refer at
TRANSCRIPT
ReferatSirosis Hepatis dengan Koma Hepatikum
Ines Damayanti Octaviani030.08.126
Pendahuluan
• Hati merupakan salah satu organ yang sangat berperan penting dalam mengatur metabolism tubuh, yaitu pada proses anabolisme atau sintesis bahan – bahan yang penting seperti sintesis protein, pembentukan glukosa serta proses katabolisme
• Adanya kerusakan hati akan mengganggu fungsi – fungsi tersebut sehingga dapat menyebabkan terjadinya gangguan system saraf otak akibat zat – zat yang bersifat toksik. Keadaan klinis gangguan system saraf otak pada penyakit hati tersebut merupakan gangguan neuropsikiatrik yang disebut sebagai koma hepatic atau ensefalopati hepatikum.
• Angka kekerapan ensefalopati subklinis berkisar antara 30% sampai 85% pada pasien sirosis hati. (1)
Definisi
• Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus generatif
• sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala – gejala dan tanda klinis yang jelas
Epidemiologi• Lebih dari 40% asimptomatis• Sirosis di Amerika 360 per 100.000 penduduk. • Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun
infeksi virus kronik.(1). • Di USA, penyakit hati kronis adalah penyebab kematian ke 10 pada
orang dewasa, dan alkoholik sirosis menyebabkan 40% kematian diantaranya.(2)
• Di RS Dr.Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004).
• Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam.(1)
Histologi Hepar
Fisiologi Hepar
• Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat• Fungsi hati sebagai metabolisme lemak• Pembentukan cholesterol• Pembentukan dan pemecahan fosfolipid• Fungsi hati sebagai metabolisme protein• Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah• Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin• Fungsi hati sebagai detoksikasi• Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas• Fungsi hemodinamik
Etiologi Sirosis
Alkoholik
Post Hepatis
KardiakLain - lain
Biliaris
Sirosis Alkoholik
•hepatosit teregang oleh vakuola lunak dalam sitoplasma berbentuk makrovesikel yang mendorong inti hepatosit ke membrane sel.
Perlemakan hati
•Nekrosis Hepatoselular•Fibrosis perivenular berlanjut menjadi sirosis panlobuler
•Fibrosis merangsang pembentukan kolagen
Hepatitis Alkoholik•Di daerah periportal dan perisentral
timbul septa jaringan ikat menghubungkan triad porta dengan vena sentralis
• mengalami regenerasi dan membentuk nodulus.
•Penimbunan kolagen terus berlanjut,•ukuran hati mengecil, berbenjol – benjol
(noduler) menjadi keras, terbentuk sirosis alkoholik.
Sirosis Alkoholik
Sirosis Post Hepatis
•Terpapar infeksi/zat hepatotoksik secara terus menerus
•Sel stelata menghasilkan kolagen berlebih
•Fibrosis berlangsung semakin banyak
•Terjadi pergantian sel hati menjadi jaringan ikat
Sirosis Bilier
• Primary sclerosing cholangitis (PSC) • pembuluh-pembuluh empedu yang besar
diluar hati menjadi meradang dan menyempit Rintangan pada aliran empedu infeksi-infeksi pembuluh-pembuluh empedu sirosis.
Obstruksi biliaris pascahepatik Terjadi stasis empedu Kerusakan sel hati
Terbentuk lembar2 fibrosa di tepi lobulus
Hati membesar, keras, bergranula halus dan berwarna kehijauan
Gejala awal: ikterus.Pruritus, malabsorpsi
dan steatorea.
