BAB II

REFERAT

PERBANDINGAN OURCOME PASIEN YANG MENJALANI OPEN MESH REPAIR DAN LAPAROSKOPI MESH REPAIR PADA HERNIA INGUINAL

Disusun Untuk Memenuhi Sebagai Syarat Dalam Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh :

Bayu Kurniawan Fitra

2005.031.0138Dokter Pembimbing :

dr. Gunawan Siswadi, Sp.BSMF ILMU BEDAH

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FK UMY

2010I. PENDAHULUANKelainan ini merupakan salah satu kelainan yang banyak dijumpai didalam dunia kedokteran, secara khusus didalam bidang Ilmu Bedah Digestif. Setiap tahun, sementara diperkirakan ada sekitar 5 juta orang menderita hernia di kawasan benua Amerika, hanya 700.000 dari mereka yang dilakukan perbaikan secara operatif. Ahli medis memperkirakan bahwa mereka yang menghindari penatalaksanaan disebabkan karena takut mengalami operasi yang menyakitkan. Sekarang ini, sangatlah sedikit alasan untuk takut. Operasi hernia biasanya dilakukan berbasis rawat jalan dan pasien dapat kembali melakukan aktivitas sehari-harinya dalam beberapa hari.

Insidensi di negara berkembang seperti Indonesia rupanya cukup tinggi karena faktor resiko yang lebih sering terdapat pada penduduk negara negara berkembang. Contohnya adalah penduduk pedesaan yang masih bekerja sebagai buruh dan petani rentan sekali mendapat hernia karena adanya peningkatan tekanan intraabdominal yang kronis dikarenakan pekerjaannya.

Delapan puluh persen dari seluruh hernia berada di dekat regio inguinalis. Hernia juga bisa terjadi di bawah regio inguinal (femoral), melalui umbilicus, sepanjang garis pasca insisi dan di tempat-tempat lain. Hernia diberi nama menurut letaknya.II.DEFINISI

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Menurut sumber lain disebutkan Hernia adalah suatu penonjolan isi perut dari rongga yang normal melalui lubang kongenital atau didapat terdiri atas 3 hal yaitu : kantong hernia, isi hernia dan cincin hernia. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia abdominalis adalah suatu defek pada fasia dan muskulo aponeurotik dinding perut, baik secara kongenital maupun didapat, yang memberi jalan keluar pada setiap alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Sebagian besar hernia timbul dalam regio ingualis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai inguinalis direk

Dinding perut mengandung struktur muskulo aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan dibagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut mempunyai otot : m. obilikus abdominis externus, m. oblikus abdominis internus, dan m. transversus abdomins. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniodorsal diperoleh perdarahan dari cabang a.a. interkostales VI sampai dengan XII dan a. epigastrika superior. Dari kaudal terdapat a. iliaka sirkumfleksa superfisialis, a. pudenda eksterna, dan a. epigastrika inferior. Persyaratan dinding perut berasal dari n.thoracalis VI sampai dengan XII dan n. lumbalis I.

III. ANATOMIDaerah ini merupakan persimpangan dari regio abdominis dan pubis, dimana terdapat hubungan antara regio abdominis-pubis melalui kanalis inguinalis yang merupakan suatu tempat lemah (locus minoris resistensi). Melalui tempat lemah ini dapat terjadi penonjolan alat-alat dalaman perut yang dikenal sebagai hernia inguinalis. Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanitaPerbatasan:

A. Hernia Inguinalis Medialis (direct hernia)

1.batas medial: m rectus abdominis

2.batas lateral: a epigastrica inferior3. Atapnya oleh aponeurosis m. obliquus externus.

4. Dasarnya oleh ligamentum inguinale.

B. Hernia Ingunalis Lateralis (indirect hernia)

1. batas medial : a. epigatrica inferior

2. batas leteral: lig ingunale

3. batas atap : aponeurosis m obliquus externus

4. batas dasar : lig inguinaleIV.ETIOLOGI

Faktor yang dipandang berperan sebagai penyebab adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, adanya peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Hernia kebanyakan di derita oleh orang orang yang berusia lanjut, karena pada usia usia rentan tersebut dinding otot yang telah melemah dan mengendur untuk menjaga agar organ tubuh tetap pada tempatnya sehingga mempercepat proses terjadinya hernia. Kegiatan fisik yang berlebihan juga diduga dapat menyebabkan hernia cepat berkembang seperti mengangkat barang barang yang terlalu berat. Hal hal lain yang dapat menyebabkan terjadinya hernia yaitu batuk kronik, penyakit paru kronik, obesitas, dan bawaan lahir ( kongenital ).

Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya hernia didaerah tersebut.

Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB.V.KLASIFIKASI

Hernia dapat diklasifikasikan menurut :

1. Berdasarkan arah tonjolan : hernia interna dan hernia eksterna.

2. Letak:Hernia inguinalis, hernia umbilikalis, hernia femoralis.

3. Sifat:Hernia Reponibilis, Hernia irreponibilis, hernia inkarserata, hernia strangulata.

4. Hernia khusus : hernia Richter, hernia spieghel, hernia petit, hernia Skrotalis, hernia labialis, hernia bilateral.MENURUT ARAH TONJOLAN

Hernia ini dibedakan menjadi 2 yaitu :

1. Hernia Eksterna

Adalah hernia yang menonjol ke luar melalui dinding perut, pinggang, atau perineum menuju ke bawah kulit. Hernia ini, isinya berasal dari cavum abdominalis dan cavum pelvis yaitu melalui locus minoris resisten keluar sampai subkutis.

Berdasarkan topografinya hernia eksterna dibagi atas : hernia inguinalis lateralis, h. inguinalis medialis, h. femoralis, h. epigastrika, h. lumbalis, h. obturatoria, h. ischiadika.

2. Hernia Interna

Adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lobang dalam rongga abdomen seperti : foramen winslow, resesus retrosekalis, atau defek anastomosis usus. jadi isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain misalnya ke rongga thorax atau tetap di dalam rongga abdomen yaitu tersembunyi di dalam recessus rectoduodenojejunalis dan mesenterium. Hernia ini dapat dilihat gejalanya, apabila sudah timbul gejala-gejala ileus (terjadi hernia inkarserata). Jadi sulit untuk menentukan diagnosis hernia interna, kecuali dengan rontgen foto.MENURUT LETAK

A.HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia inguinalis dapat dijumpai pada setiap usia. Predileksi lebih banyak pada pria dibanding pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.Pembagian Hernia Inguinalis:

1. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)

Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.

*Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas: Inferior: Ligamentum Inguinale. Lateral: Vasa epigastrika inferior. Medial: Tepi m. rectus abdominis. Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus abdominis.2. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita:

1. Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut.

2. Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.

3. Hernia Pantalon

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.

Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. B. HERNIA FEMORALIS

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada wanita tua, dan kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali laki-laki.

Pada jenis hernia ini kantung masuk ke dalam kanalis femoralis pada sisi medial dari vena femoralis bawah ligomentum inguinalis. Selanjutnya isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v. femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.

Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring.

C. HERNIA UMBILIKUS

Hernia umbilikus merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya ditutup pertoneum dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi laki-laki dan perempuan.

Ada 3 macam :

1. Hernia umbilicalis fetalis

Dalam keadaan normal pertumbuhan janin intra uterina, terjadi perputaran usus menuju posisi viscera seperti orang dewasa. Kegagalan viscera untuk kembali secara lengkap ke rongga abdomen menyebabkan dinding ventral perut fetus tak terbentuk.2. Hernia umbilicalis infantilis

a. Kongenital tak sempurna

b. Akuisital

3. Hernia umbilicalis dewasa / adulthood / adultyorum

Paling banyak dijumpai pada usia pertengahan, wanita yang sering partus atau wanita gemuk.Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan memakai plester selama 2 3 minggu (yaitu dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan). Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi.Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan faktor predisposisi. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 1 : 3. Dan terapi hernia ini pada orang dewasa hanya operatif.MENURUT SIFATNYA

A. HERNIA REPONIBILIS

Hernia reponibilis bila isi hernia dapat keluar masuk kantong hernia. Isi hernia dapat keluar jika berdiri atau mengedan dan dapat masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk. Secara klinis tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Jadi isi kantong hernia akan kembali lagi ke dalam abdomen secara spontan atau dengan tekanan manual.

