cr hernia diafragmatika 2

I. STATUS PASIEN

Nomor Rekam Medis : 336070

Tanggal dan Pukul MRS : 26 November 2013 Pukul 01.35

I. Anamnesis

a. Identitas

Nama Pasien : By. TH

Kenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 4 hari

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Mesuji

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. TH

Umur : 20 tahun

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Hubungan dengan Keluarga : anak kandung

b. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : Sesak Napas

Keluhan Tambahan : Dada menonjol, perut kemps

1

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kurang lebih 4 hari SMRS ibu mengatakan OS sesak napas yang

semakin lama semakin berat. Disertai dengan dada menonjol dan

perut kempes. OS lahir di bidan 4 hari lalu dan tidak segera

menangis, dan oleh bidan dirujuk ke RS Menggala dengan

diagnosis asfiksia sedang, dirawat di RS menggala selama 4 hari

dan akhirnya dirujuk ke RSUDAM dengan diagnosis hernia

diafragmatika. Riwayat kehamilan tidak ada penyulit dan minum

obat-obatan saat hamil disangkal. Tidak ada riwayat trauma saat

lahir maupun setelah lahir.

Riwayt Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Penyakit Kehamilan :

Ibu saat hamil tidak mengalami penyulit dan periksa kehamilan ke

bidan setiap bulan

Riwayat Persalinan :

OS lahir cukup bulan spontan di bidan dan tidak ada penyulit

Riwayat Makanan

0-4 bulan :-

4-6 bulan :-

6-9 bulan :-

9-12 bulan :-

>1 tahun :-

Riwayat Imunisasi : Hepatitis B

2

II. Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Suhu : 36,7 º C

Frekuensi Nadi : 120x/menit, kuat, isi cukup

Frekuensi Napas : 60x/menit

BBL : 2.800 gram

BB sekarang : 2.700 gram

b. Status Generalis

Kelainan Mukosa Kulit/ Subkutan yang Menyeluruh

Pucat : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

3

Oedem : tidak ada

Turgor : baik

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

Kepala

Muka : simetris

Rambut : hitam, tipis

UUB : datar

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera kuning (-/-),

refleks pupil (+/+), isokhor

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : NCH (-)

Mulut : tidak ada kelainan

Leher

Bentuk : normal

Trakea : di tengah

KGB : tidak ada pembesaran

Toraks

Bentuk : barrel chest, areola berbatas tegas

Retraksi Suprasternal : ada minimal

Retraksi Substernal : -

Retraksi Intercostal : ada minimal

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VII linea

parasternal dekstra

Auskultasi : bunyi jantung melemah, punctum

maximum bergeser ke kanan, regular, gallop (-), mur-mur (-)

4

Paru

Inspeksi : pernapasan asismetris, kiri > kanan

Palpasi : fremitus raba dan vocal sulit dinilai

Auskultasi : vesikuler normal/ vesikuler melemah, BU

(-/-)

Abdomen

Inspeksi : cekung, tali pusat mulai mengering

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (-)

Genitalia Eksterna : pigmentasi skrotum jelas

Ekstremitas

Superior : CRT < 3”, edem -/-

Inferior : CRT < 3” edem -/-

Status Neurologis

Kesadaran : composmentis

Gerakan : spontan

Tonus : normal

Klonus : -

Refleks Moro : +

Refleks menggenggam : +

Refleks menghisap : +

5

III. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

Hb 13,3 gr/dl

Leukosit 8.900 /mm3

Eritrosit 238.000/mm3

Urine Rutin (-)

Feses Rutin (-)

Foto Thorax (24 Oktober 2013) Kesan: hernia diagfragmatika

Pemeriksaan Anjuran

1. Pemeriksaan Darah Rutin (persiapan operasi)

Resume

Bayi laki-laki, TH, usia 4 hari BB 2,7 kg, sesak napas makin lama

makin berat, dada menonjol, perut kempes. Dada barrel chest,

vesikuler melemah, ictus cordis teraba di ICS VII linea parasternal,

6

punctum maximum bunyi jantung menjauh, bergeser ke kanan,

abdomen scaphoid, BU(-). Foto toraks kesan hernia diafragmatika.

