HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

1. PENDAHULUAN

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)

mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus

pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke

dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.

Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari

tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Herniasi

diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan

nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Daerah

sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan. HNP dapat terjadi pada semua usia,

rata-rata 35 - 45 tahun.

2. EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan

paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan

remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia

lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%

3. ETIOLOGI

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena

terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi

gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan

terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar

akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus

pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus

pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien

tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus

minoris resistentiae).

Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra

karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi

dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya

elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

4. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.

b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.

c. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor risiko yang dapat dirubah

a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

e. Batuk lama dan berulang.

Faktor-faktor yang mempengaruhi:

a. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.

b. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.

c. Keterampilan pekerja.

d. Peralatan kerja beserta keamanannya.

5. ANATOMI & FISIOLOGI

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan diantara

ruas-ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang

belakang dapat tegak dan membungkuk. Dan disebelah depan dan belakangnya

terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas tulang belakang.

Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :

Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil dan lubang ruasnya

besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen

transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala

mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan

kepala berputar ke kiri dan kekanan.

Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya

panjang dan melengkung.

Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, taju

durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.

Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas. Ruas-ruasnya menjadi satu sehingga

menyerupai sebuah tulang.

Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi sebuah tulang

yang disebut os koksigialis. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian

dengan sacrum.

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :

Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di

antaranya.

Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas

lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,

ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum,

serta kapsul sendi.

Korpus

Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai

beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah

samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf

pada lumbal 4-5

Arcus

Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju

dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral

yang disebut procesus spinosus.

Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat

dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yang

disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis

Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi

aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan

anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.

Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian

posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk

mengontrol gerakan fleksi.

ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi

melindungi medulla spinalis dari posterior.

ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi

mengontrol gerakan fleksi.

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena

adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat

dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah

servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang

vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang

elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan

gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada

vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang

sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra

lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke

bawah lingkup geraknya makin kecil (Langran, 2006; Jong Syamsuhidayat).

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra

yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan

korpus vertebra yang berdekatan.

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis

terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago

yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan

dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus intervertebralis

menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal atau

sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock

absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu:

Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.

Nucleus pulposus

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus

ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel

tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan

pembuluh-pembuluh kapiler.

Vertebral endplate

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas

atas dan bawah dari diskus (Muki Partono, 2009).

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus

disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end

plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk

bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus

pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1)

kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya lubrikasi atau pelumasan dari

lembaran-lemabaran annulus (Reni H. Masduchi, 2011).

Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan

menahan tekanan atau beban.

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

Ligamentum longitudinal anterior

Ligamentum longitudinal posterior

Corpus vertebrae dan periosteumnya

Ligamentum supraspinosum

Fasia dan otot

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang

terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital

magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri

dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

8 pasang saraf servical.

15 pasang saraf thorakal.

5 pasang saraf lumbal.

5 pasang saraf sacral.

1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu

substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi

kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan

kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia

alba mengandung saraf myelin (akson).

Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa

saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang

diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat

berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada

kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher.

Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan

fungsi (Langran, 2006).

6. KLASIFIKASI

Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI

menjadi :

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus

tetapi anulus tetap intak.

Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum

longitudinalis posterior.

Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus

yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada

didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan

pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila

mengenai medula spinalis.

Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan

menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP

vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.

Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah.

Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai

akar saraf L4 (Reni H. Masduchi, 2011).

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka pada

posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma

adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada

ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau

ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering

kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus

prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior.

Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau

menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis

vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada

celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang

ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf.

Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis

artikuler.

Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.

Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau

menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6

dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral

mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal

yang mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan

kulit.

Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-

gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat

menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang

paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

7. PATOFISIOLOGI

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau

merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,

sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang.

Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang

menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal

serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan

menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan

kelumpuhan anggota bagian bawah (Sufitni, 1996).

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus

bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen

intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada

ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke

arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa

massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya

kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis posterior dan

masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama

yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus

vertebra di dekatnya.

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.

Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan

timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya

menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat

diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu

terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang

belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis

vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus

intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan

yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh

nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya

nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan

radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan

dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang

terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah

tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak

akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus

intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih

tanpa ganjalan.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang

ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar

air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena,

terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus

lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena

hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks

saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika terdapat fragmen diskus bebas,

biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang mengalami herniasi.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi

L5-S1.

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan

pada sendi L5-S1.

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.

Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu

perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan

menekan akar–akar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan

terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis

dan Servikotoralis).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5

sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf

pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena

neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan

kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra

distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau

tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan

herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan

keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal

maka terjadilah herniasi.

Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam

diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang

menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. Setelah trauma

(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat

cidera.

8. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala

klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan

nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut

menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul

gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat

terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles

(APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi,

defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga

menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis

kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan

semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan

badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit

yang diderita.

Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah (low back pain) yang onsetnya

perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun

kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat

regangan ligamentum longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak

memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas dan

pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang

bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebra yang menyebabkan nyeri dan

membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

Ada jenis yang akut dan ada jenis yang berlangsung perlahan. Jenis yang

berlangsung perlahan kadang-kadang lebih lama sembuhnya. Nyeri bersifat tumpul

dan semakin bertambah bila pinggang bergerak, ketika berjalan pasien akan

memiringkan tubuh ke arah badan yang sehat semata-mata bertujuan untuk

membuka ruang lebih luas bagi bagian ruas tulang belakang yang bermasalah.

Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi posterior atau

posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau

iskialgia. Ada kalanya pasien mengeluh nyeri pada tepi luar telapak kaki (S1) dan

tepi luar betis dan paha dalam (L3-L4-L5). Ini semua bergantung pada radian saraf

pinggang yang terkena dorongan dari nucleus pulposus yang merosot tersebut. Pasien

tidak tahan duduk lama apalagi bila duduk bersila. Sebentar-sebentar pasien akan

menjulurkan kaki, gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke

bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radiks yang terkena. Kekuatan otot

tungkai pada umumnya tidak terlalu terganggu, namun sensasi raba mungkin dapat

berkurang.

Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral terjadi dengan

adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal, kompresi kauda ekuina dapat

timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonis sfingter. Sindrom klaudikasio palsu

telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila beraktivitas, akibat sekunder dari

kompresi intermitten kauda ekuina (Achdiat Agus, 2009; Mansjoer Arif et all).

Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah (Ratih

astarida, 2009) :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,

ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang

terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar

kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar

ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil

sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:

Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.

Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks.

b. Hernia Servicalis

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis).

Atrofi di daerah biceps dan triceps.

Refleks biceps yang menurun atau menghilang.

Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal.

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis.

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

Tabel 1 : Gejala yang sesuai dengan lokasi kompresi 7

9. PEMERIKSAAN FISIK

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:

a. Tes Lasegue

Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya adalah

dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas

pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan menjerit

kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai sudut 70 derajat.

Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque positif. Bila tes Lasegue positif

maka hampir dapat dikatakan HNP positif. Bila tungkai kanan diangkat terasa

sakit maka disebut tes Lasegue kanan positif berarti lesi HNP di kanan.

Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang positif maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.

b. Tes Braggard

Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque namun

ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas

(dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

c. Tes Siccard

Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard namun

dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi maksimal) dan akan

terasa nyeri sepanjang tungkai.

Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini untuk

menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu proses

arthritis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk menahan nafas.

Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut tes Valsalva positip dan

HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan vena jugularis jika setelah

ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP (Achdiat Agoes, 2009; Mansjoer

Arif et all).

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis herniasi discus antar vertebra sering dibuat hanya berdasarkan

anamnesis dan dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisik. Perasat-perasat untuk

evaluasi seperti mengangkat tungkai dan berjalan jinjit di atas tumit juga bermanfaat

untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk

menegakkan diagnosis pasti dari hernia nukleus pulposus yaitu :

a. Foto pinggang polos

Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP bila sudut

ruas tulang belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya bila pasien

cenderung memiringkan tubuh ke kiri maka berarti HNP di kanan. Foto polos

vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum CT-scan. Kadang-kadang

pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali atau deformitas

kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer. Pada

penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif

dengan penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit.

b. Foto caudografi

Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga

subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum pungsi lumbal antara L3-L4, L4-

L5 atau L5-S1. Setelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto dan akan

terlihat pada foto ada bagian yang tidak terisi kontras yaitu daerah yang terkena

HNP (filling defects). Foto ini sangat populer pada tahun 1980 an namun dengan

masuknya tehnik CT Scan dan MRI (magnetic resonance imaging) mulai

berkurang permintaan untuk foto caudografi ini.

c. Foto MRI

MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan jelas tanpa

pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya besar. MRI

terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina.

Alat ini sedikit kurang teliti bila dibandingkan dengan CT scan dalam hal

mengevaluasi gangguan radiks saraf.

d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus

diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor metastatik,

dan mononeurotis diabetik dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra.

e. Punksi lumbal

Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar protein

ringan dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya kecil

manfaatnya untuk diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat

meningkat sedikit dengan manuver Queckendstedt yang abnormal.

f. Pemeriksaan neurofisiologis

EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan gelombang

tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi radiks yang terkena

setelah beberapa minggu.

g. Mielografi

Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor

kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu dilakukan kecuali

operasi dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena hasilnya sulit ditafsirkan.

Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra.

11. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,

pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat

mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain. Gambaran

klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

a. Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana mulai

timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita

diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat

trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu

juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri

radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi.

b. Pemeriksaan klinik umum

Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara

berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk

(pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya

skoliosis, gibus dan deformitas yang lain.

c. Pemeriksaan neurologik,

Pemeriksaan sensorik.

Pemeriksaan motorik adalah dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau

fasikulasi otot.

Pemeriksaan tendon.

Pemeriksaan yang sering dilakukan.

Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes

Sicard).

Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava).

d. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:

Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena

dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap

kompresi.

Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis

sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit

Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI

Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI merupakan

standar baku emas untuk HNP.

