BAB 1

LAPORAN KASUS

Status Pasien

I. IDENTITAS

Nama : An. Akmal Murizqi

Jenis kelamin : laki-laki

Usia : 1 tahun 5 bulan

Alamat : Jl. Lampegan

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Masuk RS : 21 Januari 2014

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 22 Januari 2014 di ruang

rawat dahlia kamar no 5, pukul 10.00 WIB.

II. KELUHAN UTAMA

Benjolan di kantong kemaluan sebelah kanan sejak kurang lebih 1 tahun sebelum

masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan : mual muntah, batuk, demam, perut kembung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Subang dengan keluhan terdapat benjolan di

kantong kemaluan kanan sejak kurang lebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Benjolan tersebut muncul mula-mula sejak 5 bulan yang lalu saat anak berusia 1

tahun, awalnya hanya sebesar kelereng dan makin lama makin membesar hingga

sekarang berukuran sebesar telur ayam. Benjolan berbentuk bulat, dengan

permukaan yang rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Permukaan

benjolan rata dengan konsistensi lunak. Ibu pasien mengatakan benjolan teraba

lunak, nyeri jika disentuh dan tidak dapat dimasukkan kembali.

1

5 bulan yang lalu ibu pasien mengatakan mula-mula benjolan muncul di lipat paha

sebesar kelereng, dengan konsistensi lunak. Benjolan muncul jika anak menangis,

mengeden dan jika anak batuk. Benjolan hilang jika anak dalam posisi berbaring

atau jika dimasukkan kembali.

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan benjolan tersebut

sudah tidak bisa dimasukkan kembali dan perut anak menjadi tegang. Selain itu

anak juga menjadi susah buang air kecil dan buang air besar. Keluhan lain seperti

mual muntah dan demam juga diakui oleh ibu pasien sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah kantong kemaluan, lipat paha

maupun perut sebelumnya. Awalnya ibu pasien hanya membawa anaknya berobat

ke dokter umum, dan disarankan untuk ke dokter bedah namun ibu pasien tidak

melakukannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Dari

keluarga tidak ada yang menderita diabetes mellitus, asma, batuk-batuk lama,

kelainan jantung dan keganasan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Kesan gizi cukup

Tanda vital

Nadi : 100 x/menit

2

Suhu : 37oC

Pernafasan : 20 x/menit

Berat badan : 8,8 kg

o Status generalis

Kepala : Normocephal , ubun-ubun besar tidak cekung

Mata : Conjunctiva anemis-/-, Skleraikterik -/-

Leher : KGB leher tidak teraba membesar

Thoraks : Simetris, statis dan dinamis

Cor : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Membuncit, Keras,Timpani, BU (+) , hepar dan lien

tidak teraba

Genitalia : (status lokalis)

Ekstrimitas : Akral hangat, Edema (-) di keempat ekstrimitas

Kulit : Tidak sianosis, tidak ikterik, tekanan turgor kembali

cepat

Status lokalis genitalia

Regio inguinalis s/d regio scrotalis dextra:

Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran ± 6x 4 x 3

cm di daerah skrotum dextra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya

dan tidak terdapat tanda-tanda radang

Palpasi : teraba massa di daerah skrotum dextra dengan ukuran ± 6 x 4 x 3 cm,

permukaan rata, nyeri, massa teraba lunak keras, fluktuasi (-), testis

dextra tidak teraba, testis sinistra teraba, perabaan suhu seperti kulit

sekitar. Tes transiluminasi (-)

3

Gambaran BNO abdomen : tampak distensi usus disertai air fluid level

Kesan : ileus obstruktif

4

IV. RESUME

Seorang anak usia 1,5 dengan keluhan terdapat benjolan di kantong

kemaluan kanan sejak kurang lebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit

berukuran sebesar telur ayam. Benjolan berbentuk bulat, dengan

permukaan yang rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya

dengan konsistensi lunak.