Sirosis biliarisKomplikasi:
osteomalasia (25%) akibat < absorpsi vit D
Kardiak Sirosis
• Gagal jantung kanan peningkatan tekanan vena cava inferior peningkatan tekanan vena hepatis sinusoid terdilatasi hati membesar iskemia relative nekrosis hepatosit perisentral fibrosis
Lain - lain
• Sirosis Autoimun• Hemochromatosis• Wilson disease• Non Alcoholic steatohepatitis (NASH)
Patogenesis
Alkohol, post hepatik, bilier,
kardiak, dll
Injury pada hati
Mengaktifkan stelata cell
Membentuk fibrosis untuk menggantikan
sel hati
Fibrosis merusak hubungan antara
pembuluh darah dengan sel hati
Perubahan arsitektur hati SIROSIS
Sirkulasi darah terhambat
Tekanan vena porta meningkat HIPERTENSI PORTA
Klasifikasi
Klasifikasi Sirosis Hepatis
Campuran
Mikronoduler < 3 mm
Makronoduler > 3 mm
Diagnosis
Manifestasi klinis
-Ikterus-Spider telangiektasis-Eritema palmaris- Asterisis- malnutrisi
- ginekomasti, alopesia daerah pektoralis, aksila dan pubis serta dapat terjadi atropi testis-amenore-Gangguan hematologik- Anemia- hipoalbumin
Manifestasi Hepatoseluler - Asites
- Sirkulasi kolateral caput medusae, varises esofagus, hemoroid interna-Splenomegali- hipersplenisme
Manifestasi karena hipertensi porta
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEM. LABORATORIUM – Hb,bilirubin,
albumin,globulin,PT, GDS, SGOT,SGPT,ALP
PEM. SEROLOGI – HbsAg,HbcAg,Hb,HBV
DNA, HCV RNA
PEMERIKSAAN LAIN –biopsi hati, USG Abd,
Esofagoskopi,pem. Cairan asites)
Komplikasi
• Spontaneus Bacterial Peritonitis• Hepatorenal syndrome• Varises Esofagus• Hipersplenisme• Ensefalopati Hepatik
Ensefalopati Hepatikum
• Ensefalopati hepatis didefinisikan sebagai perubahan status mental dan fungsi kognitif yang terjadi karena adanya gagal hati. (2)
• Koma hepatik:- koma hepatik akut- koma hepatik kronis
• koma hepatic terjadi akibat akumulasi dari sejumlah zat neuroaktif dan kemampuan komagenik dari zat – zat tersebut dalam sirkulasi sistemik (Sherlocks, 1989)
Patogenesis Koma Hepatik
Protein di usus dicernakan oleh bakteri
Ammonia yang terbentuk berakumulasi di darah
Mengganggu fungsi otak
Hipotesis Koma hepatik
• Hipotesis Amoniak• Hipotesis toksisitas sinergik• Hipotesis Neurotransmitter palsu• Hipotesis GABA dan benzodiazepin
Tanda Klinis Koma Hepatik
Ensefalopati hepatik
Gelisah
Kebingungan
Penurunan kesadaran
asterisis
Irritable
Pola tidur terbalik
Diagnosis Koma Hepatik
• Diagnosis koma hepatic ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain:- EEG- tes psikometri- Pemeriksaan Amonia Darah
Penatalaksanaan
• Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :• 1. Simtomatis• 2. Supportif, yaitu :• a. Istirahat yang cukup• b. Pengaturan makanan yang cukup dan
seimbang cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin
• c. Pengobatan berdasarkan etiologi
Etiologi Sirosis Hepatis Tatalaksana tambahan
Sirosis Autoimun Steroid
Hemokromatosis Plebotomy sampai konsentrasi Fe normal
NASH Menurunkan berat badan
Hepatitis B Interferon Alfa injeksi subkutan 3 MIU dan Lamivudin 100 mg oral
Hepatitis C Interferon 5 MIU 3x/minggu dan Ribavirin 800 – 1000 mg/hari selama 6 bulan
• Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi:
• 1. Asites• 2. Spontaneous bacterial peritonitis• 3. Esophageal Varisces• 4. Hepatorenal syndrome• 5. Ensefalophaty hepatic
Tatalaksana Komplikasi• Tatalaksana Ascites:• tirah baring• diet rendah garam 5,2 gram atau 90 mmol/hari. • anti diuretic spironolakton 100 – 200 mg sekali sehari. • Respons diuretic bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5
kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki.
• Bila pemberian spironolakton tidak adekuat dikombinasi dengan furosemid 20 – 40 mg/hari.
• Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar hingga 4 – 6 liter + infuse albumin sebanyak 6 – 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan.
•
Tatalaksana komplikasi• Ensefalopati hepatikum:• secara umum tatalaksana pasien dengan koma hepatic adalah
memperbaiki oksigenasi jaringan, pemberian vitamin terutama golongan vitamin B, memperbaiki keseimbangan elektrolit dan cairan, serta menjaga agar jangan sampai terjadi dehidrasi.
• laksansia laktulosa diberikan secara oral dengan dosis 60 – 120 ml/hari untuk merangsang defekasi.
• Neomisin diberikan 2 – 4 gram per hari baik secara oral atau secara enema
• Metronidazol 4 x 250 mg/hari merupakan alternative.• Upaya membersihkan saluran cerna bagian bawah dilakukan
terutama kalau terjadi perdarahan saluran cerna
Kriteria Child Plug’s
Pasien dengan skor kurang dari 7 (kelas A) telah masuk ke stadium sirosis kompensata, skor 7 atau lebih besar (kelas B / C) masuk ke stadium dekompensata.Angka kelangsungan hidup pasien dengan Child A, B, dan C berturut – turut 100, 80, 45%.
Kriteria MELD
Prognosis Koma Hepatis
• Pada koma hepatic portosistemik sekunder, bila factor – factor pencetus teratasi, maka dengan pengobatan standar hampir 80% pasien akan kembali sadar.
