rupture diafragma

LAPORAN PENDAHULUAN

RUPTUR DIAFRAGMA

ANATOMI

• Diafragma ; septum (dinding) mukosa-fibrosa lebar dan berbentuk kubah (dalam

keadaan rileks) yg memisahkan rongga toraks dan abdominal; membentuk dasar rongga

toraks dan langit2 rongga abdominal;

• T.d centrum tendineum & musculer (pars sternalis, pars costalis, & pars lumbalis).

• Kontraksi ; menyebabkan centrum tendineum tertarik ke bawah (inspirasi)

• Terdapat 3 hiatus; hiatus aorta (dimasuki aorta yg terletak dibag belakang diafragma),

hiatus usofageal (dimasuki usofagus), dan hiatus kava (dimasuki vena cava inferior).

Gadis Mutiara Puspita Ika 0910723026 / PSIK UB

Fungsi diafragma

• Sebagai pembatas

• Sebagai otot pernapasan

Meningkatkan tekanan intraabdominal

• Membantu proses miksi

• Membantu proses defekasi

• Membantu proses partus

Definisi Ruptur diafragma

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia bergerak ke

kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke kaudal pula. Akibatnya


ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan intra thoracal, sehingga

udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan

tekanan intraabdominal agak meningkat.

Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum

dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu

dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan

gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia,

sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan

menimbulkan eventerasi.

Ruptur diafragma adalah robeknya jaringan diafragma sehingga terjadi herniasi organ

abdomen ke rongga thorax. Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen

mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4:1.

Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 % disebabkan oleh trauma

tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri,hal ini

terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan

memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada anak-anak

kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih besarnya

pergerakan hepar.

- Riset Camary, et al (2014) di RS Haji Adam Malik menemukan bahwa ruptur diafragma

→cedera pd thorax yang mematikan.

- 51% cedera diafragma berakhir kematian (Department of diagnostic radiology & nuclear

medicine, USA 2006)


Etiologi

• Blunt Trauma

• Penetrating Trauma

77% s.d 95% cedera diafragma disebabkan karena kecelakaan (multiple trauma)

(Radiologic Clinics of North America, 2006)

Lokasi diafragma yang lemah

Tanda dan Gejala

Gejala yang timbul pada ruptur diafragma bervariasi bergantung pada ukuran defek dan cedera

yang menyertai. Pasien dengan ruptur diafragma besar dapat datang dengan napas pendek

atau nyeri dada/abdomen, perkusi yang redup pada basis paru, karena isi abdomen mengalami

herniasi ke dalam rongga pleura. Pasien lain dapat asimtomatik atau hanya mengeluhkan rasa

tidak nyaman yang tidak jelas di abdomen.

Generaly : Jejas pada thorax bawah a/ abdomen atas, dyspnea, chest-shoulder pain, and

cyanosis.

Secondary simptomp : bowel sounds over the hemithorax

• decrease or absent breath sounds


Hiatus oesofagusPars costalisTrigonum sternocostalisCentrum tendineumTrigonum lumbocostalis

• contralateral mediastinal shift

• abdominal tenderness

• nyeri setelah makan

• Regurgitasi makanan

• Refluks asam lambung

• Disfagia

Patofisiologi

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari

liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus,

kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usu yang

mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan

kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah

kontralateral.

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme

terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura

dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih

sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan

diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra

abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi

posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah.

Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada

sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya menyebabkan

gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang

sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan

lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya

pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi

kanan.

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum dengan

ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus

menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun

kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.

Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran yang

mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak


pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.

Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan fisik tidak terlalu dapat diandalkan, dan dokter harus memiliki kecurigaan yang

tinggi dalam menghadapi kasus trauma abdomen. Temuan dapat meliputi penurunan bunyi

napas, adanya bising usus di dada, berkurangnya bising usus, distensi abdomen, atau tanda-

tanda vital yang tidak stabil.

- Foto rontgen

Foto rontgen dada dapat memperlihatkan hemidiafragma asimetrik, visera abdomen

berongga pada rongga toraks, tetapi foto rontgen dada sering kali tidak bersifat diagnostic.

- Radiografi

Lambung dan colon adalah organ yang paling sering mengalami herniasi ke thorax apabila

terjadi ruptur hemidiafragma kiri. Radiografi polos dada dan abdomen seringkali diperlukan

untuk menunjukkan terjadinya perpindahan gas yang mengisi lambung atau usus yang

terjerat dalam thorax, dan misalnya untuk pemasangan selang nasogastric , cairan lambung

yang mengisi ke dalam thorax dapat dikenali hanya dengan penilitian yang sederhana.

Bahan-bahan kontras – dapat ditingkatkan untuk penelitian pada lambung, usus halus, dan

colon untuk menunjukkan lokasi herniasi dari organ abdominal di dalam thorax yang

mempunyai arti diagnostic yang jelas/nyata. Kekurangan dari penelitian ini adalah tidat

menilai diluar rupture diafragma, sejak kekurangan pengujian mempunyai arti yang kecil

mengenai struktur abdominal selain lambung, usus besar, usus kecil yang mengalami

robekan masuk ke thorax. Kelihatannya tidak adanya kontras di gastrointestinal bagian

atas- penelitian menambahkan ketika hanya bagian fundus dari lambung mengalami

herniasi ke dalam thorax. Dalam situasi ini, bahan kontras masih dapat mengalir tanpa

halangan dari esophagus melalui esophagogastic junction masuk ke cardia, badan, dan

antrum dari lambung, dari sana masuk ke dalam usus kecil (tanda “amputated fundus”).

Oleh karena itu sangat penting,kontras pada gastrointestinal bagian atas

menginterpretasikan-penelitian menambahkan untuk memastikan bahwa fundus lambung

diperlihatkan secara adekuat sebelum memutuskan bahwa herniasi lambung tidak terjadi.

Rupture diafragma bagian kanan, sekali lagi harus difikirkan kemungkinannya hanya 10%

dari seluruh rupture diafragma, kemungkinan terjadinya mempunyai frekuensi yang sama

dengan ruptur diafragma bagian kanan. Hal itu hanya lebih sering “silent” secara klinis” dan

secara keseluruhan, lebih sulit untuk didiagnosa. Kontras-mempunyai nilai kecil

meningkatkan penelitian, hal itu sejak hepar menjadi organ yang umumnya sering masuk


melalui lubang di hemidiafragma kanan. Pembacaan radionuclide pada spleen dan lien

mungkin memberikan informasi yang tidak spesifik mengenai perpindahan dari cranial liver.

Bagaimanapun, jika mereka menunjukkan bentuk hepar seperti nyala api di bawah

difragma, membatasi untuk membentuk pinggang yang relatif photopenic melalui robekan,

kemudian nampak nyala api lagi di atas diafragma, maka didiagnosa rupture hepar dengan

herniasi harus diduga dengan kuat.

- CT scan

CT scan jarang menunjukkan robekan di diafragma secara actual karena gambar

thoracoabdominal CT yang diperoleh hanya pada potongan axial. Beberapa penemuan

pada CT dengan rupture diafragma misalnya pergeseran struktur abdomen ke superior dan

menunjukkan organ abdominal lateral, sebai ganti medial, untuk diafragma biasanya diduga,

bukan didiagnosa.

- Sonografi

Sonografi, sarana gambar yang dilengkapi dengan jumlah/nomor yang hampir tanpa batas,

dapat digunakan untuk menunjukkan diafragma secara langsung san dapat memperlihatkan

gangguan secara nyata. Hal ini terutama sangat berguna untuk mengevaluasi pasien yang

diduga rupture hemidiafragma kanan, selama hepar membentuk jendela akustik yang

sempura. Pada pasien yang gemuk, pasien dengan luka yang sangat besar pada seluruh

tubuh atau emfisema subcutan yang luas dan pasien dengan cedera dinding dada yang

sangat nyeri pada jaringan lunak atau tulang, sering kali tidak dapat dievaluasi secara

adekuat dengan US.

- MRI

MRI saat ini telah digunakan untuk mendiagnosa rupture diafragma. MRI mempunyai

kemampuan untuk memperoleh gambaran langsung secara coronal, axial, sagital yang

mempunyai keuntungan utama yaitu, ketika digabungkan dengan perbedaan kontras pada

jaringan di atasnya pada MRI, yang akan memberi gambaran dasar dalam pemilihan

diagnosa untuk rupture diafragma yang disebabkan oleh trauma. Seringnya pengalaman

dengan MRI pada situasi seperti ini diperlukan sebelum rekomendasi yang sah dibuat

mengenai penggunaannya.


Penatalaksaanan

• Umumnya dengan tindakan bedah (laparotomi)

• Posisikan semifowler

• Berikan oksigen sesuai kebutuhan

• Terapi cairan sesuai kebutuhan

• Waspada tanda-tanda syok (multiple trauma)

• Anjurkan makan sedikit dan sering. Makanan yang lembut

• Mengunyah secara perlahan dan menyeluruh

• Dikombinasikan dengan minum air putih

Perawatan Post Operasi

penatalaksanaan nyeri

rawat luka

kecukupan nutrisi dan cairan

bantu mobilisasi

pertahankan perawatan diri

Komplikasi

komplikasi ruptur diafragma meliputi viserotoraks, strangulasi usus, obstruksi usus, dan

hemotoraks/pneumotoraks.


ASUHAN KEPERAWATAN

1. Riwayat perjalanan penyakit.

2. Riwayat pengobatan sebelumnya.

3. Pertolongan pertama yang dilakukan

4. Pemeriksaan fisik :

Identifikasi fraktur

Inspeksi

Palpasi (bengkak, krepitasi, nadi, dingin)

Observasi spasme otot.

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium (HCt, Hb, Leukosit, LED)

RÖ

CT-Scan

6. Obat-obatan : golongan antibiotika gram (+) dan gram (-)

Penyakit yang dapat memperberat dan mempermudah terjadinya fraktur :

a. Osteomyelitis acut

b. Osteomyelitis kronik

c. Osteomalacia

d. Osteoporosis

e. Gout

f. Rhematoid arthritis

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

DATA SUBYEKTIF

Data biografi

Adanya nyeri, kekakuan, kram, sakit pinggang, kemerahan, pembengkakan, deformitas,

ROM, gangguan sensasi.

