REFERAT

KARAKTERISTIK PENDERITA HERNIA DI

RUANG RAWAT INAP RSUP NTB SELAMA PERIODE

1 JANUARI 2014 – 31 MEI 2015

OLEH :

Diana Mardilasari

H1A 010 039

PEMBIMBING :

dr. H. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

PENDAHULUAN

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari

dinding rongga bersangkutan. Berdasarkan terjadinya hernia dibagi atas hernia kongenital dan

hernia akuisita. Berdasarkan letaknya hernia diberi nama sesuai lokasi anatominya seperti hernia

diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dan lain-lain.

Sekitar 75% hernia terjadi disekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta

hernia femoralis. Hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia

lainnya sekitar 3%. Pada hernia di abdomen isi abdomen menonjol melalui defek atau bagian

lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding abdomen. Hernia terdiri atas cincin, kantong,

dan isi hernia. Menurut sifatnya hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar

masuk.Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali dalam rongga abdomen, disebut hernia

ireponibel. Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulata bila isinya terjepit oleh cincin

hernia, sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga abdomen.

Operasi darurat hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi

darurat apendisitis akut. Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor

satu di Indonesia.

Rumusan masalah

Bagaimanakah karakteristik penderita hernia yang dirawat di ruang rawat inap di RSUP NTB

periode 1 januari 2014 sampai dengan 31 Mei 2015?

Tujuan

Mengetahui karakteristik penderita hernia yang dirawat di ruang rawat inap di RSUP NTB

periode 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Mei 2015.

Manfaat

1. Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi pemerintah daerah untuk lebih

memperhatikan kesehatan masyarakat khususnya mengenai penyakit hernia.

2. Dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran untuk mahasiswa dan pengembangan

pendidikan khususnya mengenai penelitian di bidang kedokteran di masa yang akan datang.

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA

I. DEFINISI

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi abdomen menonjol

melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-aponeurotik dinding abdomen. Hernia

terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia (Syamsuhidajat, 2004). Hernia (Latin) merupakan

penonjolan bagian organ atau jaringan melalui lubang abnormal (Dorland,1998).

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu hernia yang

keluar dari rongga peritonium melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari

pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis. Hernia

inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu hernia yang melalui dinding

inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga

Hesselbach (Syamsuhidajat, 2004).

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa hernia adalah

ketidaknormalan tubuh berupa tonjolan yang disebabkan karena kelemahan pada dinding otot

abdomen, dapat kongenital maupun akuisita.

II. EPIDEMIOLOGI

Secara umum hernia sering terjadi pada orang yang sudah lanjut usia, karena pada usia

lanjut dinding otot polos abdomen sudah lemah, sehingga sangat berpeluang terjadinya hernia.

Adapun faktor presipitasi yang dapat mengakibatkan hernia antara lain obesitas, kehamilan,

mengejan, batuk kronis, mengangkat beban berat (Sjamsuhidajat, 2004).

Hernia abdominalis yang paling banyak terjadi adalah hernia inguinalis sekitar 75 % dan

sebagian besar dialami oleh pria dibandingkan oleh wanita. Hernia ini dapat disebabkan

karena lemahnya jaringan penyangga saluran kanalis inguinalis dan peningkatan tekanan

rongga perut yang berkepanjangan karena berbagai faktor (Raves, 2011).

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah apendicitis. Sampai

saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat. Dari

keseluruhan jumlah operasi di Prancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di

Amerika Serikat. Insidensi hernia inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa,

5 – 8 % pada rentang usia 25 – 40 tahun dan mencapai 45 % pada usia 75 tahun (Townsend,

2004).

Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis

lateralis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan

perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan

dengan wanita (Townsend, 2004).

III. ANATOMI

1. Dinding abdomen

Dinding abdomen mengandung struktur muskulo aponeurosis yang kompleks.

Dibagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan

di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding abdomen ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu

dari luar ke dalam, lapisan kulit yang terdiri dari, kutis dan subkutis, lemak subkutan, fasia

superfisial (scarpa’s fascia), ketiga otot dinding perut (m.oblikus abdominis eksternus,

m.oblikus abdominis internus, dan m.transversus abdominis), dan lapisan preperitoneum dan

peritoneum (fasia transversalis, lemak preperitoneal, dan peritoneum). Otot dibagian depan

tengah terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah

dipisahkan oleh linea alba (sjamsuhidajat, 2004).

