BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isis suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-aponeurotik dinding peut. Hernia terdiri dari atas cincin, kantong, dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. 1

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendisitis. Sampai saat ini masih merupkan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganan dan hilangnya tenaga tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlahnya operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyaj 17,2% dan 24,1 % DI Amerika Serikat. 1

Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia inguinalis. Untuk memahami lebih lebih auh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis. Hernia inguinalis medialis dimana hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis dimana hernia inguinalis lateralis ditemukan lebih banyak duapertiga dari hernia inguinalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia lebih karenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada herniaingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 %.Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7:1.Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.Salah satu penanganan yang dilakukan pada klien Hernia adalah herniotomi atau herniorafi.1

Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang sering terjadi. Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. 2

Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%). Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batukbatuk kronik, asites, riwayat keluarga. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif. Pengobatan konservatif terbatas ppada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyanggah atau penunjang untuk memepertahankan isi herniayang telah direposisi. Sedangkan prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi. 3

BAB II

ANATOMI

Anatomi

a. Dinding perut Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :2

1. Kutis2. lemak subkutis3. fasia skarpa4. muskulus obligus eksterna5. muskulus obligus abdominis interna6. muskulus abdominis tranversal7. fasia transversalis8. lemak peritoneal9. peritoneum

Gambar 1. Anatomi abdomenb. Regio Inguinalis

Kanalis inguinalisKanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan

Gambar 2. Kanalis inguinalis

Kanalis femoralisKanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis.3

BAB III

HERNIA

Definisi

Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang abnormal atau kelemahan suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia terisi secara normal. Hernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis menelususrikanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis eskterna/medialis. 4

Klasifikasi Hernia

Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi:1

1.Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara keseluruhan

(komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk dan indirek), hernia

umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika.

2.Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen.

3.Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga abdomen seperti

hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat.

4.Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. Usus

keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk

perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

5.Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak dapat kembali ke

abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah

mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi.

6.Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan vaskularisasi.

Sedangkan berdasarkan lokasinya hernia dikalsifikasikan menjadi: 3,4,5

A. Hernia inguinalis

EtiologiHernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.

Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan.

Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus

internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu

diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka

cukup lebar itu.4,6

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia

inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus

abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia

transversa yang kuat yang menutupi trigonum

Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat

menyebabkan terjadinya hernia.3,4

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis

antara lain:1,4

1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,

2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,

3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan

asites,

4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,

5. Defisiensi otot,

6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik.

Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur

satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada

umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten

menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis

paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya

prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi

diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar.4,5

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut

kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan

lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan

lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke

dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan

n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis

mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.5

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia

reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang

dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri

visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam

kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena

ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. 6,7,8

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik

bergantung pada isi hernia. Pada

saat inspeksi saat pasien mengedan,

dapat dilihat hernia inguinalis lateral

muncul sebagai penonjolan di regio

inguinalis yang berjalan dari lateral

atas medial bawah. Kantong hernia

yang kosong dapat diraba pada

funikulus spermatikus sebagai

gesekan dari dua lapis kantong yang

memberikan sensasi gesekan dua

permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda

ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi

mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari

kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia

dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah

hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari

masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentu

hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang menyentuhnya adalah

hernia inguinalis medial. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau

jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan

adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.9

Gambar 4. Gambaran Klinis hernia inguinalis bilateral

Penatalaksanaan

Herniorafi adalah operasi hernia yang terdiri dari operasi herniotomi dan hernioplasti.

Herniotomi adalah tindakan membuka kantong hernia, memasukkan kembali kantong hernia

ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantong hernia. Sedangkan hernioplasti

adalah tindakan memperkuat daerah defek, misalnya pada hernia inguinalis, tindakannnya

memperkuat cincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. 6

Operasi hernioprafi pertama kali dilakukan oleh seorang ahli bedah Italia bernama

Eduardo Bassini. Prinsip hernioplasti yang dilakukan Bassini adalah penjahitan konjoin

tendon dengan ligamentum inguinalis. Kemudian metode bassini tersebut di kembangkan

dengan berbagai variasinya Bassini melaporkan 8 pasien rekuren dari 206 operasi yang

dilakukan selamanya 5 tahun. Shouldice pada tahun 1953 memperkenalkan multiple repair

dan metode ini dianggap sebagai operasi pure tissue yang paling sukses dengan rekurensi <1