B.HERNIA IRREPONIBILIS

Disebut Hernia irreponibilis bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga abdomen meski ditekan dengan tangan. Hal ini disebabkan karena adanya perlengketan dari isi kantung hernia ke dinding kantung hernia tersebut. Hernia ini disebut juga hernia akreta dan pada hernia ini tidak ditemukan gejala gejala obstruksiC. HERNIA INKARSERATA

Pada keadaan ini cincin hernia dibentuk oleh anulus inguinalis lateralis yang merupakan bagian yang sempit dan potensial untuk menyebabkan inkarserasi. Dan jika terjadi inkarserasi maka akan terjadi jepitan sehingga isi hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga abdomen baik spontan ataupun manual. Jika isi hernia adalah usus maka dapat terjadi dehidrasi sampai syok.

Di negara berkembang hernia inkarserata merupakan penyebab utama kasus-kasus ileus obstruktivus dan dapat menyebabkan kematian.

D. HERNIA STRANGULATA

Pada hernia ini pembuluh darah untuk isi kantong tersumbat. Hernia Strangulata adalah salah satu bentuk obstruksi intestinal yang paling umum terjadi dan paling berbahaya. Orificium hernia, tempat isi abdomen menonjol keluar melewatinya, mempunyai tepi yang sebagian besar merupakan jaringan fibrosis keras dan segera menyebabkan nekrosis usus di tempat penekanan atau mengganggu sirkulasi darah dalam mesenterium yang turut terjepit dan mengakibatkan gangren usus.

Gejala klinis seperti gejala obstruksi intestinal, dengan tambahan rasa nyeri, nyeri tekan, dan sering disertai benjolan yang tegang pada salah satu daerah hernia, kadang disertai muntah.

Oleh karena itu, tanpa pembedahan, hampir tidak mungkin untuk memastikan tidak adanya usus di dalam kantong hernia. Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia, sehingga tindakan yang dipilih adalah operasi.HERNIA KHUSUS

A. HERNIA SKROTALIS

Hernia skrotalis merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas disebelah kranial dan ada hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel.

B. HERNIA LABIALIS

Adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring.

C. HERNIA BILATERAL

Insiden hernia inguinal pada bayi dan anak antara 1% dan 2% kemungkinan terjadi pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada anak wanita dibanding pria kira-kira sama yaitu 10%. Sedang pada usia dewasa insiden tersebut mendekati 10%.

D. HERNIA RICHTER

Hernia ini jarang ditemukan dan kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. Biasanya sebagian dinding usus antemesenterial mengalami inkarserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. Ileus obstruktif mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomy. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinalis.E. HERNIA SPIEGHEL

Adalah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40 70 tahun tahun, tanpa perbedaan antara pria dan wanita biasanya terjadi di kanan. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik Mc. Burney kanan atau kiri, pada tepi lateral m. rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri atas usus, omentum, atau ovarium.

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan USG. Pengelolaan terdiri dari herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m. transversus abdominis dan m. abdominis internus abdominis.F. HERNIA PETIT

Disebut juga hernia lumbalis. Dimana di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kosto lumbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kosto lumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga.

Hernia ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi kranial panggul dorsal. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.VI.MANIFESTASI KLINIK

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasikarena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus. Kalau kantong hernia berisi organ, maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Jika hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.VII.PENATALAKSANAAN

1. KONSERVATIF

Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikus sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sementara, misalnya pemakaian korset. Sedang pada hernia inguinalis pemakaiannya tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan otot dinding perut.

Penanganan konservatif terhadap hernia ireponibel; dengan posisi Trendelenberg, diharapkan dengan adanya gaya gravitasi isi hernia dapat masuk kembali, pemberian muscle relation, diharapkan dapat mengurangi jepitan, pemberian obat penenang, sehingga penderita berkurang kecemasannya dan mengurangi/menenangkan tekanan intra abdominal sehingga isi hernia dapat masuk kembali, dan pemberian kompres es untuk merangsang musculus cremaster sehingga isi hernia dapat masuk kembali ke cavum peritoneum.

2. OPERATIF

Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari sewaktu oedem jaringan sudah hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik.