Gambar 1. lapisan dinding perut (potongan transversal) (Moore, 2011)

Gambar 2. Lapisan dinding perut (potongan sagital) (Moore,2007)

Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniodorsal diperoleh

pendarahan dari cabang aa.interkostales VI-XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal

a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrika inferior. Persarafan

dinding perut berjalan secara segmental oleh n.torakalis VI-XII dan n.lumbalis I.

2. Regio inguinalis

a. Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang ± 4

cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale (Sjamsuhidajat, 2004). Dinding

yang membatasi kanalis inguinalis adalah: (Burhitt,2003)

Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka

dari  fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus

inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

Atapnya : aponeurosis m.obliqus eksternus

Dasarnya : ligamentum inguinale

Gambar 3. Regio inguinal (Drake,2011)

Gambar 4. Kanalis inguinalis (Drake,2010)

Isi dari kanalis inguinalis pada pria adalah: funiculus spermaticus (terdiri dari

duktus deferens, arteri spermatika interna (testikular), arteri spermatika eksterna

(kremasterika), dan pleksus pampiniformis), cabang genital dari nervus genitofemoral,

nervus ilioinguinal, serabut simpatis dari pleksus hipogastrikus, fasia spermatika eksterna,

lapisan kremaster dan fasia spermatika interna. Pada wanita berisi ligamentum rotundum

dan lapisan lainnya sama seperti pada pria (Drake,2010).

Gambar 5. Isi kanalis inguinalis (Moore,2011)

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum

Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus,dan ligamentum

inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut

sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia

indirect (Burhitt,2003). Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior : ligamentum inguinale

Lateral : vasa epigastrika inferior

Medial : tepi m.rectus abdominis

Dasarnya dibentuk oleh fasia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis

m.transversus abdominis.

Gambar 6. Trigonum Hasselbach’s (Moore,2011)

b. Kanalis femoralis

Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal

dari ligamentum inguinalis, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis.

foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral

dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum

iliopektineale (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan

disebelah medial oleh ligamentum lakunare Glimbernati. Hernia femoralis keluar melalui

lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering

mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis (sjamsuhidajat,2004).

Gambar 7. Kanalis femoralis (Drake,2010)

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk

ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.femoralis dengan

panjang 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

Gambar 8. Perbedaan Hernia Indirek, direk, dan femoral (Moore,2011)

IV. ETIOLOGI

Berbagai penyebab dari hernia diantaranya, yaitu:

1. Kongenital

a. Hernia kongenital sempurna, yaitu dimana bayi sudah menderita hernia karena

adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

b. Hernia kongenital tidak sempurna, yaitu dimana bayi dilahirkan normal

(kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu

(predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia

melalui defek tersebut karenadipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal

(mengejan, batuk,menangis) (Sjamsuhidajat, 2004).

2. Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi

disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya. Terdapat dua faktor

predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya

dinding abdomen (Henry,2005)

Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena :

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk – PPOK

3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan

intraabdomen

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas,

kehamilan, lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya:

Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

4. Abnormal metabolisme kolagen.

V. BAGIAN DAN JENIS HERNIA

Bagian-bagian hernia :

a. Kantong hernia

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki

kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis.

b. Isi hernia

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya

usus,ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum).

c. Pintu hernia

Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.

d. Leher hernia

Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

Gambar 9. Bagian-bagian hernia (Snell, 2004)

Jenis-jenis Hernia : (sjamsuhidajat, et al, 2004)

a. Berdasarkan penyebab

Hernia bawaan atau kongenital

Hernia didapat atau akuisita

b. Berdasarkan keadaan klinis

Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernia keluar jika

berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk,

tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan

kedalam rongga.

Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke

dalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau

vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia

irreponibel.

Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpeluntir

atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot

serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.

c. Berdasarkan dapat atau tidaknya dilihat dari luar

Hernia eksterna merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar

karena menonjolnya ke arah luar, misalnya:

o Hernia inguinalis medialis dan lateralis

o Hernia femoralis

o Hernia umbilikalis

o Hernia epigastrika

o Hernia lumbalis

o Hernia obturatoria

o Hernia semilunaris

o Hernia perinealis

o Ischiadica, dan lain-lain

Hernia interna, jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya:

o hernia diafragmatika

o hernia foramen winslowi

o hernia obturatoria, dan lain-lain

Gambar 10. jenis-jenis hernia (Drake,2010)

VI. PATOFISIOLOGI

1. Hernia inguinalis

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.

hernia inguinalis lateralis dapat di jumpai pada semua usia, lebih banyak pada pria dari

pada wanita karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan

wanita semasa janin. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk

pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi

hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia untuk

melewati pintu yang cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah,

adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut dan

kelemahan otot dinding perut karena usia (karnadihardja, 2005).

