Hernia Femoralis : Tinjauan Anatomi Klinis dan Penanganan PembedahanMakio Mike, Nobuyasu KanoDepartment of Surgery, Kameda Medical Center, Kamogawa, Japan Email: #mmike@ace.ocn.ne.jp

Abstrak Tujuan : Hernia femoralis adalah sejenis hernia ventralis yang pada umumnya dijumpai oleh ahli bedah, frekuensi angka kejadian menduduki urutan kedua setelah hernia inguinalis. Hernia femoralis seringkali masuk dalam kasus pembedahan yang bersifat darurat dikarenakan adanya inkarserasi atau strangulasi dari intestinal. Sebagai tambahan, reseksi intestinal perlu untuk dipertimbangkan berdasarkan dari viabilitas intestinal. Diagnosis definitif pre-operative dan rencana strategis pembedahan sangatlah penting. Ahli bedah seharusnya mempertimbangkan suatu proses pembedahan berdasarkan pada konteks anatomi klinis pada kavitas abdomen. Oleh karena itu, essensi dari sebuah anatomi klinis dan penganganan pembedahan dideskripsikan.Metode : Riwayat medis dari 38 pasien yang menjalani operasi hernia femoralis repair pada bulan maret 2006 sampai dengan bulan November 2011 dianalisis secara retrospektif. Hasilnya :Femoral hernioplasty telah dilakukan dengan cara original mesh repair atau Ruggis repair ditambah dengan iliopubic tract repair (atau Bassinis repair). Umur pasien rata-rata 76,7 tahun, dan pasien di dominasi oleh perempuan.Dua puluh empat pasien dengan diagnosis inkarserasi hernia femoralis menjalankan operasi darurat.Sembilan dari pasien menunjukan adanya starangulasi intestinal dan menjalankan reseksi pada usus halusnya.Empat dari pasien mengalami komplikasi.Satu dari pasien meninggal dikarenakan aspirasi pneumonia. Tidak ada di temukan rekurensi pada follow up pasien setelah 6 bulan sampai 6 tahun. Kesimpulan : hernia femoralis adalah kondisi pembedahan yang penting dengan angka kejadian inkarserasi/strangulasi dan reseksi intestinal yang tinggi. Diagnosis pre-operative dan rencana operasi yang tepat pada hernia femoralis sangatlah penting.Tindakan operasi original mesh repair adalah tindakan yang efektif dan mudah dilakukan.Kata kunci :hernia femoralis ; Anatomi klinis ; Mesh Repair ; Ruggis Repair1. PendahuluanHernia femoralis adalah hernia ventralis yang biasanya dijumpai oleh ahli bedah pada praktek klinis, meskipun angka kejadiannya lebih jarang dibandingkan dengan hernia inguinalis.Hernia femoralis seringkali membutuhkan operasi darurat karena adanya inkarserasi atau strangulasi [1].Sebagai tambahan, reseksi intestinal perlu untuk dipertimbangkan setelah mempertimbangkan viabilitas dari usus.Diagnosa definitf prebedah dan rencana strategis pembedahan sangat penting.Pemilihan operasi sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan anatomi klinis dari kavitas abdomen.ketika pemahaman tentang anatomi pada regio ini sebanding dengan pemahaman tentang faktor dasar dibalik anatomi klinis dari seluruh kavitas abdomen, maka essensi dari anatomi klinis dan penanganan pembedahan hernia femoralis terdekripsikan.