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan benjolan

tersebut sudah tidak bisa dimasukkan kembali dan perut anak menjadi

tegang. Selain itu anak juga menjadi susah buang air kecil dan buang air

besar. Keluhan lain seperti mual muntah dan demam juga diakui oleh ibu

pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan : teraba massa di daerah skrotum

dextra dengan ukuran ± 6 x 4 x 3 cm, permukaan rata, nyeri, massa teraba

lunak keras, fluktuasi (-), testis dextra tidak teraba, testis sinistra teraba,

perabaan suhu seperti kulit sekitar. Tes transiluminasi (-).

V. DIAGNOSA KERJA

Hernia Scrotalis Dextra Inkarserata

VI. DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding pada pasien ini adalah hidrokel dan tumor testis kanan.

VII. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Medika mentosa : - IVFD RL 100 ml/kgbb/hari- Antibiotic 100 mg/kgbb- Antiemetic 1 mg/kgbb

2. Non medikamentosa :- Pasang NGT (dekompresi)- diposisikan Tredelenburg- pasang kateter urin

3. Operasi : hernioraphy

5

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

IX. ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

pada pasien ini, didapatkan diagnosis hernia skrotalis dextra inkarserata. Dari

alloanamnesis dengan keluarga, diketahui bahwa keluhan terdapat benjolan di

kantong kemaluan kanan sejak kurang lebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Benjolan tersebut muncul mula-mula sejak 5 bulan yang lalu saat anak berusia 1

tahun, awalnya hanya sebesar kelereng dan makin lama makin membesar hingga

sekarang berukuran sebesar telur ayam. Benjolan berbentuk bulat, dengan

permukaan yang rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Permukaan

benjolan rata dengan konsistensi lunak. Ibu pasien mengatakan benjolan teraba

lunak, nyeri jika disentuh dan tidak dapat dimasukkan kembali.

Penderita terlihat gelisah dan nyeri dan didapatkan adanya gangguan

pencernaan berupa mual, muntah, kembung. BAB dan BAK tidak lancar sejak 2

hari sebelum masuk rumah sakit. Melanjutnya benjolan dari lipat paha kanan

hingga ke skrotum kanan, menunjukkan bahwa hernia pada penderita adalah

hernia skrotalis, yang merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Adanya

gejala benjolan yang tidak dapat hilang dengan istirahat/berbaring serta adanya

tanda gangguan pasase usus berupa mual muntah, dan kembung adalah akibat dari

semakin banyaknya isi hernia yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia dan

tidak dapat kembali ke rongga perut. Hernia skrotalis irreponible dengan

gangguan pasase usus ini yang disebut hernia skrotalis inkarserata.

Hasil pemeriksaan fisik pada penderita juga mendukung diagnosis bernia

skrotalis dextra inkarserata. Dari keadaan umum, pasien tampak kesakitan namun

tidak didapatkan adanya tanda dehidrasi. Hal ini dimungkinkan karena proses

gangguan pasase usus terjadi sebagian. Pada regio inguinal dextra sampai scrotum

dextra ditemukan benjolan berbentuk seperti telur ayam dengan konsistensi

kenyal, warna sama dengan kulit sekitar, tidak kemerahan dan tidak adanya

6

perbedaan suhu dengan kulit sekitar, tidak ada fluktuasi dan testis teraba terpisah

dari benjolan. Untuk menyingkirkan diagnosis banding hidrokele dilakukan test

diafanoskopi, didapatkan hasil negatif.

Perut yang distended pada pasien ini disebabkan karena proses herniasi

yang telah menjadi inkarserata, dimana pada kondisi ini terdapat obstruksi yaitu

usus yang mengalami protusi terjepit oleh ring dari hernia. Kondisi ini akan

menyebabkan menurunnya pasase usus, sehingga pergerakan udara menjadi

terhenti dan tertahan pada daerah konstriksi sehingga usus kecil hingga lambung

akan terisi udara yang gagal keluar akibat proses obstruksi tersebut. Hal inilah

yang menyebabkan resiko muntah semakin besar yang dimana dapat

menyebabkan aspirasi cairan lambung kedalam saluran nafas.

Dari hasil pemeriksaan foto abdomen didapatkan distensi usus disertai

dengan gambaran air fluid level yang bisa diartikan telah terjadi ileus obstruktif

pada pasien ini.

Rencana penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksanaan

awal yang bersifat suportif dan penatalaksanaan lanjut yang bersifat definitif.