Sebagian besar tipe hernia inguinalis adalah hernia inguinalis lateralis, dan laki-laki

lebih sering terkena dari pada perempuan (9:1), hernia dapat terjadi pada waktu lahir dan

dapat terlihat pada usia berapa pun. Insidensi pada bayi populasi umum 1% dan pada

bayi-bayi prematur dapat mendekati 5 %, hernia inguinal dilaporkan kurang lebih 30%

kasus terjadi pada bayi laki-laki dengan berat badan 1000 gr atau kurang (karnadihardja,

2005).

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia

inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus

oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi

dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang

umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan

terjadinya hernia inguinalis lateralis (Sjamsuhidajat, 2004).

a. Hernia inguinalis kongenital

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8

kehamilan terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut

akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum

yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir,

umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga abdomen tidak

dapat melalui kanalis tersebut namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak

menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan

lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga

terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2

bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul

hernia inguinalis congenital. Pada orang tua, kanalis tersebut telah menutup namun

karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian

tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul

hernia inguinalis lateralis akuisita (Sjamsuhidajat, 2004).

Gambar 11. Embriologi Penurunan Testis (Drake,2010)

b. Hernia inguinalis akuisita

Hernia inguinalis akuisita (didapat) terjadi akibat anulus inguinalis internus

yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Apabila terjadi

peninggian tekanan intraabdomen kronik dapat mendorong isi hernia melewati

annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat

benda berat, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra

abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis. Selain itu, penyebab

terjadinya hernia akuisita ialah kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga

insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena

meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan

penunjang berkurang kekuatannya (Sjamsuhidajat, 2004).

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya

hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur

m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika

berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum

Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini

dapat menyebabkan terjadinya hernia (sjamsuhidajat,2004).

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus

internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan

kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut

berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis

tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis.

Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan

n. ilioinguinalis setelah apendektomi (Sjamsuhidajat, 2004).

Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding

kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi

penekanan terhadap cincin hernia,akibat semakin banyaknya usus yang masuk,

cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus.

Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh

darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan

timbul perut kembung, muntah,konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama

kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi

nekrosis. Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi

perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi

hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi

usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan

abses lokal, fistel atau peritonitis (sjamsuhidajat, 2004).

c. Hernia Inguinalis Direk (Medialis)

Hernia ini merupakan jenis hernia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh

faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di

trigonum Hesselbach. Hernia direk merupakan hernia yang menonjol langsung

kedepan melalui segitiga Hasselbach yaitu daerah yang dibatasi oleh ligamentum

inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi

otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia

transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.tranversus abdominis yang

kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah

(Sjamsuhidajat,2004).

Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke

skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar

(karnadihardja, 2005). Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian

besar bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan

kelemahan otot dinding abdomen (Snell, 2006).

Gambar 12. Hernia Inguinalis Direk (Drake,2010)

d. Hernia Inguinalis Indirek (Lateralis)

Hernia inguinalis indirek (lateralis) merupakan bentuk hernia yang paling sering

ditemukan dan diduga mempunyai penyebab congenital. Hernia ini disebut lateralis

karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai

indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis

(Snell, 2006).

Hernia inguinalis lateralis keluar dari rongga peritoneum melalui annulus

inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian

hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari

annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan

sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam muskulus

kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam funikulus

spermatikus. Pada anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan

berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan

testis ke skrotum (karnadihardja, 2005).

Gambar 13. hernia inguinalis indirek (Drake,2010)

Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat

terjadi secara kongenital ataupun akuisita (sjamsuhidajat,2004).

1. Hernia inguinalis indirekta kongenital

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali

tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga

tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk

ke dalam kantong peritoneum tersebut.

