referat hernia inguinal is

5/9/2018 Referat Hernia Inguinal Is - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-hernia-inguinal-is 1/37

REFERAT HERNIA INGUINALIS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah

appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan

masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga

kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di

Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. 1

Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum

Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan

struktur anatomi pada regio inguinal.1

Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh

tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi

menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis

ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia

inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis.

Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis

sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria

kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak

50 % Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia

ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.1

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan

umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA



2.1. Definisi

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh

dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis

Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis

mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus

dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya

Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri

mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia

inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. 3

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3

Tipe Deskripsi Hubungan

dg vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus oleh

fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalislateralis

Penojolan

melewati cincininguinal dan

biasanya

merupakan

kegagalan

penutupan cincin

ingunalis interna

pada waktu embrio

setelah penurunan

testis

Lateral Ya Congenital

Dan bisa padawaktu dewasa.

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya

langsung

menembus fascia

Medial Tidak Dewasa



dinding abdomen

2.2. KLASIFIKASI

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.

Kelas 2 : hernia indirek yang medium.

Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3

1. Hernia Indirek

hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

hernia inguinalis indirek sl iding.

2. Hernia Direk

suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.

hernia divertikular di dinding posterior.

hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga HesselbachGilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:

3

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

2. Ukuran cincin interna.

3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Tabel. 2.2. Tabel Klasifikasi Hernia Inguinal3

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan

tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter <>

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati

cincin interna yang berdiameter � 2 cm.



Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2

cm.

Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi sl idinhernia.

Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincin interna

yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung

peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior,

meliputi:3

Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.

Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.

Tipe 3c adalah hernia femoralis.

Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

2.3. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi,

tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2

Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

2.4. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke

permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana



pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi

diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes

awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis

inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi

penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya

lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum

rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang

melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal

dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia

inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi

tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis

dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya

menutup.5

Gambar 2.1. Perbandingan HIL dan Anatomi Normal5

2.5. ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding

abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan

miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya

sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding

abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).2. Jaringan sub kutis (Camper¶s dan Scarpa¶s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial

meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha,

bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan



luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum

inguinale

(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus.

Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare

(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan

dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah

Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada

ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis.

dan Colle¶s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior

cincin externa yang meluas ke linea alba.2

Gambar 2.2. Lapisan-lapisan abdomen1

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

Gambar 2.3. Spermatic cord6

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan

ligamentum pectinea

(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.

8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring.5

Bagian bagian dari hernia7

a. Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai

berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan

basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4

cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi



kanalis inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3

lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang

bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.

Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding

posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis

dan fasia transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus

internus dan muskulus transversus abdominis dan

aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 2.4. Canalis Inguinalis1

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring.

Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf ³U´

dan ³V´ dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna

adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract

dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik

inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan

pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk ³U´ dangan ujung

terbuka ke arah inferior dan medial. 9

d. Isi kanalis inguinalis pria :10

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis



3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia

innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-

serabut muskulus obliqus internus dan fasia

otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari

fasia

transversal.

e. Selubung hernia merupakan lapisan ±lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh

traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian

superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus,

pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum

cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah

vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus

abdominis dan fascia transversalis

2.6. GEJALA DAN TANDA KLINIK

2.6.1. Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan

membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat

pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien

mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan

nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasayang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.

11

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia

ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau

strangulasi.11

2.6.2. Tanda



Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan

juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat

mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya

kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi

hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan

jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat

batuk dan hernia dapat didiagnosa.9

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu

penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada

masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun

hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.9

Pada inspeksi

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat

simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat

pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang

bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.9

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia

inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari

dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada

ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien

mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia

direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach¶s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan

hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan

pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.9

2.7. KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi



Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.12

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.8.1. Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan shift to the l eft yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang

menyebabkan nyeri lipat paha.8

2.8.2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding

abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu

gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse.

Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke

rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :Retropubic

Intra abdominal

Pre peritoneal

Pre peritoneal locule

2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA

2.9.1. Penanganan DI IGD

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat

agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.



Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses

analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok)

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses

reduksi penonjolan

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia

ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu

hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan

Trendelenburg, dan kompres dingin selam a20-30 menit.7

K onsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini

teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan

dibandingkan dengan resiko operasinya.Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan

operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai

resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan

terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan

retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi

yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat

dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi

untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala

strangulasi.



Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada

tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk

gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi

yang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan

strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih

baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika

dilakukan cito surgery.

1. Kon servatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan

kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi

reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif

parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada

hari berikutnya.- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai

seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen

yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif

-Anak-anak Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,

kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi

sekaligus jika hernia terjadi bilateral

Dewasa Herniorrhaphy :

Perawatan kantung hernia dan isi hernia



Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner,

Lotheissen-Mc Vay (Cooper¶s ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

2.9.2. TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaiki

dinding abdomen.

2.9.2.1. Operasi Hernia Ingunalis Lateralis

Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan seratnya, sayatandiperluas dari lateral ingá cincin interna sampai tuberculum pubicum. Pisahkan dan ligasi vena

dari jaringan subkutan.13

Gambar 2.5. Tahapan operasi HIL(1)13

Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke bawah ke

arah medial. Incisi aponeurosis searah dengan arah seratnya, kemudian ditarik dengan hak.

Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya, sambil incisi diperluas melewati

sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi selama operasi selama operasi dengan menjauhkan

dari lapangan operasi.13

Gambar.2.6. Tahapan Operasi HIL (2)13



Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan s permatic cord bersamaan dengan kantung hernia

yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. Amankan massa dengan

menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul, pisahkan kantung dari cord

(vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi lapis.13

Gambar. 2.7. Tahapan Operasi HIL (3)13

Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat lapisan peritoneal

fat . Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa rongga abdomen dengan jari

hingga membuka.13

Gambar 2.8. Tahapan Operasi HIL (4)13

Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang 2/0, tahan

ikatannya, dan kantung diexcisi.13


Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika ikatannya dipotong, maka

punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat.

Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan cara

menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis internus atau

conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga menyempitkan cincin interna.Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus dimasukkan melewati

ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah serat, serat dirawat terpisah

sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang pertama ke ligamentum pectineal.13


Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal, teruskan ke

arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan jahitan silang tanpa

diikat sehingga semuanya masuk.13




Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan harus masih bisa

dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord . Kemudian ikat jahitan dimulai dari tengah dan

potong ujungnya.13


Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui ujung jari.13


Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut 0.13


Jahit kulit secara interrupted 2.0.13


Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati ingunal

yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon

didekatkan dengan ligamentum Poupart¶s dan s permatic cord diposisikan seanatomis mungkin di

bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih

posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.14

2.9.2.2. Shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini

multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:

Langkah pertama:

Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf

ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis

sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.2

Gambar 2.16. Tahapan Operasi Shouldice (1)6



Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan

lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding

belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah

fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris

dengan jarak 2-4 mm.2


Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur

membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan

tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.13

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur

membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit

tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar

B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan

ke empat (gambar C). 13-


2.9.2.3. Lichtenstein Tension free

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :

1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.

2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah

bawah

spermatik kord.

3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :

- Medial : perios tuberkulum pubikum.

- Lateral : melingkari spermatik kord.

- Superior : pada konjoin tendon.

- Inferior : pada ligamentum inguinal.13

Gambar 2.19. Setelah pemasangan Mesh13



Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak

terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang

terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi

tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa

nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional

lainnya.13

Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal

dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu,

prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap

alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat

berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesisberupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori

tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta

mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung

dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi

atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai

prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty.6

Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinyaperegangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga

perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan

dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang.

Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit

(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja

kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000)

melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10

hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.6

Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk

menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan,

melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.6



BAB III

KESIMPULAN

Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis.

Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melaluidaerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai

tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah

inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis

directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua.

Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang

paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada hernia inguinalis lateralis proce ssu s vaginal i s peritonaei tidak menutup (tetap

terbuka).

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi

penanganan segera adalah dengan operasi.

Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu : Marcy, Bassini, McVay,

Shouldice, Lichtenstein Tension free.

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition.

Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz¶s Principles of Surgery. Eighth

edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

4. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science

and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html

7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com

8. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms



9. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current

Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.