% berdasarkan laporan Sholdice Hopital di Toronto. 6

`Tindakan pure tissue repair terutama pada metode Bassini menghasilkan ketengan jaringan

sehingga menyebabkan kegagalan hal ini disebabkan iskemik nekrosis pada jaringan yang

tegang. 6

Untuk mengatasi masalah tersebut, para ahli bedah mencari cara hernioplasti yang tidak

tegang. Hernioplasti berupa anyaman (darn) yang menghubungkan konjoin tendon dan

ligementum inguinalis pertama kali diperkenalkan oleh McArthur pada tahun 1901. Bahan

yang digunakan McArthur untukk mengayam berasal dari aponeurosis obliq eksternus,

kemudian Kirschner pada tahun 1910 menggunakan fascia femoralis sebagai bahan anyaman.

Karena jaringan hidup sulit diambil dari cenderung diserap, maka dicari bahan pengganti

yang cocok. 5

Herniorafi dengan cara Shouldice

Pemisahan fascia 6,7

Setelah fascia transversalis terlihat insisi dengan arah oblik dimulai dari cincin inguinalis

interna ke tuberkulum pubicum. Perluasan insisi tergantung pada area kelemahan fascia

tetapi biasanya diperluas sampai ke tuberkulum pubicum. Pemisahan parsial dapat

diterima hanya pada hernia inguinalis indirek yang kecil dimana fascia transversa stabil.

Ketika insisi fascia transversalis, pembulus darah epigastikus yang berasa di bawah fascia

trancersalis harus diperservasi.

Setelah fascia transversalis di insisi, dilakukan diseksi dari lemak preperitoneal secara

tumpul, sehingga menghasilkan dua bagian fascia, yaitu bagian kraniomedial dan

kaudolateral. 6,7

Penjahitan 6,7

Fascia transversalis yang dipisahkan akan di tumpuk menjadi dua lapis dengan bagian

kraniomedial disebelah atas kaudolateral dibawah, dengan lebar fascia yang ditumpuk 1,5-

2 cm. Penjahitan dimulai dari kaudal pada periosteum pubis dan selanjutnya dilakukan

penjhitan kontinyu antara tepi insisi fascia sebelah kaudolateral kebagian bawah fascia

sebelah kraniomedial. Jahitan (dengan benang monofilamen polypropylene atau PDS 2.o

sampai 0) harus dalam keadaan tegang yang konsisten namun tidak telalu kencang,

sehingga jaringan dapat mengadaptasi kondisi tersebut. Jahitan seterusnya dilakukan dari

medial ke cincin inguinal internal. Pada cincin inguinal internal bagian kranial dari

kremaster dapat diikutsertakan dalam penjahitan. Hal ini memambah kekuatan orificium

hernia interna. 6,7

Jahitan lapis kedua (antara tepi insisi fascia sebelah kraniomedial dan bagian atas dari

fascia sebelah kaudolateral) dilanjutkan kearah sebaliknya dan setelah sampai ke

tuberkulum pubicum dan diikat. Muskulus tranversus di jahitkan ke ligamentum inguinalis

dari internal ring ke tuberkulum pubicum. Kemudian dilakukan jahitan kearah sebaliknya

sehingga oblikus internus dijahitkan ke ligamentum ingunalis. Jahitan terakhir menutup

aponeurosis oblikus eksternus. 6,7

Gambar 5. Tehnik operasi Shouldice

Herniorafi tension-free dengan pemasangan mesh (metode Lichtenstein)

Setelah funikulus spermatikus diangkat dari dinding posterior kanalis inguinalis dan

kantong hernia telah diikat serta dipotong, lembaran polypropylene mesh dengan ukuran

lebih kurang 8x6 cm dipasang dan dipaskan pada daerah yang terbuka, Mesh di jahit

dengan benang polyprpylene monofilamen 3.0 secara kontinyu. Sepanjang tepi bawah

mesh di jahit mulai dari tuberkulum pubikum, ligamentum lakunare, ligamentum

ingunalis, tepi medial mesh di jahit ke sarung rektus. Tepi superior di dijahit ke