Untuk penatalaksanaan awal, penderita dapat diposisikan Tredelenburg, dimana

posisi kepala lebih rendah dari kaki. Karena terjadi inkarserata pada hernia

penderita, diperlukan pemasangan NGT untuk dekompresi (mengurangi tekanan

intraabdomen akibat obstruksi), pemasangan infus untuk menghindari dehidrasi

akibat obstruksi usus yang terjadi, dan pemasangan kateter urin untuk memantau

balance cairan. Sedasi diberikan untuk mengistirahatkan pasien agar tekanan

inraabdomen tidak meningkat. Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri pada

penderita.

Penatalaksanaan definitif pada kasus hernia adalah dengan operasi

hernioraphy. Operasi pada penderita harus dilakukan segera karena adanya tanda-

tanda inkarserata yang harus segera dilakukan reposisi untuk mencegah

komplikasi lebih lanjut pada usus. Pada penderita dilakukan operasi hernioraphy

dengan pemasangan mesh. Pada operasi ini dilakukan pembukaan kantong hernia

dan reposisi usus, serta untuk memperbaiki defek ditempatkan sebuah prosthesis,

mesh yang tidak diserap. Hasil yang baik dengan teknik ini dapat mengurangi

angka kekambuhan hingga kurang dari 1 %.

7

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang

kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di

sebelah atas pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut

terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis

dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga

otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus

dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan

peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum

parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus

abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea

alba.2

8

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.

Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk

mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain

otot dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar

dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara

lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan

a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis,

a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara

segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 2

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke

organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara

kedua daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara

tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi

lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan

rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral.

Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis

yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit

dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini

mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta

meraba diatas lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas

deferens dan pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh

limfe.2

9

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah

dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang

melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran

ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang

canalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis

profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis

inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus,

annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus

inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.

Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran

ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.2

10

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan

inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus

abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus

internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis

dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3

medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus

abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan

linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh

ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk

oleh m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis

inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di craniolateral yang

merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis

m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal

ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka

dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada

pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari

n. genito femoralis.2

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga

( Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya

dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica

externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi

lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan

batas posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah

suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm

di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di

sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior.

Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau

pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.2

11

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini

memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya

testis. Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam

abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun

(descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum.

Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta

sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum.

Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus

ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang

disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan

hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial

menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.1,2

2.2 Hernia

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui

defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan

muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang

biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol

melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding

perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2

12

Klasifikasi1,2

a. Hernia secara umum

1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu

lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus

retrosaekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah

anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga

tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika,

hernia obturatoria dan hernia winslowi.

2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding

perut, pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata

disebabkan benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya

hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia

umbilikus dan hernia lumbalis.

b. Hernia berdasarkan terjadinya

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah

ada semenjak pertama kali lahir.

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak

lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang

setelah lahir.

c. Hernia menurut sifatnya

1. Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau

mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak

ada keluhan nyeri.

2. Hernia irreponibel

13

Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia

sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada

gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah

omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat

menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering

menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga

disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia

yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda

sumbatan akibat perlekatan.

3. Hernia incarserata

Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin

hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat

kembali ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan

pasase. Secara klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible

dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus

antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi.

4. Hernia strangulata

Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan

vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai

tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut

hernia ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.

Pada keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah

benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

14

d. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius

Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.

Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk

kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan

peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi

oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial,

sering secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika

Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui

defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus.

Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip

keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus

esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut

bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks

merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang

baru maupun yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka

operasi, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi,

obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen.

15

4. Lumbalis

Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah

trigonum yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk

segitiga terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum

illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik

tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII

(Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal.

5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia

Spieghel.

6. Perienalis

merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar

panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau

sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau

reseksi rectum secara abdominoperienal.

7. Diafragma

8. Inguinalis

9. Pantalon

merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu

sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior

sehingga berbentuk seperti celana.

10. Umbilikal

merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk

melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen.

Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang

hanya tertutup peritoneum dan kulit

11. Femoralis

merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti

mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia

yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah

ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan

keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus

16

femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena

magna bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial

ligamentum lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic

dan m. pecnitus beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis

beserta fascia locus minoris resistantnya fascia transversa yang

menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti serta -

caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale

(ligamentum couper)

12. Hernia scrotalis

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini

masuk ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau

usus. Bila isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal

lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula

mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan

dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan

memberikan bunyi seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula

akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung

udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain timbul benjolan atau

massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan akan mengecil

pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis, mengejan, batuk

dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa disebabkan

pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.

2.3 Hernia inguinalis1,2

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum

peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

17

Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirect

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga

peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral

vasa epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke

rongga perut melalui annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga

hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan

sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di

dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan

struktur lain dalam funikulus spermatikus.

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan

bawaan berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai

akibat proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di

sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian

colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/direct

Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena

menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang

merupakan daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa

epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial).

18

Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang

diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang

tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di

mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ

intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia

inguinalis medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak

ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia

longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung

jari

Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang

terbuka

Biasa karena adanya lokus minoris

resistant

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena

sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan

lebih sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum

19

rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil

dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada

pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup

lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu,

diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang

sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa

perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.

Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk

ke dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik

peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang

disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun

ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi

sejenis tali fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui

canalis tersebut. Ujung distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi

suatu membran yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun

dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri

turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila

canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka.

Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2

bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka akan ada

hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika

ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat

masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika

ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain

dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada

orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus

minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdomen

meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul hernia

inguinalis lateralis akuisita.

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya

hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya

20

struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis

internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana

menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap

berperan causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian

tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia2.

Pada neonatus kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan

bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak

sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten menderita hernia. Pada

lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis paten

kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat

disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan

penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus

inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk

kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia

inguinalis. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang

membatasi annulus internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen

tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila

otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal

dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke

dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi

akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.

Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara

lain

- mengangkat barang yang terlalu berat

- obesitas

banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan

menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi

relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan

21

mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi

peningkatan tekanan intra abdomen.

- batuk kronik

- sering mengejan saat buang air besar

- kehamilan

- aktivitas fisik yang berlebihan

- kongenital, dll

Patofisiologi

1. Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke – 8

dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut.

Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi

tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi

lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut

tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum

menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka

kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal

yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2

Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal

terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia

inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi

kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah.

Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses

degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah

ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan

tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat

dan mengangkat barang – barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup

dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya

sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan

dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites,

kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. 2,3,4

22

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses

perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi

terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi

hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia,

akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan

menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi

obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi

nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung,

muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul

edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. 3,4,5

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila

isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses.

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara

lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya

dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. 1,2,3

A.   Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)

Hernia ini merupakan jenis hernia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor

peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum

Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis

subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali

mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini

jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. 4,5,6

*Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

·        Inferior:  Ligamentum Inguinale.

·        Lateral:  Vasa epigastrika inferior.

·        Medial:  Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat

aponeurosis m.transversus abdominis.

23

Gambar 5. Hernia Inguinalis Direct

B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh

epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan

saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis

akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau

akuisita: 5,6

Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali

tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga

tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke

dalam kantong peritoneum tersebut. 1,2,3,4,5

Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja.

Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis

yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei

ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika

vaginalis propria testis. 1,2,3

24

Gambar 6. Hernia inguinalis indirect

C. Hernia Pantalon

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi.

Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk

seperti celana. Keadaan   ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.

Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan

biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. 5,6

Tabel 1. Klasifikasi Nyhus

25

2. Hernia femoralis

Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira-

kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering

penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum

inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang

yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha

tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk

melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis

di lipat paha. 3,4,5,6

Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna

vasorum dorsal dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di

dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam.

Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os.

Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh

(sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia

femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan

anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. 5,6

Diagnosis

Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.

a. Anamnesis

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi

hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan

pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis

superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya

benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau

mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun,

sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar.

Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan

nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada

26

biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri

visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus

halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau

muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi

karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan

pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual

kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan

gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,

pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan

berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah

tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan

kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk

mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible + - - - -

Irreponible - - - - -

Incarserata - + + + -

Strangulata - ++ + ++ ++

b. Pemeriksaan fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi

hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus

dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau

mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan. 1

Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari

lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang

mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu

dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau

satu sisi saja.2

27

Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum

ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah

medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah

lateral tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika

terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia

yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai

gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua

permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi

umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,

tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti

karet), atau ovarium.2

Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi

hiperperistaltik, biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus

(hernia inkarserata).2

Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test,

thumb test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking

pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan

menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan

apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat

direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien

diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau

ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam

kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis.

Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada

diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis

medialis.2

28

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test).

Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari

pada annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus

tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan

berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu

berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia

inguinalis lateralis.2

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan

cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-

masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis,

kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2

maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia

femoralis.2

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada

penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan

29

intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya

hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1

Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat,

nadi meningkat dan tekanan darah meningkat.1

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3

dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit

meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari

traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.5

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin

hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi

supine dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki

sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.5

Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam

usus atau obstruksi usus.5

Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu

gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of

Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara

spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4

tipe pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra

abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4

d. Diagnosis Banding 7

1. Hidrocele

Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan

membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan

terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi

yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening

berarti hidrocele (diaphanoscopy +).

2. Kriptokismus

30

Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya

sampai kanalis inguinalis.

3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis

Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna

didaerah lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan

terdengar bunyi timpani.

Penatalaksanaan

Penanganan di IGD7,8

- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20°

terhadap hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk

mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia

- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan

NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan

tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter

untuk pemantauan balance cairan

- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.

Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:

- Reduksi hernia yang tidak berhasil

- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk

- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa

kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang

umur untuk inkarserata dan strangulata

- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi

kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi

dapat dilakukan.

- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk

BPH terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus

urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada

hernia maka operasi cyto harus dilakukan.

31

- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak

ada gejala strangulasi.

- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk

memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis

- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang

berwarna gelap.

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali

pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri

memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan

mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang

tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi

pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan

sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan

dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih

elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak

dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini

berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi

hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi

segera.2

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional

hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.

Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada

herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong.

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti

lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan

herniotomi.2

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat

dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi

kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka

32

dengan menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus

abdominis ke ligament inguinal.1,2

1. Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)

melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus

dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian

dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.

Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di

rekonstruksi.

2. Open posterior repair

Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan

dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin

luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam

kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini

dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari

bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan

kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi

sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional

atau anestesi umum.

3. Tension free repair with mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow)

menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open

anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki

defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap.

Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan

tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh

dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.10

33

Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein

Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh

Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau

general.

4. Laparoscopic

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal

(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan

dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan

memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh

34

diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan

pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang

mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi

hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana

dapat terjadi bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ

ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali

benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi

hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa

terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih

kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan

parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.

Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau

struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya

oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga

peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong

hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari

usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau

35

peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia

inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus

dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi

strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi

kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia

dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan

ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan

dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal.

Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat

pertolongan pertama.

Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia

strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren

Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia

incarserata

Nekrosis/ gangren pada

hernia strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal / meningkat

Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas

Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka

waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang

berlebihan saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak

adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan

lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral.

Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari

ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan

biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan garis jahitan

adalah yang terbesar.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit

buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718

2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.

Hal 313-317

3. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step

approach). Edisi I. Penerbit Global Digital Services,

Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute. New

Delhi. 2003.

4. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356

5. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.

Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58

6. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit

Hodder Arnold. 2006.

7. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis). Edisi I.

Penerbit Williams & Wilkins, a Waverly Company. 1997.

8. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.

9. R. Bendavid, J. Abrahamson, Mauruce E. A, dkk. Abominal Wall Hernias

(Principles and Management). Edisi I. Penerbit Sringer-

Varlag. New York. 2001.

10. Michael S. Kavic. Laparoscopic Hernia Repair. Edisi I. Penerbit Harwood

Academic Publishers. Amsterdam. 1997.

37