HERNIA DIAFRAGMATIKA

I. PENDAHULUAN

Hernia merupakan penyakit yang sering ditemukan di masyarakat.

Penyakit ini ditandai dengan adanya penonjolan isi perut melalui bagian dinding

perut yang lemah. Hernia berasal dari bahasa Latin, herniae yang berarti

penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada

dinding rongga itu. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong

dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi

yang keluar berupa bagian dari usus. 1

Hernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui

lubang abnormal. Diafragmatika adalah sekat yang membatasi rongga dada dan

rongga perut. 2

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga

dada melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab terjadinya hernia

diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma

tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari

cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling

sering akibat trauma tumpul abdomen.3

Pembagian Hernia diafragmatika :

a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan

b. Non-Traumaticaterdiridari:

1) Kongenital

a. Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal

Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma

b. Hernia Morgagni atau Para sternalis

Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum

1

2) Akuisita

Hernia Hiatus esophagus

Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada

sisi tubuh bagian kiri. 2

Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat

xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma. Terjadi sekitar 2% dari

semua kasus hernia diafragmatik kongenital. Sebagian besar terjadi pada sisi

kanan tubuh. Kemudian pada hernia bochdalek defek terjadi pada bagian dorsal

atau di bagian posterior dari diafragma. Hernia bochdalek ini adalah manifestasi

paling umum dari hernia diafragmatik kongenital yang mencapai 95% kasus.

Dalam hal ini kelainan diafragma ditandai dengan lubang di sudut postero-lateral

dari diafragma dari bagian visera abdomen ke dalam rongga dada. Mayoritas

hernia bochdalek (80-85%) terjadi pada sisi kiri diafragma, sebagian besar kasus

sisanya terjadi pada sisi kanan dan sebagian kecil yaitu bilateral, kiri dan sisi

kanan. 4,5

Hernia hiatal yaitu herniasi yang terjadi dengan melewati oesophagus

hiatus, yang merupakan celah masuk esofagus ke rongga abdomen. Hernia hiatal

dapat dibagi menjadi dua yaitu hernia geser (sliding hernia) yaitu berpindahnya

cardia ke atas, dibagian posterior dari mediastinum dan hernia paraesophageal

(rolling hernia) yaitu pindahnya fundus gaster ke atas dan yang ketiga adalah

hernia kombinasi sliding yang merupakan bentuk campuran dari rolling dan

sliding. 4

Hernia traumatik yang juga merupakan bagian dari hernia diaframatik

disebabkan oleh adanya trauma benda tumpul atau tajam pada perut terutama pada

sisi kiri sebab pada sisi kanan perut terlindungi oleh hati.4

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 %

pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di

sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur

hemidiafragma sisi sebelah kanan. Hernia diafragma kongenital insidennya

2

1:2100 – 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan

gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal : 30%, di

jantung : 13%, Pada kerusakan saraf : 28%, Ginjal : 15%. 6,7

Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley

adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754.

Bochdalek pada tahun 1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari

hernia ini. Tipe yang paling sering terjadi (80%) adalah defek posterolateral atau

hernia Bochdalek.2

Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4: 1.

Ditemukan pada 1 diantara 2200 – 5000 dan 80 – 90 % terjadi pada sisi tubuh

bagian kiri. Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak.

Pada dewasa sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi

misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru.2

III. ETIOLOGI

Penyabab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan

dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, ataudefisiensi

vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan

pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu

membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang

berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa

kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan

gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi

lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan

diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di uterus ibu sebelum

lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur. Diafragma berkembang

antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan. Esofagus (saluran yang

menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang

pada minggu itu.Pada hernia tipe Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak

3

wajar atau usus mungkin terperangkap di rongga dada pada saat diafragma

berkembang. Pada hernia tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di

tengah diafragma tidak berkembang secara wajar. Pada kedua kasus di atas

perkembangan diafragma dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal.

Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor, yang berarti “banyak faktor”

baik faktor genetik maupun lingkungan. 2

Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian kostal

diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni.

Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia

parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni

dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika superior.

Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral meninggalkan foramen

Bochdalek yang akan menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal. 8

Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera

tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri

karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk

ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu

berbulan-bulan atau bertahun-tahun. 8

Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada

abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada

anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera

penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul

abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat

kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan

intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma.2

Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang

kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang

yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan meningkat

sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang

menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat. 9

4

IV. ANATOMI

Gambar I. Diafragma (dikutip dari kepustakaan 10)

5

Gambar 3. Diafragma (dikutip dari kepustakaan 8)

Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara

toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L.

I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di

sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa

struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta,

duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagu yang terletak di ventral hiatus aorta

setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava

inferior dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua

a.frenika dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot

diafragma disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang

sumsung tulang belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut

6

lumpuh. Akan tetapi, umumnya diafrgma sanggup untuk menjaminkan ventilasi

secara memadai. 8, 11

N.frenikus dapat terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma, tumor,

atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diafragma ipsilateral yang

pada Foto Rontgen memberi tanda diafragma letak tinggi. Di dalam praktek

ventilasi paru tidak terganggu. 8

Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak

dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di

sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah

yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura

parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. 12

Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu

kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam

pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds dan

muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. 12

Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari

posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum arcuatus.

Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan vena cava.

Aorta melintasi diafrgama pada level TI2, Eshopagus pada level TI0, Vena cava

pada level T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan kiri,

a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a. thorakalis

interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus

Cervikalis 3,4,5. 12

V. PATOFISIOLOGI

Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan

traumatik . Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital

dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek.

Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat

xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh

gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu

7

membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang

berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa

kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan

gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan

dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot

akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum

seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika,

antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua. 2

Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada

melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat

berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan

perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama

penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian

bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini

sering bersifat asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan

untuk mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau

pemeriksaan rutin pada radiografi saluran gastrointestinal. 13

Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung

menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di

bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter

esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit

pertama hernia para-esofageal adalah stranggulasi. 13

Gambar 3. Hernia Paraesophageal. (dikutip dari kepustakaan 4)

8

Gambar 4. Hiatal Hernia. (dikutip dari kepustakaan 4)

Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai

diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang

dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien,

hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang

mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan

menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan

terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 12

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.

Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul

antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral

9

menyebabkan diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya

oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral.

Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang

mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi

posterolateral yang secara embriologis merupakan bagian terlemah. 12

75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi

pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya

menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar

disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan

bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan Amerika Serikat

biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir

mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. 12

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada

mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,

sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran

kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan

dan terjadi herniasi. 12

Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari

membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik

insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke

diafragma. 12

DIAGNOSIS

VI. Gambaran Klinis

Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan

kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke

arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang

tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan

mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma.

Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang

bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan

gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.

10

Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan

nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi

apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.

Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung,

usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar,

biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secarasempurna.Setelah

lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segeraterisi oleh udara.

Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan

terjadilah sindroma gawat pernafasan. 3

Keluhan yang sering diajukan ialah:

- Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke

punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan dan

tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.

- Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual

dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering

penderita meras puas bila stelah muntah.

- Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal pressure),

yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi atau batuk-

batuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan spasme. 14

Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul

seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan

adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan

dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau

keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra

abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. 12

Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra

abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda

awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada

sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan

paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang

tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube. 12

11

Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai

trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ

yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I) fraktur pelvis

40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%.

Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur

diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi

ruptur diafragma, I,I% terjadi ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya.

Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya

menjadi:

Early diagnosis

o Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur

diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama

o Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan

o Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di

dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.

Delayed diagnosis

o Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan

terdiagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian. 11

Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:

o (I) fase akut, sesaat setelah trauma

o (2) fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya

asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan

segala komplikasinya

o (3) fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,

strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi

menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan

tension pneumothorak, kardiak tamponade. 12

VII. Gambaran Radiologi

12

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan

radiologi yaitu pemeriksaan foto thorax. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma

karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks

sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture

diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran

abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di

dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma (kiri lebih tinggi dari pada

kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. 12, 15

Pada pemeriksaan foto thorax terlihat hemithorax yang kecil, ada

gambaran opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke hemithorax.

