prsyrtan nikah dk

KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMASBATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA BENTUK : U 51 - 165

SURAT IZIN NIKAHNOMOR : SIK / / / 2012

I. Berdasarkan :1. Surat permohonan izin kawin No : SIK / / / 2012 tanggal, - - 20122. Surat pendapat Pejabat Agama TNI-AD Nomor : KTR / ROH / / / 2012Tanggal,. - - 2012

Diberikan izin kawin kepada :

1. Nama : Dedi kurniawan2. Pangkat/NRP : Prajurit Satu / 310800301712863. Jabatan / Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY4. Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 19865. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam6. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY 7. Bapak :

a. Nama : Kasimanb. Pekerjaan : Wiraswastac. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung8. Ibu :

a. Nama : Rubinahb. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

LampungUntuk kawin dengan seorang perempuan ( perawan ) :

1. Nama : Rini.Amd.Ak2. Tempat/Tgl. Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Pekerjaan : PNS4. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak/Wali :

a. Nama : H.Jafarudinb. Pekerjaan : Pedagangc. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas7. Ibu :

a. Nama : Asmara Dewib. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya Pada tanggal : 2012

III. Surat Ijin Kawin ini berlaku dalam jangka waktu 6 bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di : CurupPada tanggal : 2012

Komandan Batalyon Infanteri 144/JY

Tri Haksoro Letnan Kolonel Inf NRP 11930075210570

BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHASEKSI PERSONEL

SURAT KETERANGAN PERSONALIANomor : KTR / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rudi Teguh.P

2. Pangkat/Corps/Nrp : Letnan Satu Inf / 21950031040573

3. Jabatan : Perwira Seksi Personel

4. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas

Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Nama : Dedi Kurniawan

2. Pangkat/Corps : Prajurit Satu

3. NRP : 31080030171286

4. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru1/lll Kipan B Yonif 144/ JY

5. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas

6. Tempat/tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

7. Bangsa : Indonesia

8. Agama : Islam

9. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY

10. Bapak :

a. Nama : Kasiman

b. Pekerjaan : Wiraswasta

c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung

11. Ibu

a. Nama : Rubinah

b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung

Adalah benar belum pernah nikah / kawin.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Curup, 2012

Perwira Seksi Personel

Rudi TeguhLetnan Satu Inf NRP 21950031040573

KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMASPEMBINAAN MENTAL

SURAT KETERANGAN PENDAPAT PEJABAT AGAMA TNI-ADNomor : KTR / ROH / / / 2012

I. Yang bertanda tangan di bawah ini1. Nama : Supandi2. Pangkat / Corps / Nrp : Kapten Inf NRP 5235033. Jabatan : Kabintal 4. Kesatuan : Korem 041/GamasSetelah meneliti surat permohonan izin kawin beserta lampiran-lampiran dan telah melakukan pemeriksaan dengan seksama terhadap :1. Calon Suami

a. Nama : Dedi Kurniawanb. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 31080030171286c. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JYd. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamase. Bangsa/Agama : Indonesia / Islamf. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986g. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY h. Bapak :

1) Nama : Kasiman2) Pekerjaan : Wiraswasta3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02

Bandar Lampungi. Ibu :

1) Nama : Rubinah2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02

Bandar Lampung

2. Calon Istria. Nama : Rini.Amd.Akb. Tempat/ tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06-03-1985c. Pekerjaan : PNSd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasf. Bapak/Wali :

1) Nama : H.Jafarudin2) Pekerjaan : Pedagang3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasg. Ibu :

1) Nama : Asmara Dewi2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu


II. Dengan ini saya menyatakan bahwa :Kepada tersebut Calon Istri / Suami tidak berhalangan / menyetujui untuk melangsungkan perkawinan/pernikahan.

III. Demikianlah pernyataan pendapat pejabat agama ini diberikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya.

Bengkulu, 2012

Kepala Pembinaan Mental

SupandiKapten Inf NRP 523503

BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHAKOMPI SENAPAN B

BentukNomorTanggal

:::

U – 15 – 64SIK / / / 2012 - - 2012

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : Dedi Kurniawan2. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 310800301712863. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY4. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas5. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 19866. Bangsa/Agama : Indonesi / Islam 7. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY8. Bapak/Wali :

a. Nama : Kasimanb. Pekerjaan : Wiraswastac. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung9. Ibu :

a. Nama : Rubinahb. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor SKEP / 491 / XII / 2006 Tanggal 21-12-2006, Mohon Izin Kawin dengan :

a. Nama : Rini.Amd.Akb. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985c. Pekerjaan : PNSd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasf. Bapak/Wali :


Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasg. Ibu :



II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang JayaPada tanggal : 2012

Bengkulu, 2012

MengetahuiKomandan Kompi Senapan B

Panca Eka PurnamaLetnan Dua NRP 11070066920586

Pemohon

Dedi KurniawanPrajurit Satu NRP 31080030171286

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI / ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : Rini.Amd.Ak 2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Pekerjaan : PNS4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak


Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas 7. Ibu



II. Setelah mengetahui dan memahami :1. Bahwa tugas ABRI TNI-AD ( calon suami/istri ) adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa dan Negara selaku alat negara harus tunduk, Taat kepada kedinasan dan patuh kepada tata tertib ABRI TNI-AD.2. Kewajiban perkawinan perceraian dan rujuk, yang berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD

III. Menyatakan bahwa saya :1. Sanggup dan bersedia menjadi Istri/Suami dari :

a. Nama lengkap : Dedi Kurniawanb. Pangkat/corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286c. Jabatan/Satuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/JYd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986f. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY g. Bapak

1) Nama : H.Jafarudin2) Pekerjaan : Pedagang3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas h. Ibu

1) Nama : Asmara Dewi2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu


2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri/suami anggota ABRI TNI-AD.3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang berlaku pada perkawinan/perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD.

lV. Demikianlah pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.

MengetahuiKepala Desa Muara Batang Empu

Muksin

Musi Rawas, 2012Calon Istri

Rini.Amd.Ak

MengetahuiCamat Karang Jaya

H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNGKECAMATAN TANJUNG KARANG BARAT

KELURAHAN SEGALA MIDER

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON SUAMINomor : / / / /

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Kasiman2. Tempat/ Tgl. Lahir : Gedung Tataan / 3. Pekerjaan : Wiraswasta4. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam 5. Tempat tinggal : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung6. Bapak / Wali dari

a. Nama lengkap : Dedi Kurniawanb. Pangkat/Corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286c. Jabatan/Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/III Kipan B Yonif 144/JYd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :

1. Nama : Rini.Amd.Ak 2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Pekerjaan : PNS4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak


Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas 7. Ibu



III. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang JayaPada tanggal : 2012

IV. Demikianlah Surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkewajiban maklum adanya.

MengetahuiLurah Segala Mider

Bandar Lampung, 2012

Orang Tua

KasimanMengetahui

Camat Tanjung Karang Barat

PEMERINTAH KOTA BENGKULUKECAMATAN SINGGARAN PATI

KELURAHAN DUSUN BESAR

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON SUAMI ) N o m o r : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota

Bengkulu menerangkan bahwa :


2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

3. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam

4. Pekerjaan : TNI-AD

5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

Bahwa orang tersebut adalah penduduk Kelurahan Dusun Besar Kec. Singgaran Pati Kota Bengkulu,

bertempat tinggal dan beralamat diatas, sepanjang pengetahuan data-data yang ada pada kami adalah orang tersebut

belum pernah NIKAH..

Demikianlah surat keterangan belum pernah NIKAH ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

MengetahuiKepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Singgaran Pati

H. Irawadi.S. Ag.NIP 197103052000031001

Bengkulu, 2012

MengetahuiLurah Dusun Besar

MengetahuiCamat Singgaran Pati

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWASKECAMATAN KARANG JAYA

KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON ISTRI )

N o m o r : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah

Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Rini.Amd.Ak

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : PNS

7. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang

Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

8. Binti : H.Jafarudin

9. Status Perkawinan

a. Jika Pria, terangkan

Jejaka, duda beristri : -

Dan berapa istrinya

b. Jika Wanita, terangkan

Perawan atau Janda : Perawan

10. Nama istri suami terdahulu : -

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan seperlunya.

MengetahuiKepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Karang Jaya

H.Amrullah AzharNIP 195511171980031002

Musi Rawas, 2012


Muksin





SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON SUAMI )

Nomor : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota


1. N a m a : Dedi Kurniawan

2. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 2012

3. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam


5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

Adalah benar anak dari pernikahan laki-laki :

1. N a m a : Kasiman

2. Umur : 66 Tahun

3. Pekerjaan : Wiraswasata

4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Dengan seorang perempuan

1. N a m a : Rubinah

2. Umur : 59 Tahun

3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Dengan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan ini dapat dipergunakan

seperlunya.