• Pada pasien dengan koma hepatic primer dan penyakit berat prognosis akan lebih buruk bila disertai hipoalbuminemia, ikterus, serta asites
• koma hepatis akibat gagal hati fulminan kemungkinan hanya 20% yang dapat sadar kembali setelah dirawat pada pusat – pusat kesehatan yang maju.
DAFTAR PUSTAKA1. Amin, Z.2006. Sirosis Hepatis : Sudoyo, A.W.2006.Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi IV.Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI.2. Daniel W. Foster. 1994. Cirrhosis in Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam Edisi 17.. Jakarta : EGC. pp:1791 - 17923. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2.
Penerbit buku kedokteran ECG: Jakarta; 2001.4. Guyton &Hall. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC5. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu
penyakit dalam USU.6. Keyman, Withfield. 2006. Dietary proteins intake in patients with
hepatic encephalopahaty and chirrosis : current practice in NSW and ACT. Diakses pada tanggal 3 mei 2009 dari : http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-
Status Long Case
Identitas Pasien
• Nama : Tn. Yoyo• Alamat : Teluk Pucung RT 01/RW 03• Usia : 53 tahun• Jenis Kelamin : Pria• Status : Menikah• Pekerjaan : Supir• Agama : Islam• Suku : Jawa• Bangsa : Indonesia• Tanggal masuk : 16 Agustus 2012
Anamnesis
• Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Agustus 2012
• Keluhan Utama:Nyeri Perut kanan atas dan ulu hati sejak 3 bulan SMRS
• Keluhan Tambahan:• Kulit menguning• Mual• Mencret
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan perut melilit seperti ditusuk – tusuk, timbul perlahan sejak 3 bulan SMRS. Sakit terasa menetap, kadang terasa semakin berat bila pasien berbaring lama dan berjalan kurang lebih 5 meter. Sakit dirasakan di perut kanan atas dan ulu hati.
• Kulit tampak menguning sejak 1 bulan SMRS. Mual (+) dan kadang – kadang mencret sejak 1 bulan yang lalu. Buang air besar cair, berwarna putih, frekuensi 3x/hari. Buang air kecil berwarna seperti air kopi (gelap) sejak 3 hari yang lalu.
• Demam (-), sesak (-), nafsu makan menurun, sulit tidur, dan selama sakit pasien merasa berat badannya menurun dari 52 kg menjadi 40 kg.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat maag sejak bulan januari• Riwayat sakit kuning saat SMP selama 2 bulan lalu sembuh• DM (-)• Hipertensi (-)• alergi obat (-)• alergi makanan (-)• penyakit jantung (-)• penyakit ginjal (-)• penyakit paru (-)• operasi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
• ibu pasien pernah menderita sakit kuning• DM (-)• Hipertensi (-)• alergi (-)• penyakit jantung (-)• penyakit ginjal (-)
Riwayat Pribadi dan Kebiasaan
• pasien merokok 1 bungkus/hari• pasien mengkonsumsi kopi setiap hari• alcohol dan NAPZA (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis• Kesadaran : Compos Mentis• Keadaan umum : Tampak Sakit Berat• Kesan gizi : Gizi kurang• Tinggi Badan : 165 cm• Berat Badan : 42 kg• BMI : 15,5• Tanda vital
– Tekanan Darah : 130/80 mmHg– Heart Rate : 80x/menit– Respiratory rate : 24x/menit– suhu : 36,7⁰C
Status Lokalis• Kulit : kuning• Kepala : Normocephaly• wajah : tampak ikterik, tampak kesakitan• Rambut : hitam dan putih, tidak mudah dicabut, persebaran
