BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering

menimbulkan masalah kesehatan dan memerlukan tindakan operasi. Dari hasil

penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan

masalah kesehatan terutama pada pria.1

Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara

lain di lipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut (disebut

diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah

hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada lipatan paha karena dapat langsung

ke kantung skrotum.

Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan

yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis

sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2%

penduduk wanita menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia

inguinal indirek yang sering terjadi.1

Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan

terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian

hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%).1-4

Hernia dapat terjadi akibat kelainan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak

atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis

untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa

adanya faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat,

batuk kronik, asites, riwayat keluarga, dll.1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi

perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik

dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1-4

2.2 ANATOMI

a. Dinding Perut

Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :1

1. Kutis

2. lemak subkutis

3. fasia skarpa

4. muskulus obligus eksterna

5. muskulus obligus abdominis interna

6. muskulus abdominis tranversal

7. fasia transversalis

8. lemak peritoneal

9. Peritoneum.

2

Gambar 1. Anatomi abdomen

b. Regio inguinalis

1. Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus

yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial

bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah

aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale.

Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.4

3

Gambar 2. Kanalis inguinalis (Richard s, Snell,2006)

2. Kanalis femoralis

Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna

vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara

di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan

tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh

pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah

lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare

Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari

4

ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi

hernia femoralis.4

2.3 BAGIAN DAN JENIS HERNIA :

Bagian bagian hernia :

1. Kantung hernia (peritoneum parietal)

2. Isi (viskus, tidak boleh hanya cairan)

3. Pintu atau leher hernia (lokus minoris resisten).

Gambar 4. Bagian-bagian Hernia

Jenis hernia :

1. Menurut lokasinya : 5-7

a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis

ini merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun

berok atau burut.

b. Hernia umbilikus adalah di pusat.

c. Hernia femoralis adalah di paha.

2. Menurut isinya : 5,6

a. Hernia usus halus

b. Hernia omentum

3. Menurut penyebabnya 5,6,8

a. Hernia kongenital atau bawaan

5

b. Hernia traumatic

c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.

4. Menurut terlihat dan tidaknya : 9

a. Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan

sebagainya.

b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen

winslowi, hernia obturaforia.

5. Menurut keadaannya : 5-9

a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak

dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa

gangguan pasase atau vaskularisasi.Secara klinis : hernia

inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.

b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami

hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran

darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat

menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.

6. Menurut nama penemunya : 6,7

a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.

b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi

sirkularis diatas penyilangan vasa epigastrika inferior pada

muskulus rektus abdominalis bagian lateral.

c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus

yang terjepit.

7. Menurut sifatnya : 5-7

a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi

hernis keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika

berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau

gejala obstruksi usus.

b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat

dikembalikan kedalam rongga.

6

8. Jenis hernia lainnya :8,9

a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis

yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika

inferior.

b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke

scrotum secara lengkap.

c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum

meckeli.

2.4 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK

1. Inspeksi 6,7,10

a. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

b. Hernia inguinal

Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke

medial, tonjolan berbentuk lonjong.

Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

c. Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan

tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

d. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

e. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

f. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

g. Hernia perineum : benjolan di perineum.

2. Palpasi 6-10

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu

pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka

7

dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan

lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita

tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis

inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di

lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia

inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada

funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini

disebut tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin

teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat

direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien

mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis

lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia

inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral

tuberkulum pubikum.

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

3. Perkusi 8,9

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan

hernia strangulata.

4. Auskultasi 6,8,9

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang

mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.

