*

*

Lokalisasi : 75 % di pelipatan paha (groin).MACAM I : HERNIA EKSTERNA ( tampak dari luar ). Hernia Inguinalis Lateralis. Hernia Inguinalis Medialis. Hernia Femoralis. Hernia umbilikalis,Sikatrikalis,Sciatic,Petit , Spigelian dan Perinialis. II : HERNIA INTERNA ( tidak tampak dari luar).Hernia ObturatoriaHernia diafragmatikaHernia Foramen WinslowiHernia Ligament TreitLain lain.*

*Isi kantong hernia: usus,omentum,buli,atau organ retroperitoneum, Dapat pula kosong, karena isi kantong masuk cavum peritoneum.

1. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior.2. Muskulus Obl.Abd.Internus.3. Muskulus Transversus Abd. Conjoined tendon4. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.

*

8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh : Bag.ventral : App. M.O.E.Bag. Kaudal : Lig.Inguinale. 3. Bag. Dorsal : Fascia transversa.4. Bag. Kranial : Conjoined tendon.

9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum.

10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah: lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.

11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.

12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1). *

Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan serat serat simpatis.Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri yang menuju vas deferens.Vena : Pleksus Pampiniformis.Muscle : Cremaster.Vas deferens.

*

*

*123A.V.Epigastrika inf.

Hernia ing. Lat.Hernia ing. Med.Anulus internusSegi tigaH a s s e l b a c hGambar:1Gambar:3Gambar:2Gambar:4*

Kongenital : 1 Hernia inguinalis lateralis 2 Hernia Umbilikalis 3 Hernia foramen Bochdalek Acquired :Hernia sikatrikalisHernia inguinalis medialisHernia femoralisObturatoria, dan lain lain.*

*E m b r I o l o g i

NORMALScrotal Hydr.Encyst Hydr.IncompleteHERNIAComplete Hernia*

Hernia Inguinalis lateralis*

Peta anatomi Hernia ing.LateralisUsus keluarMelalui lapisan Lapisan1.Peritoneum2.Fascia transv3. M.T.A.4. M.O.I.5. M.O.E.*

TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :Batuk batuk khronisKonstipasiGangguan miksi sering mengejan BPH,striktur urethra,stenosis urethraAscitesPekerjaan yang berat Kelemahan otot dinding abdomen : Obesitas Kakeksia *

Anamnesa :Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang timbul bila berdiri, mengejan atau batuk.Bila benjolan tidak ada test VALSAVA. keluar.Benjolan menghilang bila berbaring.Kadang benjolan tidak bisa kembali (hilang).Kadang kadang nyeri (kemeng).Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang dapat menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat : batuk,gangguan miksi,defekasi.Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain.*

Test Valsalva*

Posisi berbaring,bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya olehpenderita).ZIEMAN TEST : hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke 2 : Hernia ing.lat. jari ke 3 : hernia ing med. jari ke 4 : hernia femoralis.

*234

Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.Dimasukkan lewat skro tum melalui anulus eks. ke kanal inguinal.Penderita disuruh batuk:Bila impuls diujung jari Hernia ing.lateralBila impuls disamping -jari : Hernia ing. Med.*

Anulus internus ditekan -dengan ibujari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan ber -arti Hernia ing.med.

Bila tidak keluar benjolan -berarti Hernia ing. Lat.*

Pemeriksaan ini mencari kemungkinan adanya tekanan intra peritoneal meningkat sebagai penyebab timbulnya hernia.

Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?Thoraks : adakah batuk ,asthma?.Abdomen : adakah asites?,tumor?.Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.*

Hernia ing. Medialis atau femoralis.Limfadenitis.Absces dingin asal dari spondilitis (tu berkulosis).Varikokel (biasanya kiri )Tumor testis, orchitis.Kriptorkhismus.*

Paling baik adalah OPERASI.Konservatif :Sabuk TRUSS bila ada kontra indikasi atau menolak operasi.Nama operasi HERNIOPLASTY adalah herniotomi disertai dengan tindakan plastik:Bassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice , pemakaian mesh (Lichten stein) dan metode Laparoskopik.Untuk bayi/anak tak perlu plastik cukup potong dan ligasi tinggi dan persempit (tightening) anulus inter nus (operasi MARCy,1871).*

*

*

*Prolene mesh dipasang untukmenutup Segitiga Hasselbach dan mempersempit anulus internusProlene mesh

IPOM : Intra peritoneal on lay of mesh.TAPP : Trans Abdominal Pre Peritoneal mesh technique.TEP : Total Extra Peritoneal mesh placement.*

*

Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal meningkat dan kelemahan dinding perut.Tanda tanda klinis :Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.Benjolan keluar masuk dengan mudah.Jarang didapat pada wanita atau anak anak.Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).Biasanya bilateral.Benjolan keluar melalui Segitiga Hasselbach,langsung melalui anulus eksternus.Jarang terjadi Inkarserata.*

*

Kecil, tak perlu tindakan.Bila benjolan besar atau mengganggu :Konservatif Sabuk truss,Operasi :HERNIOPLASTY.Kantong hernia dicari didalam segitiga Hasselbach.*

*

Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.Predisposisi : banyak anak, berat badan turun, dan tonus otot menurun.Gejala klinis :Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari vasa femoralis.Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa ovalis.Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia keras yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis dan fascia pektinea.

*

Hernia FemoralisAnulus Fem.KANTONG HERNIAMedial*

*

Terapi :Sebaiknya operasi karena sering inkarserataTehnik operasi melalui inguinal atau dapat pula melalui femoral atau kombinasi kedua nya.*

*Operasi lewat femoralatau below approachOperasi melalui inguinal atau Upper apprroach( above )

*BAGAIMANA ZIEMAN TEST ???

HERNIA INGUINALIS LATERALISHERNIA INGUINALIS MEDIALISHERNIA FEMORALISPENYEBABCONGENITAL + ACQUIREDACQUIREDACQUIREDUMURANAK / DEWASA MUDAPRIA > WANITADEWASA TUAPRIA > WANITADEWASA / TUAWANITA > PRIABENTUKLONJONG BOTOLOVAL / BULATOVAL / BULATLETAKDIATAS LIG. ING. SAMPAI SKROTUMDIATAS LIG. ING. TIDAK SAMPAI SKROTUMDIBAWAH LIG. ING. SAMPAI FOSSA OVALISMENGEJANKELUAR DARI LAT. MED. LAMBATKEMBALINYA LAMBATLANGSUNG DI MED. - CEPAT DAN KEMBALINYACEPATDI MEDIAL MED DARI VASA FEMORALISTHUNB TESTTIDAK KELUAR BENJOLANKELUARKELUARFINGER TESTIMPULS DI UJUNG JARIIMPULS DISISI / SAMPING JARI-

Penyebab : Kongenital :terjadi sejak lahir. Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas,tumor abd.besar. Gejala pada anak : bila menangis umbilikus menonjol. jarang terjadi inkarserata. bila diameter < 2cm menutup sendiri. terapi dibantu dengan pemasangan uang logam,bila > 2 cm sebaiknya operasi.*

*

Gejala :Mual mual dan kadang muntah.Nyeri di perut bagian atas.Benjolan berbentuk bulat, isi kantong omentum,lobulated seperti lipoma.Kadang mengalami inkarserata.

Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo

*

Kantong keluar melalui linea alba dian tara Xyphoid dan umbilikus,karena adanya kelem ahan atau tempat keluarnya nervus dan pembuluh darah.Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar kebelakang, kadang disertai mual-muntah.Pada perabaan ada massa lunak,kadang membesar bila mengejan.Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.Terapi : eksisi kantong dan menutup defect.*

*

Timbul akibat operasi laparotomi, appen dektomi, kholesistektomi.Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak menutup timbul hernia.Faktor penyebab : umur (tua ), - keadaan umum jelek, obesitas - infeksi ascites - tekanan intra abd. kesalahan operator, pemilihan bahan jahitan.Terapi : pasang korset, Operasi. *

*H.Sikatrikal

Termasuk hernia interna, diagnosa sukar ditegakkan, biasanya diketemukan saat Operasi ileus.Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda ileus obstruksi.Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks tensi adduksi atau endorotasi ) nyeri :( + ).VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.Terapi : Laparotomi tutup defect.*

*GambarFor.obturator

Adannya kelemahan phrenoesophageal ligament, lambung masuk kerongga toraks melalui hiatus osopagus.Ada 3 tipe : 1. Sliding bagian distal esopagus dan cardia masuk ke rongga toraks. 2. Paraosopageal. Defek pada paraesop membran hingga lambung menonjol ketoraks. 3. Kombinasi keduanya.*

*SLIDING HERNIA

Nyeri dada.Regurgitasi.Tanda osofagitis.Tekanan spingter menurun.Pemeriksaan PH rendah.PARA ESOFAGUS :

Jarang ada gejala.Kadang disfagia.Rasa kembung .Nyeri epigastrik.Terjepit timbul inkarserata

Chest X ray : air fluid level dibelakang mediastinum pada foto lateral.Barium swallow ( intake ).Osofago gastro duodenoskopi.Manometri dari osofagus.*

Operasi mengembalikan lambung dan esofagus distal kedalam abdomen.Menutup defek ( lubang hernia )Pencegahan refluks dengan melakukan tindakan NISSEN atau D. OR. yaitu funduplikasi ( plikasi fundus lambung melingkari esofagus ).*

1. Irreponible ( Irreducable ). Adalah hernia yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa adanya gangguan pasase dan atau vaskuler.2. Inkarserata : adalah irreponible dimana isi kantong terjepit pada daerah cincin hernia sehinnga terjadi gangguan pasase dan atau vaskuler.3. Strangulata : adalah irreponible disertai gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi dengan gejala nyeri didaerah benjolan,keme rahan, kadang isi kantong nekrose. *

*Strangulata-ischemiaInkarserata

Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat. menonjol sampai diluar anulus eksternus.Hernia inkompleta : kantong belum mencapai anulus eksternus.Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya suatu divertikel Meckel.Hernia Richter : isi kantong sebagian dari dinding usus, walau inkarserata kadang tidak mengalami gangguan pasase usus.*

L I T R E R I C H T E R*

Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia isi kantong suatu organ retro peritoneal, con toh buli-buli, sekum.Pantaloon hernia : adalah hernia ing. Med. Dan hernia ing. Lat, berada dalam satu sisi.Maydel (W lis ) hernia : adalah hernia inkar- serata isi (usus) terjepit berbentuk huruf W, perlu eksplorasi usus yang didalam nekrose??.Reposition en mass : adalah hernia inkarsera- ta karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan seolah olah kembali,tapi tidak masuk kerongga peritoneum, masih ada jepitan oleh cincin hernia*

MAYDEL HERNIA atau W Lis Bagian luarBagian dalam nekrose*

Bagian dalam dari usus yang terjepit :Perlu eksplorasi bagian dalam dengan memotong cincin hernia.Biasanya bagian dalam lebih ischemia sehingga memerlukan tindakan reseksi.Usus yang terjepit dikatakan baik (viable) apabila warna menjadi kemerahan, adanya peristaltik dan pulsasi arteri mesenterika.*

Reposition en mass (reduction en mass)Harus dioperasi*

1. Isi kantong masuk membaik, penderita operasi elektif dg. Persiapan.2. Isi kantong masuk tapi usus nekrose - perforasi PERITONITIS Op.emergency.3. Isi kantong seolah olah masuk, penderita masih nyeri dan kembung ada tanda ileus obstruksi (REPOSITION EN MASS) harus segera dioperasi. *

*

* *