merata• mata : SI +/+, CA -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil bulat isokor• hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-)• telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), secret (-)• mulut : sianosis (+), coated tongue (-), tonsil T1/T1, arkus faring
simetris• leher : KGB dan tiroid TTM, kaku kuduk (-), JVP 5+0 cmH2O
Thorax:• Inspeksi• simetris, retraksi sela iga -/-, spider nevi -/-,
Ictus cordis tak terlihat• palpasi• vocal fremitus simetris, nyeri tekan -/-, ictus
cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistra
• perkusi• sonor, redup paru kiri, batas paru – hepar
linea midclavicularis dextra, batas jantung kanan – paru ICS V linea sternalis dextra, batas paru – lambung ICS VI midclavicularis sinistra
• auskultasi• Bunyi nafas dasar vesikuler• ronchi -/-, wheezing -/-• bunyi jantung I – II normal• murmur (-), gallop (-)
• Abdomen• Inspeksi• bentuk datar,warna kuning, spider nevi (-), benjolan
(-), caput medusa (-), gerak peristaltic (-)• Palpasi• Defense muscular (+) di bagian kanan, supel di bagian
kiri, nyeri tekan (+) di region hipokondrium kanan, epigastrium, lumbal kanan, ascites (-), hepar kanan teraba 4 jari di bawah arcus costae, hepar kiri teraba 3 jari dibawah proc. xyphoideus, konsistensi keras, permukaan licin, tepi tumpul, nyeri tekan (+), Murphy sign (+)
• perkusi• pekak pada region pembesaran hepar, nyeri ketok (+)• auskultasi• Bising usus normal 3x/menit
• ekstremitas• akral hangat di keempat ekstremitas• edema (-/-/+/+)• eritema Palmaris (-)
Laboratorium (16/08/12)• HEMATOLOGI
Darah Rutin• Leukosit 6,8 ribu/uL 5 ~ 10• eritrosit 4,34 juta/uL 4 ~ 6• Hemoglobin 12,6 g/dL 13 ~ 17,5• Hematokrit 38,5 % 40 ~ 54• Index Eritrosit• MCV 88,7 fl 82 ~ 92• MCH 29,0 pg 27 ~ 32• MCHC 32,7 % 32 ~ 37• Trombosit 238 ribu/uL 150 ~ 400• IMUNOSEROLOGI• HbsAg (ELISA) non reaktif MRR•
• KIMIA KLINIK• TP. Alb. Glob.• protein total 6,30 g/dL 6,6 ~ 8,0• Albumin 3,18 g/dL 3,5 ~ 4,5• Globulin 3,12 g/dL 1,5 ~ 3,0• AST (SGOT) 194 U/L < 37• ALT (SGPT) 313 U/L < 41• Alkali Phospat 495 U/L 50 ~ 90• BILI total. direk. indirek• Bilirubin Total 7,48 mg/dL < 1,2• Bilirubin Direk 6,43 mg/dL < 0,6• Bilirubin Indirek 1,05 mg/dL < 0,8• ureum 42 mg/dL 20 ~ 40• kreatinin 1,28 mg/dL 0,5 ~ 1,5• glukosa darah sewaktu 97 mg/dL 60 ~ 110• Elektrolit• Natrium (Na) 140 mmol/L 135 ~ 145• kalium (K) 4,4 mmol/L 3,5 ~ 5,0• Clorida (Cl) 95 mmol/L 94 ~ 111
• URINE• Urin lengkap• kimia urine• warna kuning tua kuning• kejernihan jernih jernih• pH 5,5 5,0 ~ 8,0• Berat Jenis 1025 1005 ~ 1030• Albumin positif 1 (+) Neg• Glukosa negative neg• keton negative neg• urobilinogen 1,0 UE 0,1 ~ 1• bilirubin positif 2 (++) neg• darah samar negative neg• leukosit esterase negative neg• nitrit positif neg• mikroskopis urine• eritrosit 0 – 2 /LPB < 2• leukosit 0 – 5 /LPB < 5• silinder negative neg• epitel gepeng (+) gepeng (+)• Kristal negative neg• bakteri positif 1 (+) neg• lain – lain negative neg
Foto Thorax (16/08/12)
• foto : Thoraks PA• deskripsi : skeletal normal,
cor, sinus, diafragma normal, pulmo: corakan normal, tampak infiltrate di
parakardial kiri• kesan : bronchopneumonia kiri
FOLLOW UP17/8/12 • Suhu: 36,8• Nadi: 80• Tekanan Darah: 110/70• • 1. Dyspepsia• S: sakit perut seperti melilit dan menetap• O:• abdomen• I: perut datar, eritema –• P: nyeri tekan + • P: nyeri ketok +• A: BU –