Semua hernia inguinalis indirek maupun direk yang besar tak tergantung dari usia, harus diperbaiki, kecuali ada indikasi yang kuat seperti penyakit pernafasan. Hernia inkarserata maupun strangulasi harus dilakukan operasi segera. Bila isi hernia sudah nekrosik dilakukan reseksi. Kalau sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristalik, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus

Pada hernia inguinalis lateralis reponibilis, maka dilakukan tindakan bedah elektif, karena ditakutkan terjadi komplikasi. Pada hernia irreponibilis, diusahakan agar isi hernia dapat dimasukkan kembali. Penderita istirahat baring dan dipuasakan atau mendapat diet halus. Tindakan bedah pada hernia ini disebut herniotomi yaitu memotong hernia dan herniorafi yaitu menjahit kantong hernia dan dilanjutkan dengan hernioplasty, yaitu memperkuat locus minoris resistensi dengan metode Bassini, Halstead, Fergusson, dan Mc Vay.

Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas:

1.Herniotomi, yaitu dilakukannya pembebasan kantung hernia sampai ke lehernya,

kantung dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.

2. Hernioraphy : Kantung hernia dijahit-ikat setinggi mungkin pada conjiont tendon.

3.Hernioplastik, yaitu dilakukannya tindakan memperkecil annulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

Hernioplastik penting artinya didalam mencegah terjadinya residif.

Dikenal berbagai metode hernioplastik,seperti:

1. Metode Bassini, dengan memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus , menutup dan memperkuat fascia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. transversus abdominis dan m. obliquus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart.

2. Metode Mc Vay, dengan menjahitkan fascia transversa, m. transverses abdominis dan pedikel aponeurosis dari batas inferior m. obliquus externus dengan ligamentum Cooper.

3. Metode Hastead, hampir sama dengan metode bassini, hanya perbedaannya pada letak funiculus spermaticus setelah hernioplasty dilakukan. Pada metode bassini funiculus spermaticus terletak di atas aponeurosis dari m. obliquus externus, sedangkan pada metode halstead terletak di bawah aponeurosis dari m. obliquus externus. Metode halstead digunakan pada pasien yang telah mengalami kelemahan otot dinding abdomen.4. Metode Fergusson, perbedaannya dengan metode bassini dan halstead adalah juga pada letak funiculus spermaticus setelah hernioplasty. Pada metode ini funiculus spermaticus tidak perlu dikait dengan kassa pada saat hernioplasty dilakukan, sehingga letaknya ada di bawah lig ingunale dan conjoint tendon.Selain dilakukan operasi terbuka menggunakan metode metode diatas, hernia repair bisa juga dikerjakan menggunakan teknik laparotomi. Namun hal ini masih belum diaplikasikan secara luas karena berbagai faktor. Pada penelitian yang dilakukan oleh Leigh Neumayer, M.D., Anita Giobbie-Hurder, M.S., Olga Jonasson, M.D., Robert Fitzgibbons, Jr., M.D., Dorothy Dunlop, Ph.D., James Gibbs, Ph.D., Domenic Reda, Ph.D., William Henderson, Ph.D. dengan judul Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia yang dimuat di website New England Journal of Medicine, dikatakan pada kesimpulan bahwa teknik mesh repair terbuka masih lebih baik dibandingkan dengan teknik mesh repair dengan laparoskopi.

Hasil penelitian dengan metode randomized controlled trial pada 2164 pasien ditemukan bahwa pada pasien yang menjalani operasi hernia repair dengan laparotomi mengalami rekurensi yang lebih banyak dibandingkan dengan yang menjalani teknik open mesh repair. Odds ratio yaitu sebesar 2,2 yang artinya pasien yang menjalani hernia repair dengan teknik laparoskopi mempunyai resiko untuk terjadinya rekurensi sebesar 2,2 kali lebih besar dibandingkan dengan yang menjalani teknik open mesh repair. Pada follow up pasien pada kedua grup tersebut ditemukan komplikasi pada intraoperative, immediate postoperative, dan life threatening muncul lebih banyak pada teknik laparoskopi. Penyebab kematian pada pasien yang dilaparoskopi adalah emboli paru yang terjadi sesaat setelah laparoskopi, abdominal injury, dan infark myokard yang berkaitan dengan operasinya. Hanya saja pada laparoskopi, pasien tidak begitu mengeluhkan adanya nyeri yang sangat mengganggu. Sedangkan pada pasien yang menjalani open mesh repair mengeluhkan nyeri operasi yang lebih hebat dan masa mondok yang lebih lama dikaitkan dengan penyembuhan luka operasi yang lebih lama.Faktor biaya, ketersediaan alat, serta factor kesulitan menjadikan laparoskopi kurang popular dibandingkan dengan teknik open mesh repair untuk terapi hernia. Sehingga dengan berbagai keunggulan teknik open mesh repair masih lebih dominant dibandingkan dengan teknik laparoskopi.VIII. DIAGNOSIS BANDING