12. PENATALAKSANAAN

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi

fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara

keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat

dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik.

Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan kembali pada

aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat

perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi

konservatif meliputi ;

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama

akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk

kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah

dengan menyandarkan punggung,l u tu t dan punggung bawah

pada pos i s i s ed ik i t f l ek s i . F l eks i r i ngan da r i ve r t eb ra

lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi

jaringan yang meradang.

b. Medikamentosa

Analgetik dan NSAID.

Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.

Opi o id : t i d ak t e rbuk t i l eb ih e f ek t i f da r i ana lge t i k b i a sa .

Pem aka i an jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan.

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun

dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

c. Terapi Fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak

terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan

traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam

kecepatan penyembuhan.

Diatermi atau kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila

terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun

dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP

kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat

mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain

berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk

memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi

dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot,

ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper Body Mechanics

Pas i en pe r l u mendapa t penge t ahuan mengena i s i kap t ubuh

yang ba ik un tuk  mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisipunggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang

punggung.

o Ket ika akan t u run da r i t empa t t i du r pos i s i punggung

d ideka tkan ke p ingg i r   t empa t t i du r . Gunakan t angan dan

l engan un tuk mengangka t panggu l dan berubah ke posisi

duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk

membantu posisi berdiri.

o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisipanggul.

o Saa t duduk , l engan memban tu menyangga badan . Saa t

akan be rd i r i badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai

tumpuan.

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot

perut. Dengan punggung l u ru s , beban d i angka t dengan ca r a

me lu ruskan kak i . Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan

sedekat mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan

kakiharus berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok

dengan wcduduk s eh ingga memudahkan ge rakan dan t i dak

membeban i punggung s aa t bangkit.

d. Pembedahan

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga

nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif  HNP harus

berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah

d.1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus

intervertebral

d.2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada

kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi

kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan

menghilangkan kompresi medula dan radiks.

d.3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

d.4. Disektomi dengan peleburan.

Pada  discectomy,  sebagian  dari  discus  intervertebralis  diangkat

untuk mengurangi  tekanan  terhadap  nervus.  Discectomy  dilakukan untuk

memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia.

Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan

untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk  mengurangi

resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa

minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada

masalah lain selain herniasi  diskus. Operasi  yang  lebih  ekstensif

mungkin  diperlukan  dan  mungkin memerlukan waktu yang lebih lama

untuk sembuh (recovery).

d.5. Microdisectomy

Pilihan  operasi  lainnya  meliputi  mikrodiskectomy,  prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil

dengan menggunakan raydan  chemonucleosis.  Chemonucleosis

meliputi  injeksi  enzim  (yang  disebut chy mopapa in ) ke da l am

he r n i a s i d i skus un tuk me la ru tkan sub s t a ns i ge l a t i n yan g

menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy

pada kasus-kasus tertentu.

13. PROGNOSA

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.

Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan

terjadinya kekambuhan adalah 5%.

14. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otot-

otot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf

yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps

femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan

m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan

ekstremitas inferior

15. PENCEGAHAN

Beberapa hal berikut yang dapat membantu mencegah nyeri punggung bawah

dan herniasi diskus adalah gunakan teknik mengangkat dan bergerak dengan benar,

seperti berjongkok untuk mengangkat barang berat; jangan membungkuk dan

mengangkat, minta bantuan jika barang yang akan diangkat terlalu berat; pertahankan

postur yang benar saat duduk dan berdiri; berhenti merokok; dan pertahankan berat

badan ideal

Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk

menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya

memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus pulposus.

Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin otot

tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.

Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.

Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan

mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:

Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum yang

terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan

dan perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang melalui pusat

gravitasi tubuh.

Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu

hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.

16. DIAGNOSIS BANDING

a. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang

berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

b. Spondylolisthesis

Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke

depan (masuk; tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di

bawahnya. Tersering L4-L5.

c. Spondylosis

Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan

hilangnya suktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran proses

penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan percepatan

degenerasi bersifat individual. Proses degeneratif pada regio

cervical, thorak, atau lumbal dapat mempengaruhi discus

intervertebral dan sendi facet.

d. Arthiritis.

e. Anomali colum spinal

DAFTAR PUSTAKA

1. Herniated Nucleus Pulposus. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview. Accessed on 13th

July 2012

2. Price, SA, Wilson L.M. Patofisiologi Volume 2. Edisi 6 .Penerbit Buku

Kedokteran: EGC. Jakarta : 2006, p1097-1101

3. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Penerbit

Buku Kedokteran: EGC. Jakarta : 2006.p 881-911

4. Mardjono M, Sidharta P.. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat.Jakarta : 2010,

p91 - 103

5. Mahadewa, T.G.B. dan Maliawan, S. Diagnosis dan Tatalaksana Hernia

Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal. Sagung Seto. Jakarta : 2009. P 62-85.

6. Hernia Nucleus Pulposus. Available at : http://ilmubedah.info/hernia-nukleus -

pulposus-2-20110421.html. Accessed on 13th July 2012

7. Ropper, AH. Brown, RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi

8. 2005. P 175.