• A: Dyspepsia• P: • - IVFD Ringer Laktat : aminofluid 2:1 /8 jam• - ondansentron 3x4• •
2. Suspek Hepatoma• S: -• O: • Mata: CA -/-, SI +/+• Abdomen• I: perut datar, eritema –• P: nyeri tekan + , hepatomegali teraba 3 jari di bawah arcus costae• P: nyeri ketok +• A: BU –• • A: Suspek Hepatoma• P: • cek AFP• Ketorolac 2x30 mcg injeksi• Lasix 1x20 mg injeksi• diet putih telur• USG• Anti Hbs• Anti HCV• • 3. Bronchopneumoni• S: -• O: Hasil Foto Thorax• A: Bronchopneumonia• P: Cefoporazon 2x1
• 18/8/12 • S: 36• N: 80• TD: 90/50• • 1. Dyspepsia• S: sakit perut seperti melilit dan menetap• O:• abdomen• I: perut datar, eritema –• P: nyeri tekan + • P: nyeri ketok +• A: BU –• • • A: Dyspepsia• P: • - IVFD Ringer Laktat : aminofluid 2:1 /8 jam• - ondansentron 3x4 mg
• Suspek Hepatoma• S: -• O: • Mata: CA -/-, SI +/+• Abdomen• I: perut datar, eritema –• P: nyeri tekan + , hepatomegali teraba 3 jari di bawah arcus
costae• P: nyeri ketok +• A: BU –• • A: Suspek Hepatoma• P: • cek AFP• Ketorolac 2x30 mcg injeksi• Lasix 1x20 mg injeksi• diet putih telur• USG• Anti Hbs• Anti HCV • Bronchopneumoni• S: -• O: Hasil Foto Thorax• A: Bronchopneumonia• P: Cefoporazon 2x1
• 19/08/12• • URINE• Urin Lengkap• Kimia Urine• warna Kuning tua kuning• kejernihan Agak keruh jernih• pH 6,0 5,0 ~ 8,0• berat jenis 1020 1005 ~ 1030• Albumin positif 2 (++) Neg• Glukosa negative neg• keton positif 1 (+) neg• urobilinogen 1,0 UE 0,1 ~ 1• bilirubin positif 3 (+++) neg• darah samar negative neg• leukosit esterase negative neg• nitrit positif neg• mikroskopis urine• eritrosit 0 – 2 /LPB < 2• leukosit 0 – 5 /LPB < 5• silinder negative neg• epitel gepeng (+) gepeng (+)• Kristal kalsium oksalat (+) neg• bakteri positif 1 (+) neg• lain – lain negative neg
• 4. 20/8/12 • TD: 120/70• S: 36• N: 84 • Suspek Hepatoma• S: perut terasa kembung, mual, nyeri pada ulu
hati seperti panas, BAB warna putih cair• O: • mata: SI +/+• abdomen: • I: perut tampak datar• P: nyeri tekan + • P: nyeri ketok +• A: BU + 2x/menit• •
• Lab: • albumin ++• keton +• bilirubin +++• nitrit +• Kristal kalsium oksalat• bakteri +• • A: susp. hepatoma• • P:• HP pro 2x1• caprol 1x1• inpepsa 3x1• hepabalance 2x1• • • Bronchopneumoni• S: -• O: Hasil Foto Thorax• A: Bronchopneumonia• P: Cefoporazon
• 5. 21/8/12• • TD: 120/70, S: 36,3, N: 80, RR: 20• • suspek hepatoma• S: nyeri ulu hati, mulas, nafsu makan berkurang,
tampak kuning• O: • KU: TSS• kes: CM• mata: SI +/+, CA -/-• leher: KGB TTM• thoraks: BN veskuler, rh -/-. wh -/-, BJ I-II reg, m
(-), g (–)• abdomen: tampak datar, teraba defence
muscular + abdomen kanan, hepar lobus kanan terasa membesar > 5 jari di bawah arcus costae, hepar lobus kiri membesar > 4 jari di bawah proc. xypoideus.
• ekst: akral hangat +/+/+/+, edema –/-/+/+•
A: susp hepatoma
P:• Hp pro 2x1• caprol 1x1• inpepsa 3x1• hepabalans 2x1• ulang tes fungsi hati lengkap, lab darah
lengkap.
• Bronchopneumoni• S: -• O: hasil foto thorax• A: bronchopneumonia• P: cefoporazon 2x1
• 6. 22/08/12 • TD: 110/70• N: 84• S: 36,2• RR: 24
• Suspek Hepatoma• S/ : sesak, nyeri di perut, nyeri ulu hati, perut terasa
penuh, muntah bila makan, tidak bisa tidur• O/:• KU: TSB• K: CM• mata: SI +/+, CA -/-• abdomen: • I: datar• P: NT +• P: NK +• A: BU +• •
•
