BAB I

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bpk S

Umur : 53 tahun

Agama : islam

Pasien : rawat inap

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : benjolan di lipatan paha kanan dan kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh adanya benjolan di lipatan paha kanan dan kiri. Benjolan

muncul sejak 4 tahun yang lalu.Benjolan dikeluhkan hilang-timbul, muncul

ketika berdiri dan berdiri dan mengangkat beban, hilang jika berbaring.

Benjolan tidak terasa nyeri. BAB teratur, warna kuning, tidak mencret. BAK

lancar, nyeri saat BAK (-). Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), pusing

(-), demam (-). Pasien bekerja pada proyek bangunan.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat stroke, hemiparesis kanan 13 tahun yang lalu, alergi obat (-), riwayat

operasi sebelumnya (-), riwayat sakit dengan keluhan yang sama (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

-Kesan umum : CM, terlihat pucat dan lemah

-Vital sign : TD = 135/85 mmHg n = 60X/menit

s = 36,2C RR = 24x/menit

-Kepala : Hematom (-), tidak ada tanda-tanda trauma atau luka.

Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), udem palpebra (-),

Hidung : tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada deviasi, tidak ada

penyumbatan, tidak ada perdarahan

Mulut : bibir tidak kering, faring tidak hiperemis, tonsil tidak

membesar

Telinga : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak

ada discharge

-Leher : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada pembesaran

kelenjar limfonodi, tidak ada tanda peradangan

-Thorax : inspeksi : simetris, tidak retraksi, tidak ketinggalan gerak

Palpasi : tidak ada benjolan, vokal fremitus sama kiri-kanan

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan

-Jantung : inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea mid klavikularis kiri

Perkusi : tidak ada perbesaran jantung

Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-)

-Abdomen: Inspeksi: distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel

Auskultasi : bising usus normal

2

Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)

Perkusi : timpani

-Status lokalis inguinal kanan dan kiri

Inspeksi : tampak benjolan pada inguinal kanan dan kiri ketika pasien

berdiri dan batuk. Benjolan berada diatas lipatan paha dan

miring ke medial

Palpasi : Bentuk lonjong, tidak terdapat nyeri tekan, benjolan dapat

dimasukkan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Laboratorium darah rutin

Hemoglobin : 13,1 g/dl

Leukosit : 80003/l

Hematokrit : 39,7%

Eritrosit : 4,73

Trombosit : 323.0003/l

2. Pemeriksaan radiologi

Foto rontgen thorax : paru dan cor dalam batas normal

3. Pemeriksaan kimia darah

GDS : 93

3

V. DIAGNOSIS

Hernia inguinalis lateralis reponibel bilateral

VI. PENATALAKSANAAN

Pro tindakan operatif: (persetujuan tindakan medis pada pasien dan

keluarga pasien terlebih dahulu)

1. Herniotomi

2. Hernioplastik

Puasa 8 jam

BAB II

4

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi

oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1

Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah

lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang

merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam skrotum sesaat sebelum bayi

dilahirkan

B. KLASIFIKASI HERNIA INGUINALIS

a. Hernia menurut letak penonjolanya

1. Hernia inguinalis lateralis/indirek

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari

rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral

dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam

kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus

inguinlais eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke

skortum, ini disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam

muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferent dan

struktur lain dalam tali sperma

2. Hernia inguinalis medialis/direk

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol

langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh

ligamentum inguinale.

b. Hernia berdasarkan terjadinya

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada

semenjak pertama kali lahir.

5

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,

tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir

c. Hernia menurut sifatnya/secara klinik

1. Hernia reponibel

Disebut begitu jika isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri

atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak

ada keluhan nyeri.

2. Hernia ireponibel

Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini

disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda

sumbatan usus.

3. Hernia inkarserata atau hernia strangulate

Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali

kedalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase

atau vaskularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguan vaskularisasi,

dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.2

C. EPIDEMIOLOGI

Hernia inguinalis termasuk hernia eksterna dan mempunyai angka kejadian yang

paling banyak dibanding dengan hernia yang lain.8 Kurang lebih 75% dari semua hernia

terjadi di regio inguinal, dimana 50% sebagai HIL, dan 25% sisanya adalah HIM.2,9 Insidens

hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1– 2%.2 HIL lebih banyak terjadi pada pria

daripada wanita.9

D. ANATOMI

Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding

anterior abdomen. Pada pria, saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati

menuju ke dan dari testis ke abdomen. Sedangkan pada wanita, saluran ini dilewati oleh

ligamentum rotundum uteri, dari uterus ke labium majus. Selain itu saluran ini dilewati oleh

n.ilioinguinalis pada pria maupun wanita. Kanalis inguinalis terbentang dari annulus