IV. Diagnosis Banding :

- Respiratory Distrees ec Hernia Diafragmatika Bochdalek

- Respiratory Distress ec Hernia Diafragmatika Morgagni

- Respiratory Distress ec Hernia Diafragmatika Paraesofageal

Diagnosis Kerja :

Respiratory Distrees ec Hernia Diafragmatika Bochdalek

V. Penatalaksanaan

1. Rawat incubator, suhu dipertahankan 36,5-37,5 0C

2. O2 nasal 1L/menit FiO2 100%

3. Kebutuhan cairan , terdiri dari 324 cc/hari

- IVFD D10% 8 cc/jam

- Aminofusin 35 cc/hari

4. Monitor TTV, sesak, perfusi

5. Obat-obatan

- Ceftazidime 135 mg/12 jam

- Metronidazole 25 mg/8 jam

- Omeprazole 2 mg/12 jam

- Ranitidine 5mg/12 jam

6. Konsul Sp.BA

7. Posisi ½ duduk

8. Informed Consent keluarga tentang operasi

9. Cek DL, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Elektrolit, CT, BT, dan

GDS

10. Sedia PRC 1 kantong (200 cc)

7

VI. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad malam

VII. Follow-up

26/10/2013

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 5/2 hari

I : 228 cc

O: 180 cc

B: +48

GIR: 4,95

Follow-up

S: Terpasang O2, OGT, IV-line,

sesak napas

O: KU: T 36,5 0C, RR 68x/menit,

HR 120x/menit, menangis kuat,

gerakan aktif. KS: Retraksi

minimal, dada menonjol, perut

scaphoid, BJ > di kanan, residu

OGT darah +- 3 cc

A: Respiratoty Distres ec Hernia

Diafragmatika

Lab 25/10/13

Hb 14,8

Leu 12.400

HJ 0/0/0/71/12/17

Trombo 274.000

SGOT 34

SGPT 12

Total Protein 5,2

Albumin 3,6

Globulin 1,6

Ureum 27

Kreatinin 0,7

GDS 103

Na 133

K 4,2

Ca 8,8

Cl 103

Planning

- Rawat incubator, suhu dipertahankan

36,5-37,5 0C

- O2 nasal 1L/menit FiO2 100%

- Kebutuhan cairan , terdiri dari 324

cc/hari

>IVFD D10% 8 cc/jam

>Aminofusin 40 cc/hari





- Sedia PRC 1 kantong (200 cc)

- Konsul Sp. BA

8

28/10/13

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 7/4 hari

I : 233 cc

O: 180 cc

B: +53

GIR: 4,95


sesak napas


HR 148x/menit, menangis lemah,

gerakan berkurang.

KS: Retraksi (+), dada menonjol,

perut scaphoid, BJ > di kanan,

residu OGT darah +- 2 cc


Diafragmatika

Rawat incubator, suhu dipertahankan

36,5-37,5 0C



cc/hari

>Loading NaCl 30 cc

>IVFD D10% 8 cc/jam






- Konsul Sp. BA

Advise:

Konsul Sp.An

Informed consen dan

persetujuan tindakan oprasi

Persiapkan 1 kantong

PRC(200cc)

- Konsul Sp.An

29/10/13

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 8/5 hari

I : 263cc

O: 210 cc

B: +53

GIR: 4,95


sesak napas



gerakan aktif.


perut scaphoid, BJ > di kanan


Diafragmatika

Lab 29/10/13

Hb 13,5Leu 22.500HJ 0/0/0/72/17/11Trombo 153.000BT 2CT 8 CRP +>24 mg/LSGOT 72SGPT 21


36,5-37,5 0C



cc/hari

>IVFD D10% 11 cc/jam






- Rencana op hari ini

- Cek DL post- op

- Koltur darah

9

30/10/13

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 9/6 hari

I : 305 cc

O: 250 cc

B: +55

GIR: 4,95


sesak napas



gerakan aktif.



A: post op herniorapi hari ke-1


36,5-37,5 0C


- Kebutuhan cairan , terdiri dari

405cc/hari

>Minum 3 cc/3 jam

>IVFD D10% 7 cc/jam





31/10/13

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 10/7 hari

I : 405 cc

O: 280 cc

B: 125

GIR: 8,37


gerak (+).



gerakan aktif.





36,5-37,5 0C



405cc/hari

>Minum 3 cc/6 jam

>IVFD D10% 10tetes/jam




1/11/13

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 11/8 hari

I : 405 cc

O: 240 cc

B: 165

GIR: 8,37


gerak (+), menangis (+).

O: KU: T 38,2 0C, RR 64 x/menit,


gerakan aktif.

KS: anemis -/-

Thorak: retraksi minimal, simetris,

BJ 1-2 reguler, suara tidak bergeser

ke kanan.