2. Hernia inguinalis indirekta akuisita

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja,

Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis

yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung

peritonei ini dapat terisi oleh isi perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan

tunika vaginalis propria testis.

2. Hernia Femoralis

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan

kira-kira 4 kali laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul

terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti

mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini menghilang pada waktu berbaring. Penderita

sering datang dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan

lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v.femoralis dan lateral

tuberkulum pubikum. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya

isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan

v.femoralis sepanjang ± 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha

(sjamsuhidajat,2004).

Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal

dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis.

Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral

dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudo dorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig.

Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah

medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum

kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia

femoralis (Palanivelu,2004).

Secara patofisiologi peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak

preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya

hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi

jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai

komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau

Shoyldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke

ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Komplikasi tersering ialah

strangulasi. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa

ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan

hernia Richter (sjamsuhidajat,2004).

VII. DIAGNOSA

1. Anamnesis

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian

besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin

dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel

keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipatan paha yang muncul pada waktu berdiri,

batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Dengan berlalunya

waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Keluhan

nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya di daerah epigastrium atau paraumbilikal

berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus

halus masuk ke dalam kantong hernia. Omentum yang terperangkap di dalam kantung

hernia dapat menyebabkan gejala nyeri abdomen yang kronis. Nyeri hebat yang disertai

mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi

karena nekrosis atau gangrene (Sjamsuhidajat, 2004).

2. Pemeriksaan fisik (Gary,1997; Brian,2006)

a. Inspeksi

Hernia reponibel : terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri,

batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal

o Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke

medial, benjolan berbentuk lonjong

o Medialis : benjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tonjolan

lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

Hernia perineum : benjolan di perineum.

b. Palpasi

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum ditekan lalu pasien disuruh

mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan

bahwa itu hernia inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum ditekan lalu pasien

disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat

diasumsikan sebagai hernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis)

ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti

hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada

funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini

disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin

teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat

direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai

mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan

kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat

paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c. Perkusi

Bila didapatkan perkusi perut kembung (hipertimpani) maka harus dipikirkan

kemungkinan hernia strangulata.

d. Auskultasi

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami

obstruksi usus (hernia inkarserata).

e. Colok dubur

Tonjolan hernia yang nyeri merupakan tanda Howship-romberg (hernia

obturatoria).

f. Pemeriksaan Finger test, Ziemen test dan Thumb test

Finger test

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5

2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal

3. Penderita disuruh melakukan valsava manuver

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis

Bila impuls disamping jari berarti Hernia Inguinalis Medialis

Gambar 14. Pemeriksaan Finger Test (Emeralda,2014)

Ziemen Test

1. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan

2. Hernia kiri diperiksa dengan tangan kiri

3. Cara :

Jari ke 2 , diatas anulus int

Jari ke 3 , diatas anulus ext

Jari ke 4 , diatas fossa ovalis

4. Penderita disuruh valsava manuver

5. Bila terdapat adanya dorongan pada:

jari ke-2 berarti Hernia Inguinalis Lateralis

jari ke-3 berarti Hernia Ingunalis Medialis

jari ke-4 berarti Hernia Femoralis

Gambar 15. Pemeriksaan Ziement test (Emeralda,2014)

Thumb test

Bila hernia kanan periksa dengan tangan kiri

Bila hernia kiri periksa dengan tangan kanan

Ibu jari pemeriksa menean daerah anulus internus

Anulus internus (kurang lebih pada pertengahan antara SIAS dan

tuberkulum pubicum, 1,5 cm diatas lig.inguinale)

Penderita disuruh valsava manuver

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Medialis

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis

Gambar 16. Pemeriksaan Thumb test (Drake,2010; Wilson,2011)

3. Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium

o Leukosit > 10.000-18.000 / mm3

o Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi

supine dan posisi berdiri dengan manuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas

dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga

berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus

patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal pada pasien

yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi

yang menunjukkan hernia inguinalis (Gary, 1997).

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya

herniaobturator (Brian (2006)).

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Non operatif (konservatif)

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan

perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pemakaian bantalan penyangga hanya

bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan,

sehingga harus dipakai seumur hidup (Sjamsuhidajat,2004).

Indikasinya adalah:

Bila menolak operasi

Disertai penyakit berat yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal

(asites, sirosis hepatis, tumor paru)

Hernia Inguinalis Medialis ukuran kecil dan belum mengganggu.