Cara pemeriksaannya sebagai berikut: 10,11

8

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis

Diagnosis Banding:

Hernia Inguinalis:

o Hydrocele

o Abses Lipat Paha

o Testis undescensus

o orchitis

Hernia Femoralis:

o Lipoma

o Limpadenitis

o Abses

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

9

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 7. Finger Test Gambar 8. Ziement Test Gambar 9. Thumb Test

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hasil laboratorium : Leukosit > 10.000 18.000 / mm3

Serum elektrolit meningkat

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi

supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas

dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga

berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus

patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien

yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi

yang menunjukkan hernia inguinalis. 11

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya

hernia obturator. 10

10

2.5 PEMBAHASAN HERNIA

A. Hernia inguinalis

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena

sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada

lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada

pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga

dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor

yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar

itu.4,12

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah

terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya

struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus

ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi

trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada

mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.3,4

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis

antara lain:1,4

1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,

2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,

3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,

konstipasi, dan asites,

4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,

5. Defisiensi otot,

6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau

penyakit sistemik.

11

Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan

pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan

tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 %

anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh

populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi

insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus

vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi

diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar.4,13

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi

anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi

dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut

berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis

tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.

Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis

dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis

mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.4,13

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.

Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha

yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang

setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di

daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus

atau strangulasi yang kemudian menyebabkan nekrosis atau gangren.

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat

inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul

sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial

bawah. Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus 12

sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua

permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada

umumnya tanda ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,

tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium.

Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba

mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit

skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini

dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari

masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari

menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang

menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika

tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial

dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.4

Penatalaksanaan hernia inguinalis4

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah

direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-

anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi

hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah

cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.

Pada anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun.

Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang

terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia

pada anak-anak masih elastis dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara

menidurkan anak dengan pemberian sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila

usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya.

Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam maka harus dilakukan operasi

sesegera mungkin.

13

Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia

yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur

hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot

dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam.

Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali

sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis

yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip

pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke

lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan,

kemudian direposisi, Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik

dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai

metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan

jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan

pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang

dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode

basinni atau menjahit fasia tranversa, m.tranversa abdominis, m.oblikus internus

ke ligamentum cooper pada Mc Vay.

Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi

kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara mengaproksimasi

muskulus oblikus internus, muskulus tranversus abdominis dan fasia tranversalis

dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale, teknik ini dapat digunakan

pada hernia direk maupun hernia indirek.

Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi teknik

herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot yang dijahit.

Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan puluhan dipopulerkan

pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan protesis mesh

14

untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis

tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal.

Gambar 3. Teknik Bassini Plasty

Komplikasi4

Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia.

Isi hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat

terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ

ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. Dapat pula isi

hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.

Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur

didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem

akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin

terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat

15

yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi

perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika

ada hubungan dengan rongga perut.

Gambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang dimulai

dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,

elektrolit, dan asam basah. Bila terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan

vaskularisasi dan akan terjadilah ganggern. Hernia strangulata adalah keadaan

emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya.

Hernia inguinalis indirek (lateral)4

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis

internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri

kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.

inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8

kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis tersebut

akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan

peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir,

umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak

dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini

tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih

sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup

pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan

timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup

namun karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan

peninggian tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka

kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuista.

16

Gambar 4. Hernia inguinalis indirek plasty

Hernia inguinalis direk (medialis)4

Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung

ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena

epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia

ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum.

Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut

usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan

tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang

dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan

intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk

yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat

yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong

atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien

denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini

17

adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin

meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat.

B. Hernia femoralis 3,14

Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah

ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis

di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan

perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada

anakanak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya

isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan

vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa ovalis di lipat

paha.

Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang

kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang

akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah

kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.

Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan

yang dapat di palpasi dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika

telah terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi.

Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau

lebih. Apabila sudah terjadi inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang

begitu hebat dan dapat terjadi shok. Pembengkakan sering muncul di bawah

ligamentum inguinal.

18

Gambar 5. Lokasi terjadinya hernia

Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di

sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah,

perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak

jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia

femoralis.Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena

magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa

ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan

gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal

dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia

Richter dengan strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia,

memberikan gambaran nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk

membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya

dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan

peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio testis

atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian. Terapi

yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada umumnya

hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi. Operasi

terdiri atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati

melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada

19

wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali

adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis dengan

inkaserasi atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi. Teknik

operasi ini sering dikenal dengan the low operation (Lockwood), the high

operation (Mc Evedy) dan Lotheissen operation.