Pulmo: simetris, vesikuler +/+,

fremitus +/+

Abdomen: datar, bekas luka tampak

basah.



36,5-37,5 0C



405cc/hari

>Minum 10-20 per 8 jam

>IVFD D10% 10tetes/jam




2/11/13 S: Terpasang O2, OGT, IV-line, - Rawat incubator, suhu dipertahankan

10

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 12/9hari

I : 405 cc

O: 230 cc

B: 175


O: KU: T 36,80C, RR 60 x/menit,


gerakan aktif.

KS: anemis -/-



ke kanan.


fremitus +/+


basah, pus (+), tanda peradangan (-).


36,5-37,5 0C



405cc/hari

>Minum 10-20 cc/3 jam

>IVFD D10% 13cc/jam





4/11/13

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+1 mgg

U/P: 13/10hari

I : 405 cc

O: 2650cc

B: 140



O: KU: T 37,80C, RR 48 x/menit,


gerakan aktif.

KS: anemis -/-



ke kanan.


fremitus +/+


basah, pus (+), tanda peradangan

(+).



36,5-37,5 0C



405cc/hari

>Minum 20 cc/3 jam

>IVFD D10% 13cc/jam




6/11/13

BBL: 2800

gram

BB:2700 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+2 mgg

U/P: 14/11hari

I : 405 cc

S: Terpasang O2, OGT, IV-line, KU

baik, gerak (+), menangis (+).

O: KU: T 37,2 C, RR 52 x/menit,


gerakan aktif.

KS: anemis +/+



ke kanan.


36,5-37,5 0C



405cc/hari IVFD D10%




- Konsul Sp.BA untuk dilakukan

11

O: 225cc

B: 180cc


fremitus +/+


basah, pus (+), luka terbuka


dengan luka post op terbuka +

rencana rehecting

rehecting

7/11/13

BBL: 2800

gram

BB:2300 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+2 mgg

U/P: 15/12hari

I : 405 cc

O: 190cc

B: 215



O: KU: T 37,7 C, RR 54x/menit,

HR 156x/menit,.

KS: anemis +/+


Jantung: BJ 1-2 reguler, suara tidak

bergeser ke kanan.


fremitus +/+


basah, post rehecting hari ke-1

A: post op herniorapi hari ke-7 +

post rehecting hari ke-1


36,5-37,5 0C




Terdiri dari minum on demand.

- Dilakukan rehecting di ruang OKA

- Cek DL, alb, prot, elektrolit, kultur.

- Meropenem 70mg/8 jam.

7-11-2013 Visit dr. Billy Sp.BA Advise:

Tixiphar 2 X 0,6 mg

Meropenem stop

Jika luka kering, boleh pulang.

Lain-lain teruskan.

8/11/13

BBL: 2800

gram

BB:2300 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+2 mgg

U/P: 15/12hari

I : 345cc

O: 195cc

B: 150cc




HR 136x/menit,.

KS: anemis +/+

Mulut:tampak kandidiasis oral



bergeser ke kanan.


fremitus +/+


36,5-37,5 0C





- Tixiphar 2 X 0,6 mg

- Kandistatin 3 x 0,6cc

12





9/11/13

BBL: 2800

gram

BB:2300 gram

UG: 37 mgg

UK: 37+2 mgg

U/P: 16/13hari

I : 345cc

O: 185cc

B: 160cc




HR 136x/menit,.

KS: anemis +/+

Mulut:tampak kandidiasis oral



bergeser ke kanan.


fremitus +/+






36,5-37,5 0C





- Tixiphar 2 X 0,6 mg

- Kandistatin 3 x 0,6cc

13

II.TINJAUAN PUSTAKA

DIAFRAGMA

Di inferior, toraks terbuka ke arah abdomen melalui sebuah lubang besar. Lubang

ini dibatasi oleh simfisis xiphosternalis, arkus kostae, dan korpus vertebra torasika

XII. Lubang ini ditutupi oleh sebuah septum muskular dan tendinosa, diafragma,

yang ditembus oleh alat-alat yang berjalan antara toraks dan abdomen.

Bila dilihat dari depan, diafragma melengkung ke atas membentuk kubah kanan

dan kiri. Tinggi kubah kanan mencapai pinggir atas kosta V, dan kubah kiri dapat

mencapai pinggir bawah kosta V. Kubah kanan terletak lebih tinggi akibat adanya

lobus hepatis dekstra yang besar. Tinggi diafragma berbeda-beda sesuai tahapan

respirasi, sikap tubuh, dan derajat pembesaran organ-organ abdomen. Diafragma

lebih rendah pada waktu posisi duduk atau berdiri; dan lebih tinggi pada waktu

berbaring atau setelah makan kenyang.