aponeurosis atau muskulus obliqus internus dengan jahitan satu-satu. Bagian lateral mesh

di belas menjadi dua bagian sehingga mengelilingi funikulus spermatikus pada cincin

internus, dan kedua bagian mesh yang terbelah tadi silangkan dan difikasi ke ligamentum

ingunalis dengan jahitan. Jahit aponeurosis atau muskulus obliqus internus dengan jahitan

satu-satu bagian lateral mesh disebelah menjadi dua bagian sehingga mengelilingi

funikulus spematikus pada cincin internus dan kedua bagian sehingga mengelilingi

funikulus spermatikus pada cincin internus dan kedua bagian mesh yang terbelah tadi

disilangkan dan difiksasi ke ligamentum inguinalis dengan jahitan. Jahit aponeurosis

obliqua eksternus. 6,7

Macam Mesh dengan resiko infeksinya

Protesis yang dipergunakan untuk memperkuat dinding posterior kanalis ingunalis pada

hernioplasti tension-free hernia inguinalis berbentuk lembaran jaring (mesh) . 6,7

Jenis operasi dan risiko infeksi 8,9

Cruse and Foord mengelompokkan jenis operasi berdasarkan resiko infeksi, yaitu : bersih

( luka atraumatik, tidak ada inflamasi, teknik aseptik terjaga, bukan operasi : duktus biliaris,

respiratorik, gastrointestinal, dan traktus urinarius) bersih terkontaminasi (luka atraumatik,

tidak ada inflamasi, kontaminasi minor pada tehnik aseptik, pada operasi; duktus niliaris,

respiratorik, gastrointestinal, traktus urinarius dengan tumpahan minimal atau disprepasi

sebelumnya, kontaminasi (luka traumatik, kontaminasi mayor pada teknik aseptik, pada

operasi : duktus biliaris, respiratorik, gastrointestinal, traktus urinarius dengan tumpahan

yang banyak ) kotor (sudah terjadi infeksi pada daerah operasi, tampak inflamasi dan pus)

Menurur Dunn, tingkatan resiko infeksi dibagi menjadi : 6,7,8,9

Kelas I : bersih, contohnya: herniorafi, eksisi lesi kulit, tiroidektomi risiko infeksi 1-4%

Kelas ID: Bersih dengan implantasi material protesis, contohnya: bedah vaskular dengan graft,

penggantian katup jantung resiko infeksi kelas I (1-4%)

Kelas II: bersih terkontaminasi, contohnya: appendiktomi tanpa perforasi, kolektomi elektif

preparasi usus, kolesistektomi risiko infeksi 3-6%

Kelas III: terkontaminasi contohnya kolektomi pada kolon perforasi,drainase terbuka pada

abses intraabdominal risiko 4-20%. Pemberian antibbiotik profilaksis bertujuan untuk

mencegah dan mengurangi risiko terjadinya infeksi luka paska operasi. Antibiotik yang

diberikan beberapa saat sebelumnya saar sebelumnya operasi atau saat dilakukan operasi

supaya konsentrasi obat di jaringan cukup tinggi pada saat dilakukan operasi sampai beberapa

jam setelah luka opeasi di tutup. Jenis opereasi bersih terkontaminasi dan terkontaminasi

memerlukan antibiotik profilaksis. Jenis antibiotik harus sesuai dengan pola kuman terbanyak

yang menyebabkan infeksi luka operasi. Sefalosporin generasi II dan III adalah obat pilihan

untuk profilaksis sebagian besar operasi, termasuk operasi-operasi digestif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc Graw-Hill

Companies, Inc, Singapore, 2003 hlm 307-317.

2. Manthey, D. hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 12 april 2007]

3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery . 5 th Edition.

The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544

4. Sjamsuhidayat & Jong. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC . 1997.523-538.

5. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG, Williams

NS.Bailey & Love’s Short Practice Of Surgery. 22nd Edition. London: ELBS With Chapmann

& Hall, 1995, 1277-1290

6. Garden O.J, Bradburry A.W, Forsythe J.L. Principle practice edition 6. Chusriel Livingstone

cievefier, 2012 hlm 137-40.

7. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke- 3, Jilid 3.

Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-317

8. Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC. 1994.228-245.

9. Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah, edisi VI,

Jakarta: EGC, 2000, 509-518.