BAB IPENDAHULUANBAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi OtakOtakmerupakansuatualat tubuhyangsangat pentingkarenamerupakanpusatdari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak(cranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak mempunyaibagian utama,yaituotakbesar (serebrum), otaktengah(mesensefalon), otakkecil (serebellum) dansumsum tulang (medulla oblongata). Berat otak sekitar 2% dari berat tubuh, namun otakmemakai 18% dari toatal olume darah yang beredar dalam tubuh.!"ambar 1. #natomi otak manusia!$ecara umum korteks serebridibagi men%adi ! bagian &1 'orteks frontalis & merupakan area motorik yang bertanggung %a(ab untukgerakan)gerakan olunter. 'orteks parietalis & mempunyai perananutama pada kegiatanmemproses danmengintregasi informasi sensorik. *obustemporalis&merupakanareasensorikreseptifuntukimpluspendengaran,kortekpendengaran primer berfungsi sebagai penerima suara. 'ortek asosiasipendengaran penting untuk memahami bahasa ucap, dan lesi daerah ini (terutamapada sisi dominan) dapat mengakibatkan penurunan hebat kemampuan memahamiserta mengerti suatu bahasa serta sulit mengulang kata)kata. *obus oksipitalis & mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasipenglihatan dan menyadari sensasi (arna.Otak mendapat askularisasi dari 2 pasang arteri besar yaitu sepasang arteri besararteri karotis interna dan sepasang arteri ertebralis dan cabang)cabangnyaberanastomosis pada permukaan ba(ah otak yang membentuk sirkulus (illis. +arahmerupakan sarana transportasi, oksigen, nutrisi dan bahan)bahan lain yang diperlukanuntuk mempertahankan fungsi penting %aringan otak dan mengangkut sisa metabolik.'ehilangan kesadaran ter%adi bila aliran darah ke otak berhenti 1, detik atau kurang.'erusakan %aringan otak permanen ter%adi bila aliran darah ke otak berhenti , menit.-enyakit serebroaskular atau stroke, ter%adi sebagai akibat gangguan pembuluh darahatau perdarahan dan penyebab terbanyak kecacatan neurologic.! 2"ambar 2. $irkulus (ilissi!2.2 STROKE ISKEMIK2.2.1 Definisi.enurut /0O, stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang ter%adisecara mendadak dengan tanda dan ge%ala klinis baik focal maupun global yangberlangsung lebih dari 2! %amatau dapat menyebabkan kematian, disebabkan olehperedaraan otak.,'lasifikasi stroke iskemik berdasarkan (aktunya terdiri atas&1. Transient Ischemic Attack(12#) adalah defisit neurologis membaik dalam (aktukurang dari 34 menit2. Reversible Ischemic Neurological Deficit(526+) adalah defisit neurologismembaik kurang dari 1 minggu.2.2.2 ETIOLOI7askuler #terosklerosis +isplasi fibromuskular 2nflamasi (giant cell arteritis) Sindrom Lupus Eritematous #ngitis granuloma #rteritis sifilitika, #2+$ +iseksi arteri3 1rombosis sinus atau ena'elainan %antung 1rombus mural #ritmia %antung 8ndokarditis infeksiosa dan noninfeksiosa -enyakit %antung rematik, penggunaan katup %antung prostetik, fibrilasi atrium'elainan darah1rombositosis -olisitemia, anemia sel sabit, leukositosis, hiperkoagulasi dan hiperiskositasdarah!"ambar 1. -enyebab stroke!2.2.! "AKTOR RESIKO9sia dan %enis kelamin4"enetik5as.endengkur dan sleep apnea2naktiitas fisik0ipertensi & keadaan hipertensi yang tidak terkontrol menyebabkan ter%adinyapenebalan dinding pembuluh darah. -enebalan ini dapat menyumbat atau merusakdinding pembuluh darah yang kemudian dapatpecahdiabetes militus dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol, pada penderita iniseringter%adi %enisstrokeiskemikatauinfarkkarenasumbatanumumnyapadapembuluh darah kecil,obesitas & penambahanberat badanyangberlebihandapat memperbesar resikountuk terkena stroke-enyakit %antung, terutama yang memberikan ge%ala gangguan irama %antung aterosklerosis, dislipidemi#lkohol, narkoba, merokok 'ontrasepsi oral,2.2.