2. Anatomi regio Inguninal dan regio femoralisFormat dasar sebuah konfigurasi peritoneum dari dinding badan pada saat kehidupan janin dapat dilihat pada Gambar 1. Interpretasi dasar pada komposisi fascial lingkar badan telah dijelaskan oleh Tobin et al. [2] dan Satoh [3]. Berdasarkan dari interpretasi ini, struktur badan yang berada di bawah diafragma bisa disederhanakan dengan rektum di dalam badan silinder. Komposisi dasar dari tubuh bisa dibagi menjadi komposisi kavitas perineum (komposisi pada silinder) dan komposisi pada dinding badan ( komposisi pada dinding silinder). Seperti sebelumnya, suatu kranial abdomen termasuk bagian dorsal dan ventral mesentrika, sementara bagian kaudal dari abdomen hanya bagian dorsal mesentrika yang terlibat dalam intestinal.Belakangan ini mempunyai komposisi memutar, dengan dinding badan berhubungan simetris dengan posisi sentral dari lapisan otot (Gambar 1).Tubuh telah dipandang menyerupai onion (Bawang bombay), struktur lapisan ganda. Berhubungan dengan subcutaneous superficial fascia (fascia Camper) dan deep subcutaneous fascia (fascia Scarpa), fascia deep subperitoneal dan superficial subperitoneal fascia melingkari dinding abdomen (Gambar 1). Berhubungan dengan innominate fascia sebagai outer aponeurosis (investing fascia) sejalan dengan external oblique aponeurosis, fascia transversal (investing fascia) memanjang secra melingkar di sekeliling dinding abdomen sebagai inner aponeurosis dengan otot transversus abdominis.Fascia transversalis bisa saja dikenali dengan fascia endoabdominal.Struktur fascia yang Nampak pada dinding badan diwakili oleh istilah superficial atau deep secara embriologis, didefinisikan dengan kaitannya pada permukaan kulit.Terminologi yang digunakan pada istilah anatomi tubuh harusnya memberikan kontiniunitas pada kavitas abdomen. Pemahaman tentang perbedaan antara konsep fascia dan aponeurosis otot juga penting.

Gambar 1. Struktur dasar dinding abdomen dan kavitas peritoneal embrionik.Komposisi badan dasar kemudian dapat terbagi menjadi komposisi kavitas peritoneal dan komposisi dinding badan.Dinding badan dihubungkan secara simetris dengan posisi sentral dari lapisan otot.Lubang dari hernia femoralis, disebut cincin femoral,l yang bagian lateralnya berbatasan dengan vena femoralis, bagian anterior dengan traktus iliopubik, dan medial dengan ligamentum Coopers. Traktus Iliopubic yang merupakan perwakilan dari fascia transversalis yang menebal, dan fascia transversalis femoralis semestinya diperluas ke kanal femoral dan selanjutnya ke ligamentum Cooper berdasarkan dengan gagasan yang dijelaskan oleh tobin et al, [2]dan Satoh [3].Fasia Transversalis yang awalnya dianggap rapuh, akan tapi aponeurosis ini diduga menjadi kuat dengan adanya jalinan serat dari aponeurosis abdominis transversus dan aponeurosis interna oblik.Di dinding posterior kanal inguinal, terdapat tiga lapisan yang terpisah: aponeurosis oblik interna ; aponeurosis abdominis transversus ; dan fasia transversalis.