C. Jenis hernia yang lain-lain

1. Hernia umbilikalis3,14

Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis

lebih sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang

merupakan prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini. Strangulasi

kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada sirosis asitik

kronik, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus

peritoneal secara darurat.

Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa

terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan

diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari

2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada

usia 3-4 tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti

Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis

superior dan inferior. Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan

protesis.

2. Hernia paraumbilikalis.4

Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di

tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan

jarang terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi.

20

3. Hernia ventralis4

Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang

sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal.

Cacat ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya

direkomendasikan.. Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang , maka tindakan ini

relatf jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya

jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya

tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi jaringan dengan

cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-

kadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan.

4. Hernia epigastrika15

Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan

prosesus xipoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal

dengan atau tanpa kantong peritoneum.

5. Hernia lumbalis15

Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum

masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt) berbentuk segitiga

terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit)

berbentuk segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi di kranial oleh iga XII, di anterior

oleh tepi bebas m. Obligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m.

Latisimussdorsi. Trigonum petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior

oleh tepi bebas m.obligus eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m.

Latisimuss dorsi. Dasar segitiga ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan

tutupnya adalah fasia superfisialis.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik

tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di

21

tepi kranial panggul dorsal. Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu

hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan

lunak. Pengelolaan terdiri dari atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti

dilakukan juga penutupan defek.

6. Hernia Littre4

Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang

mengandung divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia

sebagian dinding usus.

7. Hernia Speighel4

Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui

fasia Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia

40-70 tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Biasanya

terjadi dikanan dan jarang bilateral.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc burney

bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus Abdominis. Isi

hernia dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium.

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi.

Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada

m.tranversus abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat

membutuhkan suatu protesis.

8. Hernia obturatoria4

Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat

berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum

22

masuk ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.

Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami

inkaserasi parsial, sering secara Richter atau total.

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti

ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha

akibat penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang

patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan

tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda (Hoeship Romberg).

Pengelolaan bedah dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal.

9. Hernia perinealis4,5

Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui

defek dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau

sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi

rektum secara abdominoperineal.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak

dan teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami

inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan

rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan

ultrasonografi. Biasanya pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau

kombinasi abdomino dan perineal.

10. Hernia pantalon4

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan

hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh

vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini

ditemukan kira – kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis umum sukar

ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah

dilakukan operasi.

23

Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan

hernioplasti.

KESIMPULAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin,

kantong, dan isi hernia.

Secara umum diklasifikasikan menjadi, hernia eksterna, hernia intraparietal,

hernia interna, hernia reponibel (reducible hernia), hernia ireponibel (inkarserata)

dan hernia strangulasi.

Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi hernia inguinalis, hernia

femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis, hernia ventralis, hernia

epigastrika, hernia lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel, hernia obturatoria,

hernia perinealis, hernia pantalon.

Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari

perkembangan dan lokasi hernia.

Penatalaksanaan hernia ada dua yaitu konservatif dan operatif, tergantung dari

gambaran klinis dan jenis hernia.

24

BAB III

ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama  : Tn.  M

Umur  :  32 tahun

Alamat  :  Sukah urip RT 03 / RW 01 Desa Sukasari Kec. Banjarsari

Pendidikan :  SD

Pekerjaan :  Petani

Suku :  Sunda

2. ANAMNESIS / DATA SUBJEKTIF

• Keluhan utama:

Benjolan pada buah zakar ± 6 jam SMRS

• Anamnesis khusus: 

Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluh terdapat benjolan pada buah zakar

yang tidak dapat dimasukkan kembali. Keluhan disertai dengan rasa nyeri, mual, muntah

dan perut terasa kembung. Pasien mengatakan buang air besar dan buang air kecil

lancar. Pasien tidak mengakui adanya demam, pusing maupun lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

25

Riwayat penyakit Jantung, Hipertensi, DM, Asma serta alergi obat

disangkal.

