BAB 1

PENDAHULUAN

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia

bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke kaudal

pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan

intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas

abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal agak meningkat.

Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma,

gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan

pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan

pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.

Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen mengalami

ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4:1. Paling

sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 % disebabkan oleh trauma

tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 % ruptur diafragma terjadi disisi

kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai

proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada

anak-anak kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih

besarnya pergerakan hepar

Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 – 5000, pada dewasa dilaporkan insidensi

bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai setinggi 6% yang

dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapatdari penelitian retrospektif dari pemeriksaan CT

Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia Bockdalek paling banyak dijumpai

pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan

sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberkulosis paru. Kadang-kadang pada

anak yang lebih besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu

lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga

perut.

Pembagian Hernia diafragmatika :

a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan

b. Non-Traumatica

1) Kongenital

a) Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal

Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma

b) Hernia Morgagni atau Para sternalis

Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum

2) Akuisita

Hernia Hiatus esophagus

Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh

bagian kiri.

2

Lubang hernia dapat terjadi di peritoneal (tipe Bochdalek) yang tersering

ditemukan, anterolateral (tipe Morgagni) atau di esofageal hiatus hernia. Foramen

bochdalek merupakan celah sepanjang 2-3 cm di posterior diafragma setinggi costa 10

dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang defek ini meluas dari lateral

dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis pleuroparietalis ini secara normal

tertutup oleh membran pleuroparietal pada kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10.

Kegagalan penutupan kanalis ini dapat menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek. Hernia

ini merupakan kelainan yang jarang terjadi. Mc Culley adalah orang pertama yang

3

mendeskripsikan kelainanini pada tahun 1754. Bochdalek pada 1848 menggambarkan

secara detil aspek embriologi pada hernia ini yang merupakan defek tersering (80%).

2.2 Etiologi

Penyabab pasti hernia masih belum diketahui. Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi

karena cedera tajam atau cedera tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling

sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya

peningkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot –

otot diafragma. Hal ini sering dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine,

nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus

hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui

diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan

pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan

itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur

dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi

lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan

diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.

2.3 Patofisiologi

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing

dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum,

usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun

strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Hernia diafragmatika

akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan

terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral.

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.

Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara

rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur

diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung

dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan

menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan

4

robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis

merupakan bagian terlemah.

Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi

pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya

menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar

disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor

arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang

terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada

penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum

dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma

tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan

bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.

Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran

yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3)

tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.

Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan

diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma,

gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada

gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan

pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.

Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia

diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.

5

2.4 Manifestasi klinik

a. Hernia Diafragmatika Traumatik

Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul.

Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan

sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan

intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot – otot diafragma.

Menurut lokasinya diafragma traumatika 69% terjadi pada sisi kiri, 24% pada sisi

kanan dan 15% bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan

yang berfungsi sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi

sebelah kanan . Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antar lain gaster,

omentum,usus halus, kolon limpa dan hepar. Viscera seperti lambung dapat

masuk ke dalam toraks segera setelah trauma, atau berangsur – angsur dalam

waktu berbulan – bulan atau bertahun – tahun. Hernia karena cedera tumpul

mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda .Bergantung pada banyaknya

visera yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul gejala atau tanda

obstruksi.

b. Hernia Diafragmatika Kongenital

Gangguan fusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median

mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi

6

lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternal. Jika penutupan

diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna

dengan cabangnya a. Epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma

disebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi

lokasi hernia pleuroperitoneal.

Hernia morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa, sedangkan

hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernafasan segera setelah lahir

sehingga membutuhkan pembedahan darurat. Secara klinis hernia diafragmatika

akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan

terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Anak sesak terutama kalau tidur

datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan

menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga

kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi

oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa

menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia

tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan

bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong

jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.

Gejalanya dapat berupa:

- Gangguan pernafasan yang berat.

- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).

- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).

- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).

- Takikardia (denyut jantung yang cepat).

Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak,

fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising

usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.

Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative

menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

7

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukannya pemeriksaan radiologi

yaitu pemeriksaan foto thorak. Sekitar 23 – 73% ruptur diafragma karena trauma

dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitif

dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya ruptur diafragma akibat

trauma bila diliat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperi

adanya isi abdomen pada rongga thoraks terlihat selang NGT di dalam rongga

thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batas

diafragma yang tidak jelas. Pemasangan sonde langsung dapat digunakan untuk

memastikan diagnosis sebab sonde nampak membelok kembali ke atas diafragma.

Foto zat kontras kadang diperlukan jika kolon tersangkut didalamnnya. Bila

didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan

pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture

diafragma dan hernia diafragma. Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri

adalah akibat dari efek buttressing dari liver.

Pada hernia morgagni pemeriksaan thoraks memperlihatkan massa

retrosternal yaitu viskus yang berisi udara atau memberikan gambaran serupa di

sebelah dorsal jika ada hernia Bochdalek.

Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia diafragmatika congenital menunjukkan

herniasi di hemithirax kiri.

8

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks. Kadang-

kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis diafragmatika dengan

eventerasi (usus menonjol ke depan dari dalam abdomen). Bila perlu dapat pula

dilakukan untuk membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.

2.6 Komplikasi

Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan obstruksi. Bila

hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat mengancam jiwa.

Komplikasi yang paling membahayakan adalah strangulasi isi hernia. Lambung, usus dan

bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru

pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis

dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong

jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.

Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe

Bockdalek antara lain 20 % mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 – 16 %

mengalami kelainan kromosom.

2.7 Penatalaksanaan

Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan teratur

dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk

operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus ini disertai dengan

hipospadia paru.

Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu

jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan

defek memberi hasil baik.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic

injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.

2. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia

presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.

3. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of

diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec

No: S103-16.

4. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries:

Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59.

5. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia

stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-53.

6. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias

presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).

7. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N. Delayed

traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai Zasshi 1997

Jan 35(1): 124-8.

8. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture. Zentrald

Gynakol. 1999; 121(2): 92-4.

9. Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU Press,

Medan.

10. Anonima 2010, Hernia Diafragmatika, Bedah UGM, diakses 19 Maret 2012.

http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika.

10

11