3. Materi dan Metode PembedahanSebagian besar kasus hernia femoralis melibatkan wanita lansia, tapi di sini , prosedur yang lebih kompleks untuk pria dijelaskan.Awal dari operasi insisi di ligamen inguinalis.Superfisial dan mendalam dari fasia jaringan subkutaneus yang di insisi sampai pada fasia innominate.Dengan mengupaskembalifasia innominateke fossa oval, yang sebenarnya viscera terekspos, yang membungkus fascia superior dan subperitoneal dalam(untuk lebih mudahnya istilah kantong mewakili semua fascia)(gambar 3).ini adalah kanalis inguinalis sudah terekspos dengan insisi kedalam fasia oblik eksterna, dan spermatic cordini dilindungi danmembalutpada region tuberkel pubik.Sebuah insisi terbuat dari cincin inguinal interna ke tuberkel pubik.Leher dari kantung harus dilihat dalam balutan yang superfisial dan fasia subperitoneal dalam dan peritoneum (gambar 4).Di sini ,kantungdibedah dari saluran iliopubic dan ligamentum Coopers. Pembedahan lateral tidak dilakukan pada saat ini. Fasia transversalis di insisi antara saluran iliopubic dan ligamentum coopers yang menggunakan forsep Kelly dan cincin femoral mengambil bentuk triangular (gambar 5a. panah). Membuka fasia subpertoneal superfisial memperkenalkan ruang antara superfisial dan fasia subperitoneal dalam pada sisi medioventral medioventral, dan pembedahan dari tempat ini memungkinkan leher kantung yang akantaped (gambar 5). Jaringan lemak yang ada dalam ruang antara fasia yang superfisial dan dalam, dan ruang yang relatif longgar untuk pembedahan, sehingga mudah di taping dari kantung leher.Dalam hal ini taping, forsep blunt-tipped panjang, kelengkungan kuat yang nyaman untuk digunakan.Mempertahankan kateter nelatons ataucotton tapemelalui kantung leher, pengurangan kantung di sisi abdominaldapat di usahakan.

gambar 2. Anatomi disekitar cincin femoral. Cincin femoral merupakan struktur dari traktus inguinal, ligamentum coopers dan batas medial dari vena ilika eksterna

gambar 3. Fasia innominate dan fasia lata. Fasia innominate merupakan pembedahan kaudal hingga ke groin (inguinal).Sebuah kantung hernia dibungkus dengan fasia subperitoneal superfisial dan fasia transversal.Pilihan yang ada, pengurangan ke kantung sisi abdominal dapat dicoba dengan mengkompresi kantung di fossa oval.Jika pengurangan kantung sisi abdomen tidak dimungkinkan, insisi fasia subperitoneal dalam dan peritoneum mungkin diperlukan untuk membuka kantung di superior bagian dari saluran iliopubic dan memastikan isinya.Jika kantung yang peeling di fossa oval, 5 selubung dari sisi ventral juga dapat mencapai pembedahan kantung yang nyata (kantung sebenarnya) seperti yang ditunjukkan pada gambar 4(b).Sebuah hernia femoral bukan merupakan inkaserata atau strangulasi pada cincin femoral, tetapi tidak dianggap sebagai inkaserata dan strangulasi dengan stenosis pada kantung itu sendiri.Oleh karena itu kantung perlu dibuka dan area terbatas pada akhirnya dibebaskan.

Gambar 4. Cross-section pada sisi kranial dan kaudal dari fasia.Sebuah insisi dibuat ke dinding posterior dari kanal inguinal untuk cincin internal ke tuberkel pubik.Leher harus terlihat seperti kantung yang terbungkus di superfisial dan fasia subperitoneal dalam.Hubungan antara fasia diperlihatkan di bagian kranial (A) dan kaudal (B) ligamentum inguinal.Dalam kasus dugaan nekrosis usus besar karena strangulasi dari intestinal, bagian dari usus yang terkena dampak pembedahan tidak langsung.Mengganti segmen kembali ke dalam rongga peritoneum selama 10 menit dengan dukungan dari jahitan seromuscularintestinalaliran darah baik, dan perbaikan dapat diperoleh dengan memperhatikan warna dari usus.