Bila dilihat dari samping, diafragma mempunyai bentuk seperti huruf J terbalik,

lengan panjang berjalan ke atas dari kolumna vertebralis dan lengan pendek

berjalan ke depan sampai pada prosesus xiphoideus.

15

Gambar 1. Anatomi diafragma dilihat dari inferior

Lubang pada Diafragma

Diafragma mempunyai tiga lubang utama:

Hiatus aorticus terletak anterior terhadap korpus vertebra torasika XII.

Lubang ini dilalui oleh aorta, duktus torasikus, dan vena azigos.

Hiatus esofageus terletak setinggi vertebra torasika X. Lubang ini dilalui

oleh esofagus, nervus vagus dekstra dan sinistra, rami esofageales arteria

dan vena gastrika sinistra, dan pembuluh limfatik dari sepertiga bagian

bawah esofagus.

Foramen venae kavae terletak setinggi vertebra torasika VIII. Lubang ini

dilalui oleh vena kava inferior dan cabang-cabang terminal nervus frenikus

dekstra.

Fungsi Diafragma

Otot inspirasi

Diafragma merupakan otot inspirasi yang paling penting.

Otot peregang perut

Kontraksi diafragma membantu otot-otot dinding anterior abdomen meningkatkan

tekanan intra-abdominal untuk mengosongkan isi pelvis (miksi, defekasi, partus).

16

Mekanisme ini selanjutnya dibantu dengan melakukan inspirasi dalam sambil

menutup glotis. Diafragma tidak dapat bergerak ke atas oleh karena udara yang

terperangkap di dalam saluran pernafasan. Kadang-kadang udara dapat keluar

dengan menghasilkan suara seperti orang mendengkur.

Otot pengangkat beban berat

Menarik nafas dalam dan mempertahankan diafragma seperti diuraikan di atas

memungkinkan peningkatan tekanan intra-abdominal sedemikian rupa sehingga

membantu menyokong kolumna vertebralis dan mencegah gerakan fleksi.

Keadaan ini sangat membantu otot-otot post-vertebra dalam gerakan mengangkat

beban berat. Jelas sekali pada situasi di atas dibutuhkan kontrol otot-otot sfingter

vesika urinaria dan kanalis analis yang baik.

Pompa torakoabdominalis

Penurunan diafragma mengurangi tekanan intratorakal dan dalam waktu yang

bersamaan meningkatkan tekanan intraabdominalis. Perubahan tekanan ini

memompa darah di dalam vena kava inferior dan mendorongnya ke atas masuk ke

dalam atrium dekstra kor. Cairan limfe di dalam pembuluh-pembuluh limfatik

abdomen juga diperas dan didorong ke atas masuk ke duktus torasikus dengan

bantuan tekanan negatif intratorakal. Adanya katup-katup di dalam duktus

torasikus mencegah aliran balik cairan limfe.

HERNIA

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin,

kantong, dan isi hernia. Cincin hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding yang

dilalui oleh kantong hernia. Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum)

yang mempunyai leher dan badan (korpus). Isi hernia dapat terdiri dari setiap

struktur yang ditemukan di dalam kavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari

sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti ginjal (ren).

Berdasarkan proses terjadinya, hernia dibagi atas hernia kongenital (bawaan dari

lahir) dan hernia akuisita (didapat). Sedangkan menurut letaknya, hernia dibagi

17

menjadi hernia diafragmatika, hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia skrotalis,

dan lain sebagainya.

Menurut sifatnya, hernia dapat dibagi menjadi

hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk (misal, usus keluar

jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi jika berbaring atau didorong

masuk perut).

hernia ireponibel jika isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam

rongga perut.

Bila isi hernia mengalami perlekatan pada kantong hernia, maja hernia ini disebut

hernia akreta. Apabila isi hernia terjepit cincin hernia sehingga isi terperangkap

dan tidak dapat kembali ke dalam kavitas abdominalis serta terjadi gangguan

pasase dan vaskularisasi, hernia ini disebut hernia inkarserata atau hernia

strangulata. Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia

ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut

sebagai hernia strangulata.