Hal ini bisa saja terjadi secara homogen atau bisa juga terdapat daerah yang lusen

oleh karena adanya usus. Daerah yang terlihat opak dapat menempati seluruh

paru-paru. Efusi pleura dan atelektasis juga dapat terlihat. CT-Scan dan MRI

sangat membantu dalam melihat ukuran dan lokasi hernia ini. 16

Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-

82% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%,

tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya

defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ

viscera ke intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus

yang mengalami herniasi. 12

Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography

for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap keempat kuadran dapat

juga menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi

penurunan gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang

mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat

juga berguna untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di

mana terdapat pengumpulan cairan pada rongga pleura, USG dapat

memperlihatkan gambaran pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek

sebagai flap dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks. 12

13

MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk

memvisualisasi antomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan

untuk kasus yang late diagnosis. 12

Thoracoscopy dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara

langsung memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus

dengan pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan

suatu tindakan yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat

tinggi untuk diagnosis ruptur diafragma akibat trauma. Torakoskopi juga berguna

untuk merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri.

(Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-82%

dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%, tanda

ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya defect, (2)

gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ viscera ke

intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus yang

mengalami herniasi. 12

Gambar 5 : foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran

diafragma kiri tidak terlihat (dikutip dari kepustakaan 12)

14

Gambar 6: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster

masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari kepustakaan 12)

Gambar 7. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster

dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari kepustakaan 12)

15

Gambar 8. Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi kanan

kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru-paru

yang disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda. (dikutip dari

kepustakaan 17)

Hernia Morgagni pada radiografi dada rutin, biasanya muncul sebagai

massa bulat di sudut cardiophrenic tepat, berdekatan dengan bagian anterior

dinding dada. Evaluasi lebih lanjut dan diagnosis dapat dilakukan dengan CT atau

MRI. Gambar sagital dan koronal diformat ulang sering membantu dalam

menunjukkan cacat diafragma dan mengidentifikasikan isi hernia. 18

Gambar 9 Hernia Morgagni (dikutip dari kepustakaan 19)

16

Gambar 10 Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang

mencakup omentum dan usus besar. (dikutip dari kepustakaan 18)

Hernia Bochdalek pada radiografi konvensional, hernia mungkin muncul

sebagai lesi paru-basa jaringan lunak-opacity dilihat pada gambar posterior lateral.

CT- Scan biasanya menunjukkan lemak di atas diafragma dan sangat bermanfaat

dalam mengungkapkan jebakan organ. 18

Gambar 11. Hernia Bochdalek (dikutip dari kepustakaan 5)

17

Gambar 12. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak yang

mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak tanpa

jebakan organ. (dikutip dari kepustakaan 18)

Pada radiografi hernia hiatus esophagus muncul sebagai lesi jaringan lunak-

opacity posterior jantung hiatus esofagus dekat. CT membantu memverifikasi migrasi

perut cranially melalui hiatus. 18

Gambar 13. Hernia Hiatus esophagus terdapat air fluid level (dikutip dari

kepustakaan 20)

18

Gambar 14. CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus, dengan

herniasi sefalika dari isi perut. (dikutip dari kepustakaan 18)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan

kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen

yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura.

Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax

dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama

dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama. 21

Pneumothorax

Pneumothorax umumnya terdapat udara yang terkumpul di daerah

perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung.

Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar

dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. 21, 22

Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa:

- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena.

- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.

- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah

19

diafragma. 21

Gambar 15 Pneumothorax (dikutip dari kepustakaan 22)

Kista paru kongenital

Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim

paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru

dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat

dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik

memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista

paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik. 21

20

Gambar 16. Kista Kongenital (dikutip dari kepustakaan 23)

IX. PENGOBATAN

Pengobatan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa

nasogastrik guna menggosokkan lambung dan untuk mencegah memburuknya

keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus yang mengalami

herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress dan sianosis bayi

tersebut. Pada bayi yang menderita lebih berat lagi, diperlukan intubasi trakeal,

tetapi hanya ventilasi paru ringan saja yang boleh dilakukan jika ingin mencegah

terjadinya pneumothoraks di satu sisi atau sisi lain. 24

Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative

menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi

yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma

dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat

sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture

diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran

abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di

dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada

kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada

pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG

FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma.