Gambar 5. Dilatasi dari cincin femoralis dan metode taping pada leher kantung. Dilatasi cincin femoral dengan insisi pada fasia transversalis (A).fasia subperitoneal superior dibuka pada sisi medioventral, dan pembedahan dilakukan diantara superfisial dan fasia subperitoneal dalamdari mediodorsal ke lateraldorsal. Leher dari kantung dapat di taped dengan dilakukannya prosedur yang sama dari ventral hingga ke lateral.Konsep dasar dari perbaikan pembedahan untuk hernia femoral adalah menutupi bagian cincin femoral danarea pangkal paha dengan mesh. Oleh karena itu, 7.6 cm x 15 cmlightweight mesh( prolene soft; ethicon, inc . somerville , NJ , USA) yang digunakan.Pertama mesh dijahit ke ligamen Cooper dan dilipat tumpang tindih di tuberkulum pubik sekitar 1,5 cm dan untuk memastikan cakupan yang memadai dari hernia supravesical( Gambar 6 ( a) ). Garis kembali mesh kemudian dijahit ke saluran iliopubic atau bagian shelving ligamen di inguinal ( Gambar 6 ( b ) ). Setelah melipat mesh, dinding posterior kanalis inguinalis ditutupi seperti pada perbaikan Lichtenstein, memberikan dukungan posterior ( Gambar 6 ( c ) ).Jika operasi terkontaminasi, ruggis repair dan perbaikan anterior saluran iliopubic dilakukan. Dengan kata lain, jahitan 1-0 nilon ditambahkan antara ligamen Cooper dan saluran iliopubic atau bagian shelving dari ligamentum inguinalis dari tuberkulum pubikum untuk menutup cincin femoral ( Gambar 7 ( a) ), dan kemudian perbaikan anterior saluran iliopubic dilakukan sebagai penguat posterior kanalis inguinalis ( Gambar 7 ( b ) ). Namun, karena penutupan cincin femoral berlebihan telah dilaporkan menyebabkan obstruksi vena iliaka eksternal, perawatan diperlukan.

Gambar 6. Perbaikan hernia femoralis pada operasibersih. sisi sempit mesh dijahit ke ligamen Cooper ; ( b ) mesh dijahit ke saluran iliopubic atau shelving bagian ligamen inguinal ; ( c ) Dinding posterior kanalis inguinalis diperkuat , seperti dalam perbaikan Lichtenstein.Gambar 7. Perbaikan hernia femoralis pada operasi kotor. (a) Perbaikan Ruggi: jahitan antara ligamen Cooper dan bagian shelving dari ligamentum inguinalis atau saluran iliopubic dari samping. (b) setelah diatas perbaikan traktus anterior iliopubik.

4. HasilAntara maret 2006 dan November 2011, total pasien38 dengan hernia femoralis menjalani operasi menggunakan pendekatan inguinal di instutisi kami.Para pasien ini 29 perempuan ( 76.3 % ) dan 9 pria ( 23.7 % ), dengan rata-rata usia 76.7 tahun (range, 53 - 99 tahun ). Hernia primer menyumbang 97.4 % dari kasus ( 37 dari 38 ), padahal hanya 2.6 % dari kasus ( 1 dari 38 ) a dianggap mewakili hernia femoralisberulang setelah sebuah pendekatan femoralis.Dua puluh empat pasien ( 63.2 % ) menjalani pembedahan darurat dengan diagnosis inkaserata atau strangulasi dari hernia femoralis.Sembilan pasien menunjukkan strangulasi dan reseksi dari usus kecil.Semua reseksi dilakukan melalui insisi inguinal. Intraoperasi pertama inspeksi menunjukkan usus strangulasi dengan warna berubah jelas pada dinding, perubahan untuk warnaviable dalam 4 pasien setelah sekitar 10 - 15 min dalam kavitas abdomen. Semua pasien yang menjalani pembedahan definitif. Perbaikan mesh yang digunakan pada 30 pasien ( 78,9 %), sementara 8 pasien ( 21,1 %) dirawat menggunakan ruggis repairdengan perbaikan saluran iliopubic atau dengan bassinis repair.Empat pasien berkembang dengan komplikasi (3 pasien seperti keadaan darurat).Dua kasus dari komplikasi yang terjadi berhubungan dengan infeksi luka, salah satu yang terlibat peritonitis karena adanya perforasi terlambat dari usus yang memerlukanre-operation dengan reseksi usus. Yang lain mengalami asites besar karena perdarahan massif disebabkan adanya rupture impending dari aorta abdomenaneurysm pada saat operasi hernia dan meninggal dunia akibat radang paru-paru karena aspirasi 1 bulan 5 hari setelah operasi.Rekurensi tidak terdeteksi setelah enam bulan untuk 6 tahun follow-up. (yang mencapai rata-rata periode tindak lanjut, 9,7 bulan ).