# MANI"ESTASI KLINIS.anifestasi klinis bergantung pada neuroanatomi dan askularisasinya. "e%ala klinis dandefisit neurologik yang ditemukan berguna untuk menilai lokasi iskemik"angguan peredaraan darah arteri serebri anterior menyebabkan hemiparasis danhemihipestesi kontralateral yang terutama melibatkan tungkai."angguanperedaraandaraharteri serebri mediamenyebabkanhemiparesis danhemihipestesi kontralateral yangterutama mengenai lengandisertai ganggguan5fungsi luhurberupaafasia(bilamengenai areaotakdominan) atauhemispatialneglect (bila mengenai area oak nonn dominan)."angguan peredaraan darah arteri serebri posterior menimbulkan hemianopsihomonimatau kuadrantonopsi kontralateral tanpa disertai gangguan motorikmaupunsensorik. "angguandaya ingat ter%adi bila adanya infarkpada lobustemporalismedial.#leksiatanpaagrafiatimbul bilainfarkter%adi padakorteksisual dominan dan splenium korpus kalosum. #gnosia prosopagnosia(ketidakmampuan mengenali (a%ah) timbul akibat infark pada kortekstemporooksipitalis inferior."angguanperedaraandarahbatangotakmenyebabkangangguansaraf kranialseperti disartri, diplopi dan ertigo, gangguan cerebelar seperti ataksia atau hilangkeseimbangan atau penurunan kesadaran.2nfark lakunar merupakan infark kecil dengan klinis gangguan murni motorik atausensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur.,"ambar 2. -erdarahan pada stroke!2.2.$ Patofisio%o&i$trokeiskemikpalingseringdisebabkanolehkurangnyaalirandarahkeseluruh atau sebagian otak, menyebabkan depriasi neuron dari glukosa ke oksigen6ital. +epriasi ini %ika berat dan berkepan%angan ,menyebabkan gangguan padaproses selular normal dan akhirnya akan menyebabkan kematian sel disertaidengan pecahnya membrane sel syaraf.:Berkurangnyaalirandarahkeotak%ugadapat menyebabkanhipoksemiadaeerahregional otakdanmenimbulkan reaksi) reaksi berantai yangberakhirdengan kematian sel otak dan unsur pendukungnya. $ecara umum bagian otak yangiskemik terdiri dari bagian inti (core) dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasidi sentral. +aerah ini akan men%adi nekrotik dalam (aktu singkat %ika tidak adareferfusi. +iluar daerah core iskemik ada daerah penumbra iskemik. $el) sel otakdan %aringan pendukungnya belummati, akan tetapi sangat berkurangfungsifungsinya dan menyebabkan %uga defisit neurologi. 1ingkat iskemiknya makin keperifermakinringan. +aerahpenumbraiskemikdiluarnyadapatdikelilingi olehsuatu daerah hyperemic akibat aliran darah kolateral. ,+aerah penumbra iskemik inilah yang men%adi sasaran terapi strokeiskemik akut supaya dapat di referfusi dan sel)sel otak berfungsi kembali.5eersibilitas tergantung pada faktor (aktu dan %ika tidak ter%adi referfusi, daerahpenumbra dapat berangsur angsur mengalami kematian. ,+ipandangdarisegibiologimolekuler,adaduamekanismekematianselotak. -ertama proses nekrosis, suatukematianberupa ledakansel akut akibatpenghancuran