BAB IPENDAHULUAN

1.1. PemicuSeorang perempuan berusia 30 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri di daerah medial atas sejak sekitar 2 bulan lalu. Benjolan saat ini berukuran kurang lebih sekitar 3 cm. Tidak ada kelainan pada daerah kulit payudara di sekitar benjolan. Saat ini pasien sedang hamil 4 bulan, anak pertama. Tidak ada keluhan sesak napas, batuk darah, atau sakit tulang lainnya. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti. Pasien meminta pengobatan apapun akan diterima pasien, asalkan aman untuk pasien dan bayi. Pemerikasaan status generalis: dalam batas normal. Status lokalis payudara kiri: masa ukuran 3 cm, konsistensi cukup keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas. Status obstetrikus: G1P0A0 H16 minggu. Riwayat keluarga: nenek dari ibu menderita kanker payudara dan sudah meninggal. Riwayat lainnya: cukup sering olahraga, menstruasi umur 11 tahun, makanan sehari-harinya vegetarian.

1.2. Kata Kunci1. Perempuan 30 tahun2. Benjolan pada payudara kiri medial atas dengan ukuran 3 cm3. G1P0A0 H16 minggu4. Nenek mengalami kanker payudara

1.3. Rumusan MasalahPerempuan 30 tahun hamil 4 bulan dengan keluhan terdapat terdapat benjolan di bagian payudara kiri medial atas sejak 2 bulan yang lalu dengan ukuran 3 cm, konsistensi cukup keras, permukaan tidak rata dan batas tidak jelas.

1.4. Perempuan 30 tahunAnalisi Masalah

Riwayat keluargaNenek Ca MammaeMenarche usia 11 tahunKeluhan utama: benjolan,Uk, 3cmLokasi, payudara kiri medial atasKonsistensi cukup kerasPermukaan tidak rataBatas tidak jelasAnamnesis:Rajin berolahragaVegetarian Riwayat kehamilanG1P0A0 H16 minggu

Mutasi gen BRCA-1 & BRCA-2

Perubahan Hormonal

Aspek Familial Karsinogen

Suspect: Ca MammaeDD: FAM, Fibrokistik Mammae, tumor phyloides

Pemeriksaan PenunjangHistopatologi

StadiumDiagnosis

Tatalaksana

Pronosis

1.5. HipotesisPerempuan 30 tahun suspect Ca Mammae dan dibutuhkan pemeriksaan histopatologi.1.6. Pertanyaan Diskusi1. Bagaimana cara membedakan tumor jinak dan ganas? 2. Jelaskan sifat-sifat sel ganas!3. Jelaskan bagaimana menentukan stadium pada kasus keganasan!4. Jelaskan mengenai imunosuiverlance pada kasus keganasan!5. Jelaskan mengenai Ca Mammae!a) Definisib) Epidemiologi c) Etiologi d) Stadium dan klasifikasie) Pathogenesis f) Manifestasi klinis g) Diagnosis h) Tatalaksana i) Komplikasi j) Prognosis k) Faktor resikol) Pencegahan6. Jelaskan mengenai:a) FAM b) Fibrokistik mammae c) Tumor phyloides7. Jelaskan mengenai pengaruh genetic terhadap Ca Mammae!8. Jelaskan mengenai hubungan kehamilan terhadap Ca Mammae!9. Jelaskan mengenai hubungan usia menarche terhadap Ca Mammae! 10. Apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pada kasus? Jelaskan! 11. Jelaskan bagaimana tatalaksana pada kasus sehingga aman bagi ibu dan janin!12. Jelaskan bagaimana prognosis pada kasus! 13. Jelaskan mengenai pemeriksaan histopatologi!14. Jelaskan hubungan antara gaya hidup pasien dengan kejadiaan Ca Mammae!

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. TumorJenis Jenis tumor berdasarkan sifatnya diklasifikasikan menjadi:11. Jinak2. Ganas2.1.1.Tumor Jinak dan Tumor GanasCiri-ciri yang membedakan tumor jinak dan ganas adalah sebagai berikut.11. InvasifTumor ganas tumbuhnya infiltratif yaitu tumbuh bercabang masuk kedalam jaringan sehat sekitarnya, menyerupai jari kepiting (kanker). Karena tumor ganas biasanya sukar digerakkan dari dasarnya. Tumor jinak tumbuhnya ekspansif yaitu mendesak jaringan sehat sekitarnya sehingga jaringan sehat jaringan sehat yang terdesak membentuk simpai / kapsul dari tumor. Karena tidak ada pertumbuhan infiltratif sehingga tumor jinak mudah digerakkan dari dasarnya.12. ResidifTumor ganas sering tumbuh kembali residif karena setelah diangkat atau diberi pengobatan dengan penyinaran. Hal ini disebabkan adanya sel tumor yang tertinggal, kemudian tumbuh dan membesar. Tumor jinak yang berkapsul bila diangkat mudah dikeluarkan seluruhnya sehingga tidak ada jaringan tumor tertinggal dan tidak menimbulkan kekambuhan.23. MetastaseWalaupun tidak semua, tumor ganas sanggup bermetastase ketempat lain melalui peredaran darah, cairan getah bening. Sedangkan tumor jinak tidak menyebar.34. Pertumbuhan Tumor ganas tumbuhnya cepat, maka tumornya ccepat membesar dan mikroskopik ditemukan mitosis normal (bipolar) maupun abnormal (atipik). Pada tumor ganas terjadi pembelahan multiple pada saat bersamaan sehingga dari sebuah sel dapat menjadi tiga atau empat anak sel. Tumor jinak tumbuhnya lambat, sehingga tumor tidak cepat membesar dan pemeriksaan mikroskopik tidak ditemkan gambaran mitosis abnormal.1Tabel 2.1. Karakteristik Tumor Jinak dan Tumor Ganas4Karateristik Tumor Jinak dan Ganas

SifatJinakganas

Kecepatan tumbuhLambatrelatif cepat

Aktifitas mitosisRendahtinggi

Kemiripan dengan jaringan NormalBaikbermacam-macam,biasanya buruk

Bentuk intisering normalbiasanya hiperkromatik,ireguler,inti banyak,dan pleomorfik

Invansitidakya

Metastasistidak pernahsering

Pembatasanbatas tegas/berkapsulbatas tidak tegas/ireguler

Nