1 hernia fix

40
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia. 3.2 Epidemiologi 75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak dari pada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi dari pada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia 1

Upload: dianjayaa

Post on 06-Nov-2015

239 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

A

TRANSCRIPT

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

3.1 DefinisiHernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.3.2 Epidemiologi75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak dari pada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi dari pada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal. Meskipun kasus hernia femoralis pada pria dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalangan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.(2,3)3.3 Anatomi Gambar 1. Anatomi anterior Gambar 2. Anatomi posterior3.3.1 Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah caudal lagamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah.

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect.

Gambar 1. Segitiga Hesselbach's

3.3.2 Aponeurosis Obliqus ExternalAponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum3.3.3 Muskulus Oblique InternusOtot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya telah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien.3.3.4 Fascia TransversalisFascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris.3.3.5 Ligamentum CooperLigamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.3.3.6 Preperitoneal SpacePreperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior.

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.

3.4 EtiologiPenyebab terjadinya hernia:

1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup.2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.3. Kongenital

a. Hernia congenital sempurna. Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.b. Hernia congenital tidak sempurna. Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).

3 Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain :

a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.e. Sikatrik.f. Penyakit yang melemahkan dinding perut.

g. Merokokh. Diabetes mellitus.

3.5 Klasifikasi Hernia3.5.1 Bagian-bagian Hernia

Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. Isi hernia. Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum). Pintu hernia. Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. Leher hernia. Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. Locus minoris resistence (LMR)

Gambar 2. Bagian-bagian hernia

3.5.2 Jenis Hernia1. Berdasarkan terjadinya:

a. Hernia kongenital:

Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

Hernia kongenital tak sempurna: bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.

b. Hernia akuisita

2. Berdasarkan klinis:

a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Dapat direposisi tanpa operasi.

b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta. c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dan sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran makanan tidak bisa lewat).

3. Berdasarkan arah hernia:

a. Hernia eksterna:

Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena menonjolnya ke arah luar, misalnya:

Hernia inguinalis medialis (15%) dan lateralis (60%)

Hernia femoralis

Hernia umbilicalis

Hernia epigastrika

Hernia lumbalis

Hernia obturatoria

Hernia semilunaris

Hernia parietalis

Hernia ischiadica

Gambar 3. Hernia eksterna

Gambar 4.

b. Hernia interna:

Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam cavum abdomen.

Pada cavum abdominalis:

Hernia epiploica Winslowi

Hernia bursa omentalis

Hernia mesenterika

Hernia retro peritonealis

Pada cavum thorax:

Hernia diafragmatika traumatika

Hernia diafragmatika non-traumatika:

Kongenital: misalnya hernia Bochdalek dan hernia Morgagni

Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus

4. Menurut lokasinya :a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.

b. Hernia umbilikus adalah di pusat.c. Hernia femoralis adalah di paha.

5. Menurut isinya :

a. Hernia usus halus

b. Hernia omentum6. Menurut penyebabnya :

a. Hernia kongenital atau bawaan

b. Hernia traumatic

c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.3.6 Patofisiologi HerniaKanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.

3.7 Diagnosis1. Anamnesis

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.2. Pemeriksaan Fisik

Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus(+).Gejala/tandaObstruksi usus pada hernia inkarserataNekrosis/gangren pada hernia strangulata

NyeriKolikMenetap

Suhu badanNormalNormal/meninggi

Denyut nadiNormal/meninggiMeninggi/tinggi sekali

LeukositNormalLeukositosis

Rangsang peritoneumTidak adaJelas

SakitSedang/beratBerat sekali/toksik

Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau ganggrena. Inspeksi Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring. Hernia inguinal

-Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat. Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.b. Palpasi

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis. Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum. Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c. Perkusi (1,2). Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

d. Auskultasi (1,2,4). Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

e. Colok dubur. Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship romberg (hernia obtutaratoria).

f. Tanda tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat, tekanan darah meningkat.Teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test, Tumb test dan valsava testPemeriksaan Finger Test :1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 3. Finger Test

Pemeriksaan Ziemen Test :1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 4. Ziement TestPemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 5. Thumb Test

Pemeriksaan Valsava Test :

Tes ini akan meningkatkan tekanan intratekal. Jika terdapat proses desak ruang dikanalis vetebralis bagian cervical, maka dengan meningkatkan tekanan intertekal akan menimbulkan nyeri radikuler atau nyeri saraf sesuai dengan tingkat proses patologik di kanalis vetebralis bagian cervical. Menurut valsava cara peningkatan interatekal adalah dengan meminta pasien mengejan pada saat menahan nafas.