Latar belakang sosial dan pekerjaan

Os belum menikah dan tinggal bersama orang tuanya. Saat ini os

belum bekerja dan masih menjadi tanggungan orang tua.

3. DATA OBYEKTIF

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,

Kesadaran : Composmentis, GCS 15

Vital Sign : TD : 120/70 mmHg

T : 36oC

Nadi : 88 x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 24 x/menit

Kepala : mesocepal, distribusi rambut merata, Hematom (-)

Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema

palpebra (-)

Hidung : simetris, cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)

Mulut : Maloklusi (+), Nyeri tekan mandibula (+), Edema (+),

Krepitasi (+), gigi tanggal (-)

Telinga : nyeri tekan (-), sekret (-), darah (-)

Leher : simetris, deviasi trakhea (-), JVP meningkat (-),

pembesarab KGB (-)

Dada : Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : fokal fremitus normal, ictus cordis pada

SIC V linea midclavicularis kiri, tidak kuat

angkat.

Perkusi : Paru : sonor

Jantung : pekak

Auskultasi : Paru : suara dasar : vesikuler, suara

tambahan (-)

26

Jantung : BJ I/II (+)N, bising (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : simetris, lebih rendah dari dada, pelebaran

vena (-),

caput medusa (-).

Auskultasi : peristaltik (+) N

Perkusi : hipertimpani, undulansi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba.

Genitalia : inspeksi : Tampak benjolan pada skrotum dektra ±

Sebesar kepalan tangan orang dewasa

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Ekstremitas Superior : deformitas (-), akral hangat, nadi kuat, edema (-), pitting

edema (-), NT (-), Krepitasi (-)

Ekstremitas Inferor : deformitas (-), edema (-), krepitasi (-)

4. Diagnosis Kerja

Susp Hernia scrotalis dektra reponibel

5. Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin

- Leukosit : 13.103/mm3 (3500-10000 mm3)

- Eritrosit : 4,69.103 / mm3 (3,8-5,8 x 106/mm3)

- Hemoglobin : 13,4 gr/dl (11-16,5 gr/dl)

- Hematokrit : 41,2 % (35-50 %)

- Trombosit : 171.103 mm3 (150.000-390.000 mm3)

- GDS : 107 mg/dl

27

BAB IV

KESIMPULAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin,

kantong, dan isi hernia.

Secara umum diklasifikasikan menjadi, hernia eksterna, hernia intraparietal,

hernia interna, hernia reponibel (reducible hernia), hernia ireponibel (inkarserata)

dan hernia strangulasi. Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi

hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis,

hernia ventralis, hernia epigastrika, hernia lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel,

hernia obturatoria, hernia perinealis, hernia pantalon.

Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari

perkembangan dan lokasi hernia. Penatalaksanaan hernia adalah dengan tindakan

operasi hernioraphy (herniotomi dan hernioplasti) atau herniotomi saja tergantung

dari usia pasien gambaran klinis dan jenis hernia.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The

Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.

2. Manthey, D. hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 22 mei 2014]

3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery .

5th

Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544

4. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit

buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.

5. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step

approach). Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital &

Endosurgery Institute. New Delhi. 2003. (Ebook, di akses 17 Agustus 2013).

6. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356.

7. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.

Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58.

8. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317.

9. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit

buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.

10. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII.

Penerbit Hodder Arnold. 2006.

11. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis).

Edisi I. Penerbit Williams & Wilkins, a Waverly Company. 1997.

29

12. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-31713. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG, Williams NS.Bailey & Love’s Short Practice Of Surgery. 22nd Edition.

London: ELBS With Chapmann & Hall, 1995, 1277-1290

14.Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu

bedah, edisi VI, Jakarta : EGC, 2000, 509-518.

15. Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC.

1994.228-245.

30