewan terlihat dispnoe, kifosis, regio abdomen mengempis dan mukosa

terlihat pucat.

Diagnosa

Hernia diafragmatika

Diferential diagnosa

Pneumotoraks, pleural effusion, pneumonia.

Pemeriksaan lanjutan : X ray

Right laterolateral

Ventrodorsal

Dari gambar diatas terlihat garis diafragma hilang, bayang-bayang jantung

hilang, displasia paru-paru, terlihat ada gas di ruang thorak dan gagal menemukan

lambung atau hati di ruang abdomen. Gambaran normal terlihat seperti gambar di

bawah ini :

Peritoneopericardial Diaphragmatic Hernia (PPDH)

Kelainan genetik yang disebabkan oleh defek pada saat pemisahan

perikardium dengan diafragma saat dalam kandungan, namun hal ini belum dapat

dipastikan. Kejadian ini biasa terjadi pada hewan kecil terutama anjing ras

Weimeraners dan kucin ras Himalayan (Miller 2002; Sisson 2007). Umumnya terjadi

pada usia di bawah satu tahun atau bisa juga terjadi pada usia 1-4 tahun. Hewan yang

menderita PPDH akan menunjukkan gejala klinis gangguan gastrointestinal seperti

muntah, anoreksia, dan diare. Selain itu juga terlihat gangguan pernafasan seperti

batuk, bersin, sampai kesulitan bernafas. Gejala lain juga terlihat seperti gagal

jantung kongesti, pembendungan jantung, dan distensi abdomen (jarang ditemukan).

Diagnosa dapat dilakukan dengan pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi, dan

diagnosa penunjang seperti Xray dan USG. Saat di palpasi di bagian abdomen tidak

teraba organ-organ di abdomen. Saat di auskultasi terdengar suara murmur pada

daerah jantung. Saat di Xray akan terlihat masuknya organ hati, lambung, omentum,

limpa, dan sebagian usus halus ke rongga dada. Treatment yang bisa diberikan ialah

pembedahan untuk memperbaiki defek diafragma. Jika hewan tidak menampakkan

gejala klinis (asimptomatik), maka tidak disarankan untuk melakukan operasi. Hal ini

dikarenakan hanya sebagian dari hati dan omentum yang memasuki kantung

perikardium.

Perawatan Pre-operatif

Kasus hernia diafragmatika memiliki tanda-tanda klinis yang mencolok

seperti adanya sesak napas dengn tipe pernapasan abdominal. Disamping anamnesa

dan tanda-tanda klinis, diagnosa juga ditegakkan dengan pembuatan

foto rontgen bagian thoraks dengan posisi lateral. Kasus hernia diafragmatika ini

angka kematiannya cukup tinggi karena adanya perdarahan di dalam rongga thoraks

atau hipoksia.

Adapun management pre operatif yang dapat dilakukan adalah meletakkan

hewan pada posisi yang nyaman sehingga hewan dapat bernapas. Management pre

operatif yang dilakukan tidak banyak membantu karena kondisi dari organ abdominal

yang menekan daerah paru-paru dalam jangka waktu lama akan menyebabkan hewan

hipoksia (kekurangan oksigen) dan dapat berakibat fatal bila tidak segera ditangani.

Hidrasi, kekurangan asam basa dan elektrolit perlu diperiksa sebelum melakukan

operasi.

Terapi/ Treatment

Operasi

Operasi reposisi, menutup cincin hernia dan pengembalian tekanan negatif

rongga dada melalui laparotomi medianus anterior. Prinsip penanganan sama dengan

kasus trauma lainnya, yaitu dengan berpedoaman pada airway, breathing dan

circulation. Ruptur diafragma biasanya memerlukan tindakan operasi segera untuk

mencegah terjadinya obstruksi usus, strangulasi dan gangguan kardiorespiratori.

Laparoskopi rutin digunakan pada kasus trauma abdomendan bermanfaat untuk

menghindari tindakan laparotomi yang tidak perlu. Laparoskopi biasanya juga

digunakan untuk memperbaiki ruptur diafragma namun hal ini hanya untuk pasien

dengan hemodinamik yang stabil. Thorakoskopi digunakan untuk mengevaluasi

pasien trauma thorak dan untuk mendiagnosa adanya hernia diafragmatika, jahitan

pada diafragma dapat dikerjakan bila defek pada diafragma ukurannya kecil dan

herniasi ke rongga thorak minimal.

Tindakan laparotomi dapat dikerjakan apabila didapatkan trauma lain

didaerah abdomen, sedangkan thorakotomi dikerjakan apabila ada trauma di daerah

thorak, robekan besar serta terjadi herniasi yang besar dan munculnya empiema.

Adanya adhesi yang kuat akibat proses herniasi yang lama dapat dengan mudah

diatasi dengan thorakotomi. Defek pada diafragma tersebut di perbaiki dengan

melakukan jahitan dengan benang silk interupted dan bila memungkinkan dilakukan.