5. Diskusi Hernia femoralis diperkirakan mewakili sekitar 2 % -4 % hernia inguino femoral, tetapi sering lebih tampak pada perbaikan inguinal hernia Banyak laporan telah menggambarkan identifikasi intraoperatif hernia femoralis setelah misdiagnosis pra operasi. Diagnosis akurat pada hernia preoperatif penting untuk mencapai hasil bedah yang optimal.Anatomi hernia femoralis sering dinyatakan tidak benar, dan terminologi daerah sekitarnya untuk hernia belum didefinisikan secara ketat.Pemahaman terbatas pada anatomi lokal dari daerah inguinal dan femoral demikian dibatasi.Memahami komposisi fasia dasar lingkar tubuh seperti yang dijelaskan oleh Tobin et al. dan Sato menjelaskan anatomi inguinal dan femoral.Sebagai soal saja, patologi yang melibatkan daerah ini juga menjadi lebih dimengerti.Untuk prosedur bedah, perbaikan hernia menggunakan prinsip dukungan luas terhadap tekanan berdasarkan hukum pascal dan respon biologis minimal " . Oleh karena itu kami menggunakan mesh ringan. Mesh diperlukan untuk menutupi cincin femoral, tuberkulum pubikum, area hernia supravesical dan triangle lateral kanalis inguinalis yang merupakan daerah yang meliputi cincin inguinal internal dan jaringan immediately lateral itu. Prosedur awal kami dengan mesh sederhana dan dapat diandalkan untuk mengobati hernia femoralis karena penutupan tertentu cincin femoral dengan lembar mesh danpenguatan lantai inguinal , seperti pada perbaikan lichtenstein.Selain itu, jika operasi terkontaminasi, penggunaan bahan asing harus dihindari.Banyak laporan merekomendasikan perbaikan McVay untuk situasi seperti itu.Menurut maksud dari transisi jahit original, manipulasi menutup sudut antara ligamen Cooper dan saluran iliopubic dan mencegah tonjolan melalui cincin femoral. Namun, Komplikasi stenosis dapat disebabkan oleh tekanan pada vena femoralis menggunakan manuver ini, sehingga prosedur membutuhkan perhatian Kami mengadopsi perbaikan Ruggi untuk menutup cincin femoral, yang meliputi jahitan intermiten antara ligamen Cooper dan ligamentum inguinal, ditambah anterior saluran perbaikan iliopubic sebagai perbaikan non mesh.Perbaikan saluran Iliopubic adalah penguatan lantai inguinal dengan jahitan ditambahkan antara transversus lengkungan abdominal dan saluran iliopubic.Namun, banyak orang tua yang sudah menunjukkan aponeurosis fasia melemah, termasuk transversus abdominis yang aponeurosis, sehingga perbaikan Ruggi ditambah perbaikan Bassini itu dianjurkan. Perbaikan Bassini adalah metode penguatan lantai inguinal dengan jahitan antara tiga lapisan ( ototoblik internal otot perut transversus dan fasia transversal ) dan ligamentum inguinalis. Dalam perbaikan Ruggi itu, jahitan sementara harus digunakan untuk jahitan ligasi terluar untuk memastikan bahwa jahitan tidak memampatkan vena femoralis.

6. KesimpulanHernia femoralis adalah pembedahan patologi yang penting dengan tingginya tingkat inkaserata / strangulasi dan reseksi usus. Diagnosis preoperatif yang benar pada hernia femoralis dan strategi operasi yang ketat adalah penting. Perbaikan mesh original efektif dan mudah dilakukan.