MengetahuiKecamatan Singgaran Pati

Bengkulu, 2012

MengetahuiKelurahan Dusun Besar



SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON ISTRI ) Nomor : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :

1. N a m a : Rini.Amd.Ak

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

4. Pekerjaan : PNS



Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki

1. N a m a : H.Jafarudin

2. Umur : 51 Tahun

3. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

4. Pekerjaan : Pedagang




1. N a m a : Asmara Dewi

2. Umur : 44 Tahun





Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Musi Rawas - - 2012

MengetahuiKepala Desa Muara Batang Umpu

Muksin



SURAT KETERANGAN ( CALON SUAMI )Nomor : KTR / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota


I. Bapak

Nama : Kasiman

Umur : 66 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

II. Ibu/Wali

Nama : Rubinah

Umur : 46 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Adalah benar-benar Orang Tua :

Nama : Dedi Kurniawan

Tempat/Tanggal lahir : Tanjung Karang/ 22 Desember 1986

Pekerjaan : TNI-AD

Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan Seperlunya.


Bengkulu, 2012

MengetahuiLurah Dusun Besar



SURAT KETERANGAN ( CALON ISTERI )Nomor : KTR / / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah

Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :

I. Bapak

Nama : H.Jafarudin

Umur : 51Tahun

Pekerjaan : Pedagang

Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang


II. Ibu

Nama : Asmara Dewi

Umur : 44Tahun

Pekerjaan : Ibu RumahTangga

Bangsa/Agama : Indonesia / Islam



Adalah benat-benar orang tua / wali dari :

Nama : Rini.Amd.Ak

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : PNS

Bangsa/Agama : Indonesia / Islam



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.



Musi Rawas, 2012


Muksin

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN KARANG JAYA KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU

SURAT IZIN DARI KEDUA ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

Nomor : / / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Orang tua Bapak/ Wali

1. Nama : H.Jafarudin2. Umur : 51 Tahun3. Pekerjaan : Pedagang4. Bangsa/Agama : Indonesia/ islam 5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang

Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas Orang tua Ibu

1. Nama : Asmara Dewi2. Umur : 44 Tahun 3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang


Tersebut diatas adalah orang tua dari

1. Nama : Rini.Amd.Ak2. Umur : 26 Tahun3. Pekerjaan : PNS4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

Bersama ini menerangkan bahwa anak tersebut diatas adalah anak kami yang menjadi tanggung jawab kami, sesuai dengan keinginannya untuk berumah tangga / kawin dengan seorang laki-laki / jejaka namanya tersebut dibawah ini :

1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan 2. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Dsember 19863. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : TNI-AD5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan Orang TuaPerempuan

Asmara Dewi

Musi Rawas, 2012

Tanda Tangan Orang Tua (wali)Laki-Laki

H.Jafarudin




Muksin



SURAT KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA ( CALON ISTRI )Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah Daearah Musi Rawas Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap a. Bapak : H.Jafarudinb. Pekerjaan : Pedagangc. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

2. Nama lengkap

a. Ibu : Asmara Dewi b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

Adalah benar Bapak dan Ibu dari :

1. N a m a : Rini.Amd.Ak2. Tempat/Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : PNS 5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

Akan melangsungkan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 19863. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : TNI-AD 5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

Demikianlah surat keterangan mengenai orang tua Wali ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan seperlunya.



Musi Rawas, 2012


Muksin

MengetahuiKomandan Komando Rayon Militer 406-03 Karang Jaya

Alkop RawiKapten Czi NRP 546790



SURAT KETERANGAN ASAL USUL KEPENDUDUKANNomor : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Umpu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah

Daerah Musi Rawas menerangkan bahwa :

1. N a m a : Rini.Amd.Ak

2. Umur : 26Tahun

3. Pekerjaan : PNS




Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki

1. N a m a : H.Jafarudin

2. Umur : 51Tahun

3. Pekerjaan : Pedagang




1. N a m a : Asmara Dewi

2. Umur : 41 Tahun




Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan

ini dapat digunakan seperlunya.



Musi Rawas, 2012


Muksin

Pasal 12 huruf f.p.p No. 9/1975

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

I. Calon Suami :


2. Tanggal lahir ( Umur ) : 22 Desember 1986 ( 25 Tahun )


4. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

II. Calon Istri :

1. Nama : Rini.Amd.Ak

2. Tanggal lahir ( umur ) : Muara Batang Umpu, 06 Maret 1985 ( 26 Tahun )

3. Pekerjaan : PNS

4. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, tanpa adanya tekanan dari manapun juga,

setuju untuk melangsungkan pernikahan/perkawinan.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan dapat dipergunakan dimana perlu.

Bengkulu, 2012

Yang Membuat Pernyataan

Calon Isteri

Rini.Amd.Ak

Calon Suami

Dedi KurniawanPrajurit Satu / 31080030171286

prsyrtan nikah dk

Documents