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing

dari liver. Apabila pada anak dijumpais adanya kelainan-kelainan yang bias

mengarah pada hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter

atau rumah sakit agar segera bias ditangani dan mendapatkan diagnosis yang

tepat. Tindakan yang bisa dilakukan sesuai dengan masalah dan keluhan-keluhan

yang dirasakan adalah :

1. Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang

dengan teratur dihisap

21

2. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk

operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasusini disertai

dengan hipospadia paru. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut

dan lubang pada difragma diperbaiki.Pembedahan elektif perlu untuk

mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi

jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan defek memberi

hasil baik. 2

Indikasi Operasi

a. Esophagitis – refluks gastroesofageal

b. Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrik

c. Kelainan pada foto upper GI

d. Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanis

e. Esophageal stricture

f. Tindakan operatif pada Barrett’s esophagus

g. Kegagalan terapi medikal yang adekuat

h. Ruptur diafragma pada hernia traumatika

i. Insuffisiensi kardiorespirator progress 2

X. PROGNOSA

Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan

dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi

lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock hemoragik pada saat pasien datang

dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. 12

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Anonymous. Benjolan tak kempis mungkin hernia. [online]. 2012. [cited

2012 Jan 9] : [screen] ½ . Available from :

URL:http://erabaru/qym/hernia.htm

2. Muslimah. Hernia Diafragmatika. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] :

[screen] ½ . Available from : URL:http://lampungpost/hernia.htm.

3. Bascom. Hernia Diafragmatika. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] :

[screen] 2/3. Available from : URL:http://www.blogspotmagazine.com/

4. Wirahadi. Internal hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] : [screen] 3/5.

Available from URL http://www.internalhernia.com

5. Adminradgraytc. Congenital Diaphragmatic hernia. [online]. 2012. [cited

2012 Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http:

http://www.radgray.com/xray/chest/congenital-diaphragmatic-hernia

6. Siegelman S. Evan. Congenital Diaphragmatic Hernia. In: Body MRI.

Philadelphia. Department of Radiology Hospital of the University of

Pennsylvania. Page 360.

7. Mettler A. Fred. Respiratory Diseases in the Newborn. In: Essentials of

Radiology. New Mexico. W.B Saunders Company. Page 416

8. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta.

EGC. 51

9. Agus Pakusarakan. Hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 10] : [screen]

3/13 . Available from : URL:http://Arsipblog/hernia.htm.

10. Suhair Danza. Como se hace el shimmy de diafragma [online]. 2012.

[cited 2012 Jan 17 ] : [screen] 1/4 . Available from :

URL:http://suhairdanza.blogspot.com

11. Ameerally Phillip. Diaphragm. In: Anatomy. London. Mosby. Page 42.

12. Dewabenny . Hernia Diafragmatika Traumatika. [online]. 2012. [cited

2012 Jan 9] : [screen] 1/4 . Available from :

URL:http://home.coqui.net/titolugo/PSU26.html

13. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi

6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413.

23

14. Hadi Sujono. Hernia Diafragmatika. Dalam: Gastroenterologi. Bandung.

Alumni. Page 98.

15. Kelly, Bickle. Diaphragmatic Hernia. In: Imaging. London. Mosby. Page

80.

16. Misra Rakesh. Diaphragmatic Hernia. In: A-Z of Chest Radiology. New

York. Cambridge University Press. Page 84.

17. Ali Hekmatnia. Hernia Kongenital Diafragma [online]. 2012. [cited 2012

Jan 11] : [screen] 3/5. Available from URL

URL:http:// herniakongenitaldiafragma/User:AliHekmatnia .

18. Scott C. Gaerte, MD. Diaphragmatic Hernias. [online]. 2012. [cited 2012

Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http://radiographics.blogspot.com

19. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Diaphragmatic Hernia.

[online]. 2012. [cited 2012 Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http:

http://www.gfmer.ch/genetic_diseases

20. Mohamed Elmasry. Hernia Hiatus Esophagus. [online]. 2012. [cited 2012

Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http:

http://radiologyspirit.blogspot.com

21. Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax. Dalam: Radiologi Diagnostik.

Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396.

22. Palmer P.E.S. Pneumothorax. Dalam: Petunjuk Membaca Foto Untuk

Dokter Umum. Jakarta. EGC. Page 44.

23. Suhair. Gambar Diafragma. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 11] : [screen]

3/5. Available from URL: http://suhairdanza.blogspot.com

24

24. Dudley Hugh A.F. Hernia Diafragmatika Kongenital. Dalam: Hamilton

Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat. Yogyakarta. Gadjah Mada University

Press. Page 549.

25