Penutupan spontan dari robekan diafragma biasanya tidak akan terjadi, oleh

karena adanya perbedaan tekanan antara kavum abdomen dengan kavum thorak yang

akan menyebabkan bertambah besarnya ukuran defek, ruptur diafragma yang akut

dapat dilakukan pendekatan operasi melalui abdomen dengan insisi laparotomi mid

line, sekaligus untuk mengevaluasi adanya trauma pada organ-organ intra abdomen

lainnya. Laparoskopi eksplorasi juga bisa menjadi pertimbangan untuk diagnosis dan

sekaligus terapi yang bersifat minimal invasive. Laparoskopi juga dapat menjadi

pilihan terapi pada keadaan ruptur diafragma akibat trauma tusuk atau trauma

tembak.

Pengembalian tekanan negative thoraks

Menurut Harari (2004), tekanan negatif toraks dapat dikembalikan dengan

menempatkan tube torachostomy atau melalui torakosentesis perkutan atau

transdiafragmatika. Torakosentesi transdiafragmatika adalah pilihan yang ideal

karena membolehkan operator melihat restorasi tekanan negatif toraks apabila

diafragma kembali ke bentuk cekung normalnya.Kegagalan untuk mengembalikan

atau memelihara tekanan diferensiasi transdiafragma (mengembalikan bentuk

normalnya) akan menyiagakan operator tentang keberadaan kebocoran tertentu dan

membantu identifikasi luka lain pada diafragma.

Menurut Yool (2012), setelah luka di diafragmatika ditutup, torakosentesis

jarum dapat dilakukan melalui diafragma untuk mengeluarkan kebanyakan udara dari

rongga toraks. Sebaiknya tidak dilakukan pengembangan paru-paru secara dipaksa

untuk mengeluarkan udara apabila ikatan terakhir pada diagfragma dibuat karena

sangat berbahaya; dapat meyebabkan trauma pada alveoli karena over inflation dan

mengakibatkan inflamasi alveolar dan flooding. Menurut Yool (2012) juga, ini

mugkin hal yang menyebabkan tingginya mortalitas perioperatif pada kasus operasi

ruptur diafragma sebelum tindakan operasi itu dihentikan.

Perawatan Post Operasi

Perawatan post operasi meliputi perawatan jangka pendek (setelah

pembedahan) dan perawatan jangka panjang. Perawatan jangka pendek adalah

perawatan yang meliputi deteksi dan tata laksana perawatan komplikasi yang

mungkin timbul post operasi seperti kerusakan jahitan, perdarahan, distress

pernapasan, hypothermia, produksi urin yang menurun, infeksi dan obstruksi usus.

Pengawasan yang dilakukan saat pasien masih dirawat adalah monitoring pernapasan,

evaluasi neurologis, dan masalah pemberian makanan. Pernapasan pasien awal post

operasi dibantu dengan memakai ventilator untuk mengontrol pernafasan hingga

pernafasan benar-benar adekuat yang umumnya dirawat selama 7 hari. Penanganan

pasien yang sering bergerak adalah dengan pemakaian oxygen chamber yaitu sebuah

ruangan khusus yang dialirkan oksigen ke dalamnya. Penggunaan oxygen chamber

memudahkan pasien untuk tetap terkontrol pernapasannya tanpa terganggu

aktivitasnya. Perawatan post operasi jangka panjang adalah pemantauan pasien untuk

menilai terjadinya tanda-tanda kesulitan bernafas, gangguan neurologis, infeksi

pernafasan, dan kembali terjadinya hernia.

Gambar Pasien kucing di dalam oxygen chamber

Kesimpulan

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada

melalui suatu lubang pada diafragma. Operasi reposisi, menutup cincin hernia dan

pengembalian tekanan negatif rongga dada melalui laparotomi medianus anterior.

Perawatan post operasi meliputi perawatan jangka pendek (setelah pembedahan) dan

perawatan jangka panjang.

Daftar Pustaka

Harari J. 2004. Small Animal Surgery Secrets. Ed-2. USA: Hanley & Belfus Inc.

Mazzaferro EM. 2010. Blackwell’s Five-MinuteVeterinary Consult, Clinical

Companion: Small AnimalEmergency andCritical Care. Singapore: John

Wiley & Sons, Inc.

Miller MW.2002. Pericardial Diseases. The 26th Annual Waltham Diets/ OSU

Symposium USA: Waltham USA.

Putra Sanjaya, Hamid Abdul, Semadi IN. 2006. Hernia bochdalek. Sari Pediatri

7:232-236.

Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries: Spectrum

of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59.

Sisson D. 2007. Pericardial Disease of The Dog and Cat. www.google.com.

(sambung berkala) http://shlbox.de. [02 April 2008]

Slatter Doughlas.2003.Textbook of Small Animal Surgery Volume 2.USA:Elsevier

Science

Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as

a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.

Yool DA. 2012. Small Animal Soft Tissue Surgery. Cambridge: CABI