6

inguinalis profundus berjalan turun dan medial sampai annulus inguinalis superficial.7

Integritas kanalis inguinal tergantung pada mekanisme di bawah ini:8

1. Kekuatan dinding anterior pada bagian lateralnya ketika kontraksi otot oblik

eksterna menyempitkan cincin eksterna

2. Kekuatan dinding posterior pada bagian medialnya ketika kontraksi otot oblik

interna dan transversus abdominis mengencangkan conjoint tendon

3. Gerakan ke atas dan lateral dari cincin interna yang berbentuk U

Pembentukan processus vaginalis dan jalannya melalui bagian bawah dinding anterior

abdomen disertai pembentukan kanalis inguinalis. Normalnya bagian atas mengalami

obliterasi tepat sebelum persalinan, dan bagian bawah tetap sebagai tunica vaginalis.7

HIL karena keluar dari rongga peritonem melalui annulus inguinalis internus yang

terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis

inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila

hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum.

Sedangkan HIM, menonjol langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach di batasi

oleh : 2

inferior : ligamentum inguinale

lateral : vasa epigastrica inferior

medial : tepi lateral musculus rectus abdominis

7

E. BAGIAN-BAGIAN HERNIA

Hernia terdiri atas cincin, kantong, isi hernia2

Gambar 2. Bagian-bagian Hernia

8

Pada beberapa kasus, kantong peritoneal menonjol melalui defek dan

membentuk kantong hernia yang mempunyai leher, badan, dan fundus. Kantong

hernia dapat muncul secara permanen atau hanya timbul bila terjadi peningkatan

tekanan intra-abdomen . 10

Isi hernia dapat terdiri atas omentum, usus, bagian lengkung usus,

divertikulum Meckel, dua lengkung usus, kandung kemih.8 Isi hernia yang paling

sering adalah omentum, dan bila terjadi hipertrofi dapat mengakibatkan irreponibel

yang sub-akut, dan apabila penonjolannya semakin membesar dapat menyebabkan

irreponibel.

Bagian tepi yang mengelilingi defek disebut cincin hernia.10 Diameter dari

leher kantong hernia sangat penting, karena terjadinya komplikasi seperti strangulasi

pada usus dapat disebabkan oleh leher kantong yang sempit.

F. ETIOLOGI

Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada

annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang

sudah terbuka cukup lebar tersebut. . Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya

prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan

otot dinding perut karena usia. 2

Adapun faktor – faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia

inguinalis adalah sebagai berikut :

1. Hereditas

Hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua,

kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis.

2. Jenis kelamin

Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki – laki

dibanding pada wanita (9:1).2 Hernia pada laki – laki 95% adalah jenis

inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di

sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan presentase obliterasi dari

processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.

3. Umur

9

Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun disebutkan 17,5% anak

laki – laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia.9 Tendensi hernia

meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 – 50 tahun

insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi

oleh karena menurunnya kondisi fisik.

4. Konstitusi atau keadaan badan

Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan

menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi

relaksasi dari anulus.

Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan

mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan

intra abdomen.3

Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor

yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan,

seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan

kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi

kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia

inguinal langsung.4

G. PATOGENESIS

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan,

terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik

peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan

prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah

mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun

dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih

dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka

biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan

menutup pada usia 2 bulan.5

Pada beberapa kasus, kanalis inguinalis tetap membuka karena tidak mengalami

obliterasi, hal ini dapat menyebabkan hernia inguinalis lateralis congenital.5 Pada nenonatus

kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun

10

sekitar 30% prosessus vaginalis belum tertutup. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus

vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai

prosessus vaginalis paten kontralateral lebih dari setengahnya.2 Meskipun prosesus vaginalis

terbuka, tetapi terdapat mekanisme pertahanan oleh otot-otot abdomen untuk mencegah agar

usus tidak turun. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan

lokus minoris resisten, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal

meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis

akuisita.5 Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang paten bukan

merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus

inguinalis yang cukup besar.