2. Operatif

Hampir semua hernia harus diterapi dengan operasi, karena potensinya

menimbulkan komplikasi inkarserasi atau strangulasi lebih berat dibandingkan resiko

yang minimal dari operasi hernia (khususnya bila menggunakan anastesi lokal). Khusus

pada hernia femoralis, tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko terjadinya

inkarserasi (Gary, 1997).

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operatif sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operatif

hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan

kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan jika ada

perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu

dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan untuk memperkecil annulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis iguinalis. Hernioplastik lebih

penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi

(Sjamsuhidajat, 2004).

Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis

internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan

menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart

menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis,

m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Metode

McVay dapat digunakan pada kasus hernia inguinalis indirek yang besar. Untuk hernia

inguinalis direk, khususnya yang berukuran besar dan berulang, metode McVay

umumnya lebih disukai (Sjamsuhidajat, 2004).

Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan

sintesis nonabsorbable seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup

defek. Tubuh akan membentuk jaringan granulasi di sekitar mesh yang dianggap tubuh

sebagai benda asing, kemudian membentuk jaringan parut dan menciptakan barier tanpa

tegangan (tension-free barrier) yang solid sehingga mencegah hernia kambuh kembali

(sjamsuhidajat,2004).

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi hernia

1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan kantong hernia, sehingga isi hernia tidak dapat

dimasukkan kembali (hernia inguinalis lateralis ireponibilis).

2. Terjadi penekanan pada cincin hernia, akibatnya makin banyak usus yang masuk (hernia

inguinalis lateralis incarcerata)

3. Bila hernia incarcerata dibiarkan, maka timbul edema sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah kemudian terjadi nekrosis (hernia strangulata) yang dapat menimbulkan

gejala obstruksi usus, muntah, obstipasi, shock, demam, asidosis metabolik atau abses

(Bhatia, 2003).

Komplikasi post operasi hernia

1. Hematoma pada luka atau pada skrotum

2. Infeksi pada luka operasi

3. Nyeri kronis

4. Nyeri dan pembengkakan testis yang menyebabkan atrofi testis

5. Rekurensi atau residif

6. Cedera v.femoralis, n. Illioinguinalis, n.Illiofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli

(Bhatia, 2003).

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. Desain penelitian

Rancangan penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif, yaitu

pengumpulan data dengan melihat kebelakang (backward looking). Dengan melihat dan

mencatat kembali data rekam medik pasien hernia di bangsal rawat inap di RSUP NTB selama

periode 1 Januari 2014 sampai 31 Mei 2015.

III.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP NTB. Pengambilan data dilakukan pada bulan Juli 2015.

III.3 Populasi dan Sampel Penelitian

III.3.1 Populasi Penelitian

Seluruh penderita penyakit hernia yang dirawat di bangsal rawat inap di RSUP NTB

selama periode 1 Januari 2014 sampai 31 Mei 2015.

III.3.2 Sampel Penelitian

Seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi (total sampling).

III.4 Kriteria Inklusi dan Kriteria Eklusi Penelitian

III.4.1 Kriteria Inklusi Penelitian

Penderita hernia di bangsal rawat inap di RSUP NTB selama periode 1 Januari 2014

sampai 31 Mei 2015.

III.4.2 Kriteria Eklusi Penelitian

Penderita penyakit hernia di bangsal rawat inap di RSUP NTB selama periode 1 Januari

2014 sampai 31 Mei 2015.

III.5. Cara Kerja Penelitian

Cara pengumpulan data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder, yaitu:

dengan cara mengumpulkan data yang tertulis pada bagian rekam medik dan data yang tertulis

pada buku register pasien di bangsal rawat inap RSUP NTB tentang pasien hernia di bangsal

rawat inap di RSUP NTB selama periode 1 Januari 2014 sampai 31 Mei 2015. Pengumpulan data

dilakukan dengan mencatat infomasi-informasi sebagai berikut:

1. Usia pasien.

2. Jenis kelamin pasien.

3. Asal.

4. Diagnosa klinis.

5. Tindakan operatif

III.6. Analisa Data Penelitian

Pada penelitian ini, data yang diperoleh akan dianalisis secara deskriptif dan ditampilkan

dalam bentuk tabel, diagram, dan narasi. Persentase ini kemudian dibahas kesesuaiannya dengan

kepustakaan yang ada.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Angka Kejadian Hernia

Jumlah seluruh pasien Hernia yang tercatat di RSUP NTB selama periode 1Januari 2014

sampai 31 Mei 2014 adalah 91 pasien. Namun, hanya 71 pasien yang bisa ditemukan di

bagian rekam medis RSUP NTB.