• A: susp. hepatoma• • P: • Hp pro 2x1• caprol 1x1• inpepsa 2x1• hepabalans 2x1• lesichol 3x1• cefotaxime 3x1• ondansentron 3x1 amp• ketorolac 2x1 amp• • Bronchopneumoni• S: -• O: hasil foto thorax• A: bronchopneumonia• P: cefoporazon 2x1
• Hasil Lab (22/8/12):• • HEMATOLOGI• Darah Lengkap• Laju Endap Darah 50 mm 0 ~ 10• Leukosit 6,6 ribu/uL 5 ~ 10• Hitung Jenis• Basofil 0 % < 1• Eosinofil 0 % 1 ~ 3• Batang 2 % 2 ~ 6• Segment 80 % 52 ~ 70• Limfosit 16 % 20 ~ 40• Monosiit 2 % 2 ~ 8• Eritrosit 3,97 juta/uL 4 ~ 6• Hemoglobin 10,9 g/dL 13 ~ 17,5• Hematokrit 33,2 % 40 ~ 54• Index Eritrosit• MCV 83,6 £L 82 ~ 92• MCH 27,4 pg 27 ~ 32• MCHC 32,8 % 32 ~ 37• Trombosit 278 ribu/uL 150 ~ 400
• KIMIA KLINIK• TP. Alb. Glob.• protein total 5,60 g/dL 6,6 ~ 8,0• Albumin 2,48 g/dL 3,5 ~ 4,5• Globulin 3,12 g/dL 1,5 ~ 3,0• AST (SGOT) 167 U/L < 37• ALT (SGPT) 249 U/L < 41• Alkali Phospat 541 U/L 50 ~ 90• BILI total. direk. indirek• Bilirubin Total 13,00 mg/dL < 1,2• Bilirubin Direk 12,47 mg/dL < 0,6• Bilirubin Indirek 0,53 mg/dL < 0,8• ureum 45 mg/dL 20 ~ 40• kreatinin 1,01 mg/dL 0,5 ~ 1,5• glukosa darah sewaktu 89 mg/dL 60 ~ 110• Elektrolit• Natrium (Na) 138 mmol/L 135 ~ 145• kalium (K) 4,1 mmol/L 3,5 ~ 5,0• Clorida (Cl) 97 mmol/L 94 ~ 111
• 7. 23/8/12
• TD: 110/70• S: 36• N: 80
• Suspek Hepatoma• S/: nyeri perut semakin hebat, nyeri ulu
hati, nafsu makan berkurang, tidak bisa tidur
• O/: • mata: SI +/+, CA -/-• abdomen:• I: perut tampak datar, retraksi sela iga +,
kuning
• P: NT + • P: NK +• A: BU + • A/: suspek hepatoma• • P/: • HP pro 2x1• caprol 1x1• inpepsa 2x1• hepabalans 2x1• lesichol 3x1• ondansentron 3x1 amp• ketorolac 2x1 amp• cek H2TL
• 8. 24/8/12 • TD: 120/70• S: 36• N: 80• • suspek hepatoma• S/: nyeri perut hebat, nyeri ulu hati,
tidak bisa tidur, kembung
• O/: • mata: SI +/+• abdomen:• I: perut tampak datar, retraksi sela iga
+, kuning
• P: NT + • P: NK +
• A: BU + 6x/menit• • ekstremitas: edem tungkai• • A/: suspek hepatoma• P/: • HP pro 2x1• caprol 1x1• inpepsa 2x1• hepabalanse 2x1• letichol 3x1• ondansentron 3x1 amp• ketorolac 2x1 amp
• 9. 25/8/12• • S: 36• N: 80• TD: 100/60• • suspek hepatoma• s/: sakit perut berkurang, nyeri ulu hati -,
kembung –• o/: • mata: SI +/+• abdomen:• I: kuning• P: hepatomegali, NT + • P: NK +• A: BU –
• a/: suspek hepatoma• p/: • tramadol 2xII amp• lesichol 3x1• inpepsa syr 4x1• Hp pro 2x1• hepabalance 2x1• ondansentron 3x1• ketorolac 2x1 amp• caprol 1x1
• 10. 26/8/12
• HEMATOLOGI• Darah Rutin DHF• Leukosit 11,7 ribu/uL 5 ~ 10• Hemoglobin 9,1 g/dL 13 ~ 17,5• Hematokrit 29,3 % 40 ~ 54• Trombosit 538 ribu/uL 150 ~ 400
• 11. 27/8/12• • TD: 100/70• s: 36• N: 80• • 1, suspek hepatoma• • S: nyeri pada ulu hati, BAB cair (sering),
kembung, cepat kenyang• O: • mata: SI +/+• abdomen:• I: perut tampak datar• P: NT + • P: NK +• •
• A: BU + 4x/menit• • ekstremitas: edema tungkai• • A/: susp. hepatoma• DD/: ikterus obstruktif• • P/: • lesichol 3x1• inpepsa syr 4x1• Hp pro 2x1• hepabalance 2x1• IVFD:• ondansentron 3x1• ketorolac 2x1• caprol 1x1• periksa HbSAg• periksa AFP• periksa anti HCV• lasix 1x1 amp• diet putih telur sehari 6 butir
• 12. 28/8/12• • TD: 100/60• S: 36• N: 72• RR: 20• • suspek hepatoma• S/: • nyeri pada ulu hati dan kanan atas• kembung• cepat kenyang• BAB cair ampas berwarna hitam 2x sehari•