Hernia Diafragmatika

Hernia isi perut ke dalam rongga toraks bisa terjadi sebagai akibat defek trauma

atau kongenital pada diafragma. Gejala dan prognosisnya tergantung pada lokasi

defek dan anomali yang menyertainya. Defek ini bisa terjadi pada hiatus

esofageus (hernia hiatus), berdekatan dengan hiatus (hernia paraesofagus),

retrosternal (Morgagni), atau posterolateral (Bochdalek). Walaupun semua defek

ini kongenital, istilah hernia kongenital diafragmatika (HKD) menjadi sinonim

dengan herniasi melalui foramen posterolateral Bochdalek. Lesi ini biasanya

terdapat pada distres respirasi berat pada masa neonatus, yang disertai dengan

anomali sistem organ lain dan mempunyai mortalitas yang berarti (40-50%).

18

Pembagian Hernia diafragmatika :

a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan

b. Non-Traumatica

1) Kongenital

a) Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal

b) Hernia Morgagni atau Para sternalis

2) Akuisita

Hernia Hiatus esophagus

19

Gambar 2. Hernia diafragmatikka

2.2 Etiologi

Penyabab pasiti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan dengan

penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi

vitamin A selama kehamilan.

Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.

Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane

pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari

otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan

pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan

pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang

hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan

diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.

Epidemiologi

Laporan hernia kongenital diafragmatika bervariasi dari 1:5000 kelahiran hidup

sampai 1:2000 jika lahir mati dimasukkan. Defek lebih sering terjadi pada sisi kiri

(70-85%) dan kadang 5% bilateral. Malrotasi dan hipoplasia pulmo sebenarnya

terjadi pada semua kasus dan diperkirakan merupakan komponen lesi dan tidak

terkait anomali. Anomali yang menyertai telah dikenali pada 20-30% dan meliputi

lesi sistem saraf sentral, atresia esofagus, omfalokel, lesi kardiovaskuler. Laporan

kejadian HKD pada anak kembar, sedarah, dan keturunan adalah sporadis. Mode

pewarisan resesif autosom telah dikesankan pada keluarga dengan agenesis total

diafragma.

Patofisiologi

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing

dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster,

omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata

maupun strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini.

20

Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi

penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral.

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.

Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang

timbul antara rongga pleura dan rongga peritoneum.

Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering

dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan

robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan

peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan

radier yang panjang pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis

merupakan bagian terlemah.

Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi

pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya

menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar

disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan

bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat

biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir

mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum

dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma

tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm

dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi

herniasi.

Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran

yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya,

(3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.

Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan

diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei,

septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding

21

dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti

diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti

pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang

hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan

diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.

Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab

hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.

Manifestasi klinik

Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang

bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan

gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.

Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan

nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi

apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.

Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang.

22

Gambar 3. Patofisiologi hernia diafragmatika

Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika

hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara

sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera

terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan

paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.

Gejalanya berupa:

- Gangguan pernafasan yang berat.

- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).

- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).

- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).

- Takikardia (denyut jantung yang cepat).

Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner

karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah

kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal,

perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin

terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.

Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative

menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik penderita Hernia Diafragmatika akan dijumpai tanda-

tanda :

a. Pada Hernia diafragmatika dada tampak menonjol, tetapi gerak

napas tidak nyata.

b. Perut kempis dan menunjukkan gambaran scafoid

c. Pada Hernia Diafragmatika pulsasi apeks jantung bergeser

kadang-kadang terletak di hemotoraks kanan.

23

d. Bila anak didudukkan dan diberi oksigen, maka sianosis akan

berkurang.

e. Gerakan pada saat bernafas tidak simetris.

f. Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia.

g. Bising usus terdengar di dada

h. Perut terasa kosong.

Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia diafragmatika

congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks.

Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis

diafragmatika dengan eventerasi. Bila perlu dapat pula dilakukan untuk

membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.

Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan obstruksi.

Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat

mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah strangulasi isi

hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika


24

sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera


paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang

mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe Bockdalek antara lain

20 % mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 – 16 % mengalami

kelainan kromosom.

Penatalaksanaan

Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan

teratur dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak

dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus

ini disertai dengan hipospadia paru.

1. hernia diafragma kongenital

a. Persiapan :

pertahankan neonatus tetap hanga. Bila perlu terapi ventilasi dengan

tekanan ringan. Pasang sonde lambung, diadakan pengisapan kontinyu

untuk mencegah distensi usus. Pemeriksaan pH dan gas darah.

b. Tindakan bedah :

umumny koreksi dilakukan melalui laparotomi. Pasca bedah perlu bantuan

pernafasan dengan ventilator, pemeriksaan pH dan gas darah yang

frekuen.