4.2 Distribusi Kasus Hernia Berdasarkan Jenis Kelamin

Tabel 1 Distribusi hernia berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin Jumlah Kasus Persentase (%)

Laki-laki 69 97.18

Perempuan 2 2.82

Total 71 100

Sumber : Rekam Medik RSUP NTB

Tabel di atas menunjukkan bahwa angka kejadian hernia pada periode 1 Januari 2014

sampai 31 Mei 2015 lebih banyak terjadi pada laki-laki yaitu sebanyak 69 kasus (97,18%)

dari pada perempuan dengan 2 kasus (2.82%).

4.3 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Kelompok Umur

Tabel 2 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Kelompok Umur

Kelompok Umur (tahun) Jumlah Kasus Persentase (%)

≤ 1 3 4,22

1-4 6 8,45

5-14 7 9,85

15-24 1 1,40

25-44 11 15,49

45-64 25 35,21

≥65 18 25,35

Total 71 100

Sumber : Rekam Medik RSUP NTB

Tabel di atas menunjukkan bahwa angka kejadian hernia pada periode 1 Januari 2014

sampai 31 Mei 2015 lebih banyak terjadi pada rentang usia 45-64 tahun yaitu sebanyak 25

kasus (35,21%) diikuti dengan usia ≥65 yaitu sebanyak 18 kasus (25,35%), sedangkan

kasus hernia paling jarang terjadi pada rentang usia 15-24 tahun (1,40%).

4.4 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Asal Pasien

Tabel 3 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Asal Pasien

Asal Pasien (Kab/Kota) Jumlah Kasus Persentase

Kota Bima 4 5,63

Kab. Bima 3 4,22

Kab. Dompu 3 4,22

Kab. Sumbawa Besar 0 0

KSB 2 2,81

Kab. Lombok Timur 6 8,45

Kab. Lombok Tengah 1 1,40

Kab. Lombok Barat 31 43,66

Kab. Lombok Utara 2 2,81

Kota Mataram 19 26,76

Total 71 100

Sumber : Rekam Medik RSUP NTB

Tabel di atas menunjukkan bahwa angka kejadian hernia pada periode 1 Januari 2014

sampai 31 Mei 2015 lebih banyak terjadi pada pasien yang berasal dari Kab. Lombok Barat

yaitu sebanyak 31 kasus (43,66%) diikuti dengan Kota Mataram yaitu sebanyak 19 kasus

(26,76%), sedangkan kasus hernia paling jarang terjadi di Kab. Sumbawa Besar dengan

jumlah kasus 0 (0,00%).

4.5 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Jenis Hernia

Tabel 4 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Jenis Hernia

Jenis Hernia Jumlah Kasus Persentase (%)

Hernia Inguinalis 59 83,09

Hernia Skrotalis 11 15,49

Hernia Labialis 1 1,40

Total 71 100

Sumber : Rekam Medik RSUP NTB

Tabel di atas menunjukkan bahwa angka kejadian hernia pada periode 1 Januari 2014

sampai 31 Mei 2015 lebih banyak terjadi kasus hernia inguinalis yaitu sebanyak 59 kasus

(83,09%) diikuti dengan hernia skrotalis yaitu sebanyak 11 kasus (15,49%) diikuti oleh

hernia labialis dengan jumlah kasus 1 (1,40 %).

4.6 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Tindakan

Tabel 5 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Tindakan

Tindakan Jumlah Kasus Persentase (%)

Operatif 67 94,36

Konservatif 4 5,63

Total 71 100

Sumber : Rekam Medik RSUP NTB

Tabel di atas menunjukkan bahwa angka kejadian hernia pada periode 1 Januari 2014

sampai 31 Mei 2015 dilakukan tindakan operatif yaitu sebanyak 67 kasus (94,36%) dan

tindakan konservatif yaitu sebanyak 4 kasus (5,63%).