• O/• mata SI +/+• abdomen• I: datar, ikterik• P: NT + • P: NK +• A: BU + 3x/menit• • ekstremitas: edema tungkai• kulit: terlihat ikterik pada seluruh tubuh
• A/: susp hepatoma, ikterus obstruktif• P/:• IVFD:• ondansentron 3x1• ketorolac 2x1 amp• caprol 1x1• lasix 1x1• ameprazole inj 1x1• • inpepsa syr 4x1• Hp pro 2x1• hepabalance 2x1
• 13. 29/8/12• • TD: 100/70• N: 82• S: 36• • susp hepatoma• S/: nyeri pada ulu hati, BAB cair warna hitam,
perut terlihat buncit setelah makan• O/: • mata SI +/+• abdomen:• I: perut tampak buncit, ikterik• P: NT + , hepatomegali 3 jari di bawah arcus costae • P: NK +• A: BU + 2x/menit • ekstremitas: edema tungkai• kulit: terlihat ikterik pada seluruh tubuh
• A/: susp. hepatoma,
ikterus obstruktif• P:• ondansentron 3x1• tramadol 3x1 amp• inspepsa syr 4x1• lasix 1x1• omeprazole inj 1x1• lesichol 3x1• rencana USG abdomen
• 14. 30/8/12• TD: 100/80• S: 36• N: 86• • susp hepatoma• S/: nyeri perut• O/: • abdomen• I: perut tampak buncit, ikterik• P: NT +, hepatomegali• P: NK +• • ekstremitas: edem tungkai•
• A/: susp hepatoma• ikterik obstruktif• • P/: • vit K 3x1 amp• caprol 1x1• lesichol 3x1• usalfate• ondansentron 3x1 amp• ketorolac 2x2• cefotaxime 3x1 gr
• USG Abdomen (30/8/12)
• deskripsi:• • hepar : echo parenkim kasar dan heterogen, tampak cairan bebas, tepi
ireguler, tidak tampak pelebaran IHBO/EHBO• Kantung Empedu : tampak dipenuhi sludge• pancreas : bentuk dan ukuran normal, ductus pankreaticus tidak dilatasi, tidak Nampak
echo batu maupun SOL di dalamnya• spleen : bentuk dan ukuran normal, hilus dan echoparenchym normal• ginjal : bentuk dan ukuran ginjal normal, echo cortex dan medulla serta hilus
normal. Tak tampak echo batu maupun SOL di dalamnya.• buli – buli : permukaan baik, dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu maupun SOL di
dalamnya’• Prostat : besar normal, densitas homogen., tampak cairan bebas massif memenuhi rongga
abdomen dan pelvis• kesan : sirosis hepatis dengan sludge kandung empedu dan asites massif.
• 15. 31/8/12• • TD: 100/70• S: 36• N: 82• • susp hepatoma• S/: BAB cair pucat 3x, BAK warna seperti teh,
kembung, mulas, nyeri ulu hati• O/: • mata: SI +/+• abdomen• I: perut tampak buncit• P: NT + seluruh region abdomen,
hepatomagali 3 jari di bawah arcus costae• P: NK +• A: BU + 3x/menit• ekstremitas: edema tungkai
• A/: susp hepatoma• P/: • lesichol 3x1• curcuma• sukralfat syr 4x1• IVFD:• ondansentron 3x1• ketorolac 2x2• OMZ 1x1• vit. K 3x1• CT scan abdomen• cek AFP
• 16. 1/9/12• • TD: 120/80• N: 80• S: 36• • sirosis hepatis• S/: belum BAB dari kemarin, BAK warna seperti
the, kembung, nyeri ulu hati, nyeri pinggang• O/: • mata: SI +/+• abdomen:• I: perut tampak buncit, spider nevi (+)• P; NT + seluruh region abdomen, hepatomegali• P: NK +, asites• A: BU + 2x/menit• ekstremitas: edema tungkai• hasil USG: sirosis hepatis dengan sludge kandung
empedu dg asites masif
• A/: sirosis hepatis• • P/: • lesichol 3x1• curcuma• CT scan abdomen • cek AFP• ondansentron 3x1• OMZ 1x1• vit K 3x1• lasix 1x1• caprol 3x1
LABORATORIUM (01/09/12) IMUNOSEROLOGIALFA FETO PROTEIN (AFP) 2,3 IU/ML < 10
• 17. 2/8/12• • Laboratorium (02/08/12)• • HEMATOLOGI• Darah Lengkap• Laju Endap Darah 55 mm 0 ~ 10• Leukosit 20,3 ribu/uL 5 ~ 10• Hitung Jenis• Basofil 0 % < 1• Eosinofil 1 % 1 ~ 3• Batang 2 % 2 ~ 6• Segment 76 % 52 ~