10. http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/

11. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia

12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB

Saunders Company. 795-801

13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO.

151-156.

14. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot¶s Abdominal Operation. Volume 1. Tenth


REFERAT HERNIA INGUINALIS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah

appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan

masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga

kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di

Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat.1

Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum

Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan

struktur anatomi pada regio inguinal.1

Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh

tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi

menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis

ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia

inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis.

Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis



sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria

kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak

50 % Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia

ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. 1

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan

umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh

dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis

Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis

mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus

dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya

Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri

mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia

inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.3

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3

Tipe Deskripsi Hubungan

dg vasa

epigastricainferior

Dibungkus oleh

fascia

spermaticainterna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan

melewati cincin

inguinal dan

Lateral Ya Congenital

Dan bisa pada

waktu dewasa.



biasanya

merupakan

kegagalan

penutupan cincin

ingunalis interna

pada waktu embrio

setelah penurunan

testis

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya

langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

2.2. KLASIFIKASI

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.Kelas 2 : hernia indirek yang medium.

Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3

1. Hernia Indirek

hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

hernia inguinalis indirek sl iding.

2. Hernia Direk

suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.

hernia divertikular di dinding posterior.

hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3



1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

2. Ukuran cincin interna.

3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Tabel. 2.2. Tabel Klasifikasi Hernia Inguinal3

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan

tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter <>

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati

cincin interna yang berdiameter � 2 cm.

Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2

cm.

Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi sl idinhernia.

Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincin interna

yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung

peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior,meliputi:

3

Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.

Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.

Tipe 3c adalah hernia femoralis.

Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

2.3. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi,

tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2

Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight



Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

2.4. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke

permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana

pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi

diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes

awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis

inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi

penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya

lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum

rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang

melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal

dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia

inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi

tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis

dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya

menutup.5

Gambar 2.1. Perbandingan HIL dan Anatomi Normal5

2.5. ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding

abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen



Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan

miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya

sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding

abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper¶s dan Scarpa¶s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial

meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha,

bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan

luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum

inguinale

(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus.

Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare

(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan

dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah

Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada

ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis.

dan Colle¶s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior

cincin externa yang meluas ke linea alba.2

Gambar 2.2. Lapisan-lapisan abdomen1

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

Gambar 2.3. Spermatic cord6

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan

ligamentum pectinea



(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.

8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring.5

Bagian bagian dari hernia7

a. Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai

berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan

basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4

cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi

kanalis inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3

lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang

bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.

Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding

posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis

dan fasia transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus

internus dan muskulus transversus abdominis dan

aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 2.4. Canalis Inguinalis1

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring.

Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf ³U´

dan ³V´ dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna

adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract

dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik



inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan

pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk ³U´ dangan ujung

terbuka ke arah inferior dan medial. 9

d. Isi kanalis inguinalis pria :10

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia

innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-

serabut muskulus obliqus internus dan fasia

otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari

fasia

transversal.

e. Selubung hernia merupakan lapisan ±lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh

traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian

superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus,

pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum

cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah

vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus

abdominis dan fascia transversalis

2.6. GEJALA DAN TANDA KLINIK



2.6.1. Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan

membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat

pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien

mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan

nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa

yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia

ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau

strangulasi.11

2.6.2. Tanda

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan

juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat

mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya

kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi

hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan

jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat

batuk dan hernia dapat didiagnosa.9

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada

masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun

hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.9

Pada inspeksi

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat

simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat

pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang

bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.9

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia

inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan

pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari



dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada

ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien

mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia

direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach¶s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan

hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan

pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.9

2.7. KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.12

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.8.1. Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan s

hift to thel eft yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang

menyebabkan nyeri lipat paha.8

2.8.2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding

abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu

gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse.

Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke

rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :

Retropubic



Intra abdominal

Pre peritoneal

Pre peritoneal locule

2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA

2.9.1. Penanganan DI IGD

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat

agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses

analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok)

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses

reduksi penonjolan

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis herniake atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu

hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan

Trendelenburg, dan kompres dingin selam a20-30 menit.7

K onsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini

teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan

dibandingkan dengan resiko operasinya.



Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan

operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai

resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan

terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan

retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi

yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat

dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi

untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala

strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada

tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk

gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensiyang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan

strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih

baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika

dilakukan cito surgery.

1. Kon servatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan

kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi

reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif

parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada

hari berikutnya.



- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai

seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen

yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif

-Anak-anak Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,

kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi

sekaligus jika hernia terjadi bilateral

Dewasa Herniorrhaphy :

Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner,

Lotheissen-Mc Vay (Cooper¶s ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen ReinforcementKlasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

2.9.2. TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaiki

dinding abdomen.

2.9.2.1. Operasi Hernia Ingunalis Lateralis



Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan seratnya, sayatan

diperluas dari lateral ingá cincin interna sampai tuberculum pubicum. Pisahkan dan ligasi vena

dari jaringan subkutan.13

Gambar 2.5. Tahapan operasi HIL(1)13

Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke bawah ke

arah medial. Incisi aponeurosis searah dengan arah seratnya, kemudian ditarik dengan hak.

Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya, sambil incisi diperluas melewati

sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi selama operasi selama operasi dengan menjauhkan

dari lapangan operasi.13

Gambar.2.6. Tahapan Operasi HIL (2)13

Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan s permatic cord bersamaan dengan kantung hernia

yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. Amankan massa dengan

menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul, pisahkan kantung dari cord

(vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi lapis.13

Gambar. 2.7. Tahapan Operasi HIL (3)13

Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat lapisan peritoneal

fat . Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa rongga abdomen dengan jarihingga membuka.

13


Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang 2/0, tahan

ikatannya, dan kantung diexcisi.13


Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika ikatannya dipotong, maka

punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat.

Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan cara

menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis internus atau

conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga menyempitkan cincin interna.



Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus dimasukkan melewati

ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah serat, serat dirawat terpisah

sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang pertama ke ligamentum pectineal.13


Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal, teruskan ke

arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan jahitan silang tanpa

diikat sehingga semuanya masuk.13


Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan harus masih bisa

dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord . Kemudian ikat jahitan dimulai dari tengah dan

potong ujungnya.13


Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui ujung jari.13


Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut 0.

13

Gambar 2.14. Tahapan Operasi HIL (10)

13

Jahit kulit secara interrupted 2.0.13


Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati ingunal

yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon

didekatkan dengan ligamentum Poupart¶s dan s permatic cord diposisikan seanatomis mungkin di

bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini.



Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih

posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.14

2.9.2.2. Shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini

multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:

Langkah pertama:

Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf

ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis

sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.2


Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan

lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding

belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah

fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris

dengan jarak 2-4 mm.2


Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur

membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan

tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.

13

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur

membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit

tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar

B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan

ke empat (gambar C). 13-


2.9.2.3. Lichtenstein Tension free

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :

1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.



2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah

bawah

spermatik kord.

3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :

- Medial : perios tuberkulum pubikum.

- Lateral : melingkari spermatik kord.

- Superior : pada konjoin tendon.

- Inferior : pada ligamentum inguinal.13

Gambar 2.19. Setelah pemasangan Mesh13

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak

terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang

terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi

tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa

nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional

lainnya.13

Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal

dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu,

prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap

alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat

berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesis

berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori

tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta

mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung

dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi

atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai

prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty.6

Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya

peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga

perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan



dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang.

Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit

(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja

kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000)

melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10

hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.6

Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk

menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan,

melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.6

BAB III

KESIMPULAN

Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis.

Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui

daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai

tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah

inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis

directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua.

Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang

paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada hernia inguinalis lateralis proce ssu s vaginal i s peritonaei tidak menutup (tetap

terbuka).

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi

penanganan segera adalah dengan operasi.

Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu : Marcy, Bassini, McVay,

Shouldice, Lichtenstein Tension free.

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition.

Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.



2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz¶s Principles of Surgery. Eighth


3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

4. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science

and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html

7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com

8. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms

9. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current

Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.

10. http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/

11. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia

12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB

Saunders Company. 795-801

13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO.

151-156.

14. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot¶s Abdominal Operation. Volume 1. Tenthedition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.

referat hernia inguinal is

Documents