4.7 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Jenis Tindakan Operatif

Tabel 6 Distribusi Kasus hernia Berdasarkan Jenis Tindakan Operatif

Tindakan Operatif Jumlah Kasus Persentase (%)

Herniotomi 9 13,43

Herniorafi 58 85,56

Total 67 100

Sumber : Rekam Medik RSUP NTB

Tabel di atas menunjukkan bahwa angka kejadian hernia pada periode 1 Januari 2014

sampai 31 Mei 2015 dari 67 kasus dengan tindakan operatif sebanyak 58 kasus (85,56%)

dilakukan tindakan operatif herniorafi dan 9 kasus (13,43%) dilakukan jenis tindakan

operatif yaitu herniotomi.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Proporsi tertinggi penderita hernia yang dirawat inap di RSUP NTB selama periode 1

Januari 2014 - 31 Mei 2015 berdasarkan sosiodemografi diperoleh pada kelompok

umur 45-64 tahun (35,21%), jenis kelamin laki-laki 69 kasus (97,18%), dan pasien

paling banyak berasal dari Kab. Lombok Barat yaitu sebanyak 31 pasien (43,66%).

2. Jenis hernia yang paling sering terjadi selama periode 1 Januari 2014 - 31 Mei 2015

adalah hernia inguinalis yaitu sebanyak 59 kasus (83,09 %).

3. Pada penelitian ini didapatkan bahwa tindakan operatif telah dilakukan pada 67 kasus

hernia (94,36%) dan konservatif sebanyak 4 kasus hernia (5,63%), 58 kasus (85,56 %)

dari 67 kasus operatif dilakukakan tindakan herniorafi dan sisanya yaitu 9 kasus (13,43

%) dilakukan tindakan herniotomi.

5.2 Saran

1. Pencatatan segala informasi pada rekam medis sebaiknya dilakukan secara lege artis

(sesempurna mungkin) dan informasi yang tercatat dapat dibaca dengan jelas. Hal ini

penting karena rekam medis sangat penting bagi pasien dan paramedis dalam

mendukung manajemen informasi di rumah sakit. Rekam medis yang lengkap sangat

diperlukan untuk penelitian-penelitian ilmiah.

2. Untuk penelitian berikutnya perlu dipertimbangkan untuk melakukan penelitian Cross

sectional (pengamatan sewaktu) yaitu observasi atau pengukuran variabel pada satu

saat. Disamping itu dapat juga dilakukan penelitian kohort study.

DAFTAR PUSTAKA

Bhatia, P & John, SJ. 2003. Laparoscopic Hernia Repair (a step by stepapproach). Edisi I. New

Delhi: Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute.

Brian, WE & Simon, PB. 2006.. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit HodderArnold.

Burhitt. HG & Quick. O.R.G. 2003. Essential Surgery . Edisi III. Hal 348-356

Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Drake, et al. 2010. Gray’s Anatomy for Students, 2nd Edition. Philadephia: Elsenvier.

Emeralda. 2014. Hernia: Abnormal protrusion of an organ or tissue through a defect in its

surrounding walls.

Gary, GW. 1997. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis). Edisi I.Penerbit

Williams & Wilkins, a Waverly Company.

Henry, MM, Thompson, JN. 2005. Principles of Surgery, 2nd edition. Elsevier Saunders. P. 431-

445

Hosmer,FE. 1999. Clinical Anatomy. New York

Karnadihardja.W, Lukman.K, Rudiman.R. 2005. Infeksi. In: Sjamsuhidajat,R dan Jong, WD :

Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Moore, KL, Dalley, AF, and Agur,AMR. 2011. Clinically Oriented Anatomy. 7th edition.

Jakarta: penerbit Hipokrates

Moore,KL and Agur,AMR. 2007. Essential Clinical Anatomy. 3rd Edition. Lippincott Williams

& Wilkins

Orcutt,TW.1970. Hernia of the superior lumbar triangle. Department of Surgery, Vanderbilt

University Medical Center, Nashville, Tennessee

Palanivelu, C. 2004. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit GEM

Foundation.. Hal 39-58

Raves,J dan Scott,K. 2011. Master Plan Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara.

Sjamsuhidajat,R, Jong,WD. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Snell, Richard S. 2004. Clinical Anatomy for Medical Students, Fifth edition, New York

Townsend,CM. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia.

Elsevier Saunders. P.1199-1217

Wilson,J.2011. Gilmore’s Groin. Published by Physiotherapy and Sports Injury Web.