Lemahnya otot-otot dan fascia dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga,

adanya timbunan lemak, serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya

angka kesakitan hernia. Abnormalitas struktur jaringan kolagen dan berkurangnya

konsentrasi hidroksi prolin berperan penting terhadap berkurangnya daya ikat serabut

kolagen dan ini ada hubungannnya dengan mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya

kecenderungan sifat-sifat familier dari hernia

Insiden hernia yang meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena

meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang

berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi

anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis

inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis

inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah

masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi

akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.2

H. Manifestasi Klinis

Gejala dari hernia inguinal adalah:2,4,6

1. Tampak benjolan didaerah lipat paha.

2. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai

perasaan mual. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah

terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene.2

11

3. Pada hernia strangulasi, dimana aliran darah ke isi hernia terganggu akan timbul

rasa tegang, bengkak, panas, memerah pada daerah sekitar benjolan, dan tanda-

tanda inflamasi. Selain itu perasaan sakit akan bertambah hebat.

4. Bila pasien mengejan atau batuk, maka benjolan hernia akan bertambah besar.

5. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang

muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah

berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya didaerah

epigastrium, atau para-umbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada

mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong

hernia.2

I. Pemeriksaan fisik

Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini

tergantung pada letak hernia dan isi kantong hernia (omentum, usus, dll). Omentum teraba

relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus

dan tegang seperti hidrokel, tetapi tidak tembus cahaya.

1. Inspeksi

Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium

majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis.

Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk.

Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat berada di atas lipatan inguinal

dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka

pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau

pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka

pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis medialis.

2. Palpasi

Dapat dilakukan untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa

pelipatan paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan

kanan. Caranya:

Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai

tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum

diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas

spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding ventral

12

scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka

akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan

demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis

inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impulse pada

ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada

bagian samping jari.

3. Perkusi

Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.

4. Auskultasi

Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia

berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi

usus.3

J. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah

direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak-

anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk

corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan

lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya

gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini

disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak

ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi. (2,4,6)

2. Operatif

Merupakan pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah

ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan

hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.

Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan

13

tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang

kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif

dibandingkan herniotomi. (2,7)

K. KOMPLIKASI

Komplikasi hernia adalah ( 6 ) :

1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia, sehingga isi

hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis

lateralis irreponibilis.

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat makin banyaknya usus yang

masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran

isi usus. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis inkarserata.

3. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema, sehingga terjadi

penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keluhan berupa nyeri hebat, daerah

benjolan menjadi merah dan penderita gelisah. Pada keadaan inkarserata dan

strangulata, timbul gejala ileus yaitu kembung, muntah dan obstipasi.

BAB III

PEMBAHASAN

14

Dari anamnesis didapatkan bahwa benjolan terdapat pada lipatan paha kanan dan

kiri pasien dan benjolan memiliki karakteristik dengan dapat hilang timbul sesuai

dengan posisi (berdiri atau tidur) dan aktivitas pasien. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan bahwa benjolan tersebut berada diatas lipatan paha kanan dan kiri,

kemudian tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan dapat dimasukkan. Berdasarkan hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis kerja yang diberikan adalah hernia

inguinalis lateralis bilateral. Karena benjolan pada pasien dapat dimasukkan tanpa ada

gejala-gejala gangguan pasase dan vaskularisasi, maka hernia ini bersifat reposibel.

Terapi yang dianjurkan pada pasien adalah pengobatan operatif herniotomi

(pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia

dibebaskan) dan hernioplastik (memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis) . Indikasi operasi pada pasien sudah

ada setelah diagnosis ditegakkan.

BAB IV

KESIMPULAN

15

1. Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ dari suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar kebawah

kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita.

2. Diagnostik hernia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik didapat

massa kenyal, nyeri tekan didalam daerah hernia, bisa terdapat eritema kulit

diatasnya.

3. Bila diagnosis hernia telah ditegakkan tindakan yang terbaik adalah operasi,

herniatomo dan hernioplasti.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th Edition.Phila-

delphia. Elsevier Saunders. 1199-1217..

2. Sjamsuhidayat R, De Jong WD : Buku ajar ilmu bedah, EGC; Jakarta, 2005

3. Darmokusumo, K, (1993), Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran,

Universitas Muhamadiyah Yogyakarta

4. Sabiston and Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern

Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London and

Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London.

5. Mansjoer, Arif M, dkk, 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran, jilid 2, Media

Aesculapius FK UI Jakarta

6. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med. Ajidharma

dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.

7. Snell, Richard S, anatom Klinik untuk mahasiswa kedokteran, EGC, Jakarta 2005

8. Marijata ,.Pengantar Dasar Bedah Klinis.UPK,FK UGM, Yogyakarta, 2006

9. Macraflane DA, Thomas LP, Textbook of surgery, 4th ed. London : ELBS, 1997 : 234-45.

10. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal,

editor Linda Chandranata - Jakarta, EGC, 2000, hal 509 - 515.

17