70• Limfosit 18 % 20 ~
40• Monosiit 3 % 2 ~ 8• Eritrosit 2,09 juta/uL 4 ~ 6• Hemoglobin 6,4 g/dL 13 ~ 17,5• Hematokrit 19,1 % 40 ~ 54• Index Eritrosit• MCV 91,4 £L 82 ~
92• MCH 29,7 pg 27 ~
32• MCHC 32,5 % 32 ~
37• Trombosit 333 ribu/uL 150 ~ 400
• KIMIA KLINIK• TP. Alb. Glob.• protein total 4,10 g/dL 6,6 ~ 8,0• Albumin 1,59 g/dL 3,5 ~ 4,5• Globulin 2,51 g/dL 1,5 ~ 3,0• AST (SGOT) 2739 U/L < 37• ALT (SGPT) 1738 U/L < 41• Alkali Phospat 946 U/L 50 ~ 90• BILI total. direk. indirek• Bilirubin Total 26,40 mg/dL < 1,2• Bilirubin Direk 22,87 mg/dL < 0,6• Bilirubin Indirek 3,53 mg/dL < 0,8• Elektrolit• Natrium (Na) 138 mmol/L 135 ~ 145• kalium (K) 4,6 mmol/L 3,5 ~ 5,0• Clorida (Cl) 95 mmol/L 94 ~ 111
• 18. 3/9/12• TD: 80/40• HR: 112x/menit• RR: 20x/m• S: 36• • ensefalopati hepatis• S/: -• O/: penurunan kesadaran• A/: ensefalopati hepatis• P/: • pro ICU• O2 2 liter, NGT, FC• dobutamin 5 mcg/kgBB dalam aminofluid:RL/8
jam• meropenem 3x1 • omeprazole 2x40 • hepamer 2x1 amp
• sirosis hepatis• S/: -• O/: • mata: SI +/+• abdomen• I: buncit, kuning• P: supel, NT + di semua region abdomen, hepar teraba 4 jari di bawah
arcus costae• P: NK +• A: BU +• ekstremitas: edema tungkai• hasil USG: sirosis hepatis dengan sludge kantung empedu dan ascites
massif• • A/: sirosis hepatis• • P/:• lesichol 3x1• curcuma• rencana CT scan abdomen • sucralfat syr• OMZ 1x40• • IVFD:• ondansentron 2x1• ketorolac 2x2• vit.K 3x1
• 03/08/12• • GAMBARAN DARAH TEPI• • Eritrosit : normokrom anisopoikilositosis, cigar
shape (+), ovalosit (+), sel target (+), aglutinasi• • Leukosit : • Kesan jumlah meningkat, hipersegmentasi (+),
granula toksis (+), pergeseran ke kiri s.d. mielosit•
Blast : 0%• Promielosit : 0%• Mielosit : 1%• Metamielosit : 2%• Basofil : 0%• Eosinofil : 4%• Batang : 3%
• Segment : 84%• Limfosit : 5%• Monosit : 1%•
Eritrosit berinti/100 eritrosit• • Trombosit: Kesan jumlah dan morfologi dalam
batas normal• • Kesan : anemia dengan leukositosis e.c.
perdarahan dan infeksi• adakah tanda – tanda sepsis?• • anjuran : pemantauan hematologi• PT, aPTT, fibrinogen, d-Dimer• pemantauan faal hepar dan ginjal• biakan dari tempat infeksi• penanda hepatitis B, hepatitis C
• Pasien plus pada pukul 14.24 WIB
Pengkajian Masalah• Sirosis Hepatis, dd/ hepatoma•
atas dasar:• nyeri perut kanan atas dan ulu hati
semenjak 3 bulan SMRS• kulit menguning• mual• mencret• BAB berwarna putih• BAK berwarna seperti teh• nafsu makan menurun• BB turun 12 kg• Riwayat sakit kuning• sclera ikterik• defense muscular di perut bagian kanan
• hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, konsistensi keras, permukaan licin, tepi tumpul, nyeri tekan (+),
• Murphy sign (+)• pekak pada region pembesaran hepar,
nyeri ketok (+)• ascites (+)• oedem kedua tungkai• Eritrosit, Hemoglobin, Albumin, Protein
total mengalami penurunan• LED, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek mengalami peningkatan.
• kesan USG: sirosis hepatis dengan sludge kandung empedu dan asites massif.
• Planning:• IVFD RL/8 jam• lesichol 3x1• curcuma• ondansentron 2x1• ketorolac 2x2• vit.K 3x1• rencana CT scan• •
• Ensefalopati hepatis
• atas dasar:• sirosis hepatis• penurunan kesadaran
• planning:• pro ICU• laktulosa 60 ml/hari• neomisin 4 gr/hari
Thank you…