sitoskleton sel, yang berakibat timbulnya reaksi inflamasi dan prosesfagositosisdebrisnekrotik. -roseskematiankeduaadalahprosesapoptosisatausilent death, sitoskleton sel neuron mengalami penciutan atau shrinkage tanpa adanya reaksi inflamasi seluler.,6ekrosis seluler dipicu oleh eitotoic in!ury dan free radical in!ury akibatbocornya neurotransmitter glutamat dan aspartat yang sangat toksik terhadapstruktur sitoskleton otak. +emikian pula lepasnya radikal bebas membakarmembran lipid sel dengan segala akibatnya.,'ematian apoptotik mungkin lebih berkaitan dengan reaksi rantai kaskadeiskemikyangberlangsunglebihlambat melalui proses kelumpuhanpompaionnatrium dan kalium, yang diikuti proses depolarisasi membran selyang berakibat7hilangnya kontrol terhadap metabolismkalsiumdan natriumintra seluler. 2nimemicu mitokondria untuk melepaskan en;im caspase" apoptosis.,

*ain hal nya pada stroke hemoragik dimana ge%ala)ge%ala klinik yangtimbul semata) mata karena kerusakan sel akibat proses hemolisis< proteolisis darahyang keluar dari pembuluh darah otakyang pecahmerembes ke massa otaksekitarnya. "e%ala klinik tentu tergantung pada lokasi kerusakan.,2.2.'Dia&nosis1.$kor stroke & skor stroke $irira%, skor "ad%ah mada$'O58 $2525#=(2,,>dera%at kesadaran)?(2>.untah)?(2>nyeri kepala)?(4,1>tekanan diastolik) @ ( 3> penanda ateroma )) 12 +imana +era%at kesadaran 4A komposmentis, 1A somnolen, 2A spoor< koma.untah 4Atidakl ada. 1A ada6yeri 'epala 4Atidakl ada. 1A ada#teroma 4A tidak ada, 1A salah satu atau lebih ( diabetes, angina,penyakit pembuluh darah)0asil& skor B1 & perdarahan supratentorial$kor C 1 & infark serebri$'O5 $15O'8 "#=#0 .#+#-enurunankesadaran6yeri kepalaBabinski=enis stroke? ? ? -erdarahan ? D ) -erdarahan 8) ? ) -erdarahan ) ) ? 2skemik ) ) D 2skemik 2.*aboratorium darah 0emoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung %enis, trombosit, danla%u endap darah. -1 dan a-11, agregasi trombosit, fibrinogen "ula darah -rofil lipid dan kolesterol, asam urat.3.8'"danekokardiografi & mencari faktor pencetus stroke akibat penyakit%antung!.-ungsi lumbal ,.Eoto thoraks:.F1 $can< .52 kepala,2.2.( Penata%aksanaan9mum 1. 6utrisi2. 0idrasi 2ntraena G koreksi dengan 6acl 4,H% %ika hipoolemik3. 0iperglikemi& koreksi dengan insulin skala luncur. Bila stabil beri insulin regulersubkutan.9!. 6eurorehabilitasi dini& stimulasi dini secepatnya dan fisiologi terapi gerak anggotabadan aktif maupun pasif,. -era(atan kandung kemih& kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaranmenurun, dimensia, dan afasia global).'husus1. 1erapi spesifik stroke iskemik akut 1rombolisis rt) -# intraena< intra arterial pada I 3 %am setelah a(itanstroke dengan dosis 4,H mg< kg ( maksimal H4 mg. $ebanyak 14 %dosisa(al diberi sebagai bentukbolus, sisanya dilan%utkanmelalui infusdalam (aktu 1 %am. #ntiplatelet& asam salisilat 1:4)32, mg< hari !8 %am setelah stroke atauclopidogrel J, mg< hari.2. 0ipertensi& -ada stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan apabilatekanan sistolik B 224 mm0g dan < atau tekanan diastolik B 124 mm0g denganpenurunan maksimal 24% dari tekanan arterial rata)rata (.#-) a(al perhari-anduan penurunan tekanan darah tinggi& Bila tekanan darah sistolik B 234 mm0g atau tekanan diastolik B 124mm0g diberikan nikardipin( ,)1, mg< %am infis kuntinyu), diltia;em(,)!4 mg