Cara PQRST :

o Provikatif (penyebab)

o Quality (bagaimana rasanya, kelihatannya)

o Region/radiation (dimana dan apakah menyebar)

o Severity (apakah mengganggu aktivitas sehari-hari)

o Timing (kapan mulainya)


Pengkajian pada sistem lain

o Riwayat sistem muskuloskeletal, tanyakan juga tentang riwayat kesehatan masa

lalu.

o Riwayat dirawat di RS

o Riwayat keluarga, diet.

o Aktivitas sehari-hari, jenis pekerjaan, jenis alas kaki yang digunakan

o Permasalahan dapat saja baru diketahui setelah klien ganti baju, membuka kran

dll.

DATA OBYEKTIF

Inspeksi dan palpasi ROM dan kekuatan otot

Bandingakan dengan sisi lainnya.

Pengukuran kekuatan otot (0-5)

Duduk, berdiri dan berjalan kecuali ada kontra indikasi.

Kyposis, scoliosis, lordosis.

PROSEDUR DIAGNOSTIK

1. X-ray dan radiography

2. Arthrogram (mendiagnosa trauma pada kapsul di persendian atau ligamen). Anestesi

lokal sebelum dimasukkan cairan kontras/udara ke daerah yang akan diperiksa.

3. Lamnograph (untuk mengetahui lokasi yang mengalami destruksi atau mengevaluasi

bone graf).

4. Scanograph (mengetahui panjang dari tulang panjang, sering dilakukan pada anak-anak

sebelum operasi epifisis).

5. Bone scanning (cairan radioisotop dimasukkan melalui vena, sering dilakukan pada

tumor ganas, osteomyelitis dan fraktur).

6. MRI

7. Arthroscopy (tindakan peneropongan di daerah sendi)

8. Arthrocentesis (metode pengambilan cairan sinovial)


MASALAH-MASALAH YANG UMUM TERJADI

1. Gangguan dalam melakukan ambulasi.

Berdampak luas pada aspek psikososial klien.

Klien membutuhkan imobilisasi → menyebabkan spasme otot dan kekakuan sendi

Perlu dilakukan ROM untuk menguragi komplikasi :

- Kaki (fleksi, inverse, eversi, rotasi)

- Pinggul (abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, rotasi)

- Lutut (ekstensi)

- Jari-jari kaki (ektensi, fleksi)

2. Nyeri; tindakan keperawatan :

Merubah posisi pasien

Kompres hangat, dingin

Pemijatan

Menguragi penekanan dan support social

Apabila nyeri di sendi, perlu dikaji :

- Kejadian sebelum terjadinya nyeri

- Derajat nyeri pada saat nyeri pertama timbul

- Penyebaran nyeri

- Lamanya nyeri

- Intensitas nyeri, apakah menyertai pergerakan

- Sumber nyeri

- Hal-hal yang dapat mengurangi nyeri.

3. Spasme otot

Spasme otot (kram/kontraksi otot involunter)

Spasme otot dapat disebabkan iskemi jaringan dan hipoksia.

Tindakan keperawatan :

a. Rubah posisi

b. Letakkan guling kecil di bawah pergelangan kaki dan lutut

c. Berikan ruangan yang cukup hangat

d. Hindari pemberian obat sedasi berat → dapat menurunkan aktivitas

pergerakan selama tidur

e. Beri latihan aktif dan pasif sesuai program


INTERVENSI

1. Istirahat

Istirahat adalah intervensi utama

Membantu proses penyembuhan dan meminimalkan inflamasi, pembengkakan dan

nyeri.

Pemasangan bidai/gips.

2. Kompres hangat Rendam air hangat/kantung karet hangat

Diikuti dengan latihan pergerakan/pemijatan

Dampak fisiologis dari kompres hangat adalah :

o Perlunakan jaringan fibrosa

o Membuat relaks otot dan tubuh

o Menurunkan atau menghilangkan nyeri

o Meningkatkan suplai darah/melancarkan aliran darah.

3. Kompres dingin Metoda tidak langsung seperti cold pack

Dampak fisiologis adalah vasokonstriksi dan penerunan metabolic

Membantu mengontrol perdarahan dan pembengkakan karena trauma

Nyeri dapat berkurang, dapat menurunkan aktivitas ujung saraf pada otot

Harus hati-hati, dapat menyebabkan jaringan kulit nekrosis

Tidak sampai > 30 menit.


DAFTAR PUSTAKA

Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias presenting with

strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).

Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU Press, Medan.

Anonima 2010, Hernia Diafragmatika, Bedah UGM, diakses 19 Maret 2012.

http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika.

Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic

injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec No: S103-16.

Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic injuries. Semin

Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.

Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia stimulating a

subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-53.

Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries: Spectrum of

radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59.

Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as a tension

fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.

Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N. Delayed traumatic

hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.

Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture. Zentrald Gynakol. 1999;

121(2): 92-4.


rupture diafragma

Documents