3.8 Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboratorium

Leukosit > 10.000 18.000 / mm3

Serum elektrolit meningkatb.Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan USG juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis.

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.3.9 Diagnosis Banding

1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus.

2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.

3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis.4. Hernia scrotalis dapat dibedakan dengan hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannyaUntuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.3.10 Penatalaksanaan1.KonservatifPengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan denagn posisi seperti pada gambar :Gambar 11 : Reposisi dengan posisi trendelenburgb. Bantalan penyangga ( sabuk Truss)

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh darah dari testis.2.Pembedahan (Operatif) :

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.a. Hernioplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang.b. Herniotomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi lalu dipotong.c. Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transversus internus dan muskulus ablikus internus abdominus ke ligamen inguinal.a. HerniotomiPada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.Indikasi :1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)3. Hernia Reponabilisdilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif)4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya.Tehnik Operasi Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum pubicum Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE : tampak crus medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioinguinalis dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga nampak kantong peritoneum Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset kemudian dibuka selanjutnya usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia, kantong sebelah distal dibiarkan Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di bawah conjoint tendo dan digantungkan Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :FergusonFuniculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya. kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis.BassiniMOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehingga LMR hilang

Gambar 13: Teknik bassini

HalstedDilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subcutisCara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat Kemudian luka ditutup lapis demi lapis1. Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut2. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut3. Kulit dijahit dengan zyde secara simpulb. Hernioplasti

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.Shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah Bassini multi layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat baja no 32 atau 34 untuk menjahit defek dinding posterior kanal inguinal. Tetapi penggunaan benang monofilamen sintetis non absorbsi lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:

Langkah pertama:

Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.

Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal.

Gambar 14 :

Gambar 15 :

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya

gambar 16dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).

Lichtenstein Tension free Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) : 1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi

2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah spermatik kord.

3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :

- Medial : perios tuberkulum pubikum.

- Lateral : melingkari spermatik kord.

- Superior : pada konjoin tendon.

- Inferior : pada ligamentum inguinal.

Gambar 17 : setelah pemasangan mesh

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997).

Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997).

Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.

Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal internaBAB III

KESIMPULAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.Penyebab terjadinya hernia:1. Lemahnya dinding rongga perut

2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.3. Kongenital

c. Hernia congenital sempurna. Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

d. Hernia congenital tidak sempurna. Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).

4 Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain :

a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.

b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.

c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.

d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.

e. Sikatrik.

f. Penyakit yang melemahkan dinding perut.

g. Merokok

h. Diabetes mellitus.Untuk pengobatannya hernia diatasi dengan konservatif dan operasiDAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R., de Jong W. 2005. Bagian III: Tindakan Bedah Organ dan Sistem Organ, Prostat. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC, Jakarta, Indonesia, hal. 700-7182. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. wardhani, W.Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 2000. Hal 313-3173. Dr.P. Bhatia & Dr.S.J. John. Laparoscopic hernia repair (a ster by step approarch). Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute. New Delhi. 2003.4. Henry, MM, Thompson, JNT. 2005. Clinical Surgery Edisi II.

5. Sari, D.K, et al. 2005. Chirugica. Yogyakarta; Tosca Enterprise6. Mansjoer A dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius : Jakarta7. Isselbacher et al. 1999. Harrisons Principles of Internal Medicine. Terjemahan oleh : dr. Asdie AH. EGC : Jakarta

8. Grace PA, Borley NR.At a glance: ilmu bedah.Ed. III. Jakarta: Erlangga. 2002. h118-1199. Sari DK, Mirzanie H, Leksana, Slamet AW.Chirurgica (re-package edition). Jakarta: Tosca Enterprise. 2005. Bab-IV. h1-7.

Gbr 3. Bagian dalam regio inguinal

29