2. Hernia diafragma pada trauma

Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan pembedahan

untuk reposisi visera dan menutup diafragma. Pada keadaan darurat, bila

disertai cedera lain yang mengancam nyawa, cedera lain ini perlu segera

diperbaiki tetapi setelah itu sedapat mungkin ruptur diafragma harus

ditutup juga. Perbaikan dapat dilakukan dengan pendekatan transthorakal

ataupun transabdominal. Pada cedera diafragma akut (bila tumpul atau

tajam) akibat trauma abdomen, pendekatan dengan laparatomi emberikan

pola perbaikan diafragma yang baik. Dengan pendekatan ini, cedera

25

intraabdominal lainnya mudah ditangan dan reduksi visera yang

mengalami herniasi mudah dilakukan .

Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga

perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi

hernia dan penutupan defek memberi hasil baik.

Prognosis

Prognosis sangat bergantung pada pada keadaan paru-paru. Mortalitas

mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertama kelahiran menampilkan

sindrom distres respirasi berat. Pada kasus dengan sindrom disters respirasi ringan

dan neonatus dapat mencapai umur 3 hari pertama, umumnya dapat ditolong

100%. Prognosis buruk bila paru-paru sangat hipoplastik, dan dengan resusitasi

tidak terdapat perbaikan saturasi oksigen darah.

Komplikasi

Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan obstruksi.

Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat

mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah strangulasi isi

hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika


sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera


paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang

mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe Bockdalek antara lain 20

% mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 – 16 % mengalami kelainan

kromosom.

26

III. ANALISIS KASUS

A. Anamnesis

Sejak lahir dan tidak ada riwayat trauma : kelainan congenital. Riwayat

hamil minum obat-obatan disangkal : penyebab kelainan congenital belum

diketahui. Ada kemungkinan ibu OS tidak ingat

B. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Dada menonjol (barrel chest) dan perut scaphid mengarah kepada adanya

masaa di rongga toraks dan masa tersebut kemungkinan besar berasal dari

dalam abdomen karena abdomen cekung (menunjukkan bahwa abdomen

tidak terdapat isi).

Bunyi jantung yang punctumnya menjauh yaitu kea rah kanan juga

mendukung diagnosis Hernia diafragmatika karena jantung tergeser oleh

isi abdomen ke arah kanan. Hal ini juga yang menyebabkan keluhan sesak

napas yang makin hari makin berat. Sesak napas yang makin hari makin

berat dapat dijelaskan yaitu ketika lahir isi abdomen yang masuk ke dalam

rongga dada masih minimal tetapi bila bayi menangngis atau gerakan lain

yang meningktatkan tekanan intrabdomen maka kemungkinan isi abdomen

akan terdorong lebih banyak ke dalam rongga dada. Seiring semakin

banyaknya isi abdomen yang masuk ke dalam rongga dada, paru kiri dan

jantung semakin terdorong ke kanan sehingga terjadilah sesak yang

semakin berat.

Bising usus di toraks tidak terdengar dapat terjadi karena usia bayi sudah 4

hari sehingga kemungkinan usus sudah terjepit ada. Bising usus di

27

abdomen tidak ada, menunjukkan bahwa isi abdomen sebagian besar

sudah masuk ke dalam rongga dada.

Pemeriksaan foto torakoabdominal sudah tepat dikerjakanuntuk melihat

kelainan ini.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Bohn D. Congenital diaphragmatic hernia: a clininical commentary. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:911-5

2. Hartman GE. Diaphragmatic hernia. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting Nelson Textbook of Pediatric. Philadelphia: WB Saunders; Elsevier; 2007

3. ; Late-presenting congenital diaphragmatic hernia in children: a clinical spectrum. Pediatr Surg Int. 2004 Sep;20(9):658-69. Epub 2004 Sep 3.

4. Steinhorn RH; Congenital Diaphragmatic Hernia. eMedicine, Nov 2006.

5. Sankar MJ, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. AIIMS- NICU protocols. 2008.

6. Russel. J. Management of sepsis. New Engl J Med. 2006;355:1699-713.

7. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.

8. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.

9. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec No: S103-16.

10. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries: Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59.

11. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-53.

12. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).

29

13. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N. Delayed traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.

14. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture. Zentrald Gynakol. 1999; 121(2): 92-4.

15. Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU Press, Medan.

16. Anonima 2010, Hernia Diafragmatika, Bedah UGM, diakses 19 Maret 2012. http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika.

30

cr hernia diafragmatika 2

Documents