Untuk menegakkan diagnosis hernia, perlu dipikirkan :

1. Hidrocelle

Benjolan hidrokel mempunyai batas atas tegas, positif pada pemeriksaan luminesensi dan tidak dapat dimasukkan kembali. Selain itu testis pada daerah hidrokel tidak teraba.

2. Limfadenopati

Perlu dilihat apakah terdapat infeksi pada kaki sesisi kadang benjolan dapat dimasukkan.

3. Testis ektopik

Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis, mudah diketahui dengan meraba daerah skrotum.

4. Varococelle

Merupakan pelebaran pembulus vena testis. Dapat dibedakan dari perabaan skrotum yang terasa seperti adanya cacing yang merupakan vena yang membesar. Pada varicocelle skrotum tidak mengecil saat penderita berbaring.

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi hernia adalah :

1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia, sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis irreponibilis.

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat makin banyaknya usus yang masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis inkarserata.

3. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema, sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis strangulata. Keluhan berupa nyeri hebat, daerah benjolan menjadi merah dan penderita gelisah. Pada keadaan inkarserata dan strangulata, maka timbul gejala ileus yaitu kembung, muntah dan obstipasi.

4. Dapat terjadi hernia akreta, apabila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga dan terjadi perlekatan isis kantong pada peritoneum.X. PROGNOSIS

Penyembuhan dipercepat kalau penderita menghindari gerakan mengangkat barang-barang berat ataupun ketegangan otot lainnya. Hernia inguinalis indirek dapat timbul kembali pada 2-3% penderita. Sedang hernia direk dapat timbul kembali sampai 10% penderita. Pada sumber lain dijelaskan, insiden dari residif bergantung pada umur penderita, letak hernia dan operasinya. DAFTAR PUSTAKA

1. Dunphy, J.E., and Way LW, eds. Current surgical diagnosis and Treatment, 5th ed. California; Lange medical Publication, 1981 : 1517-40.

2. Gardner, B. and Shaftan, Surgical Emergencies in the Child, eds. Pediatric surgical Emergencies, ed. Philadelphia : J.B Lippincott company, 1990 : 552-8.

3. Macraflane DA, Thomas LP, Textbook of surgery, 4th ed. London : ELBS, 1997 : 234-45.

4. Harun R. Parameter Kliniks sebagai Petunjuk Diagnosis Dini Hernia Inguinalis Eksterna Strangulata di RSDK Semarang, Semarang : Lab. Ilmu Bedah FK UNDIP/RSDK.

5. Nylus LM, Bombeck CT, Hernia, in : Sabiston DC Jr. eds. Textbook of surgery, 6th ed. Philadelphia : WB Saunders company, 1988 : 1151-60.

6. Junaidi P., Atiek S., Husna A., Hernia, Dalam : Kapita Selekta Kedokteran FK UI, Jakarta : Media Aesculapius : 1991 : 352-9.

7. Sjamsuhidajat R., de Jong W, Hernia, Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah, eds. Revisi, Jakarta : EGC : 1988 : 696-719.

8. Condon RE, Nylus L.M. Complications of groin hernia. In : Nylus LM, Condon RE. Eds. Hernia. End ed. Philadelphia : JB Lippincott company, 1978 : 264-74.

9. Harkins HN. Hernia. In Allen JG, Harkins NH, Moyer CA, Rhoads JE. Eds. Surgery principles and practise. Philadelphia : JB Principels and practise, Phialdelphia : JB Lippincott comapy, 1957 : 980-86.

10. White JJ, Haller, Groin hernia. In : Nylus LM, Condon RE. Eds. Hernia, 2nd ed. Philadeplhia : JB Lippincott company, 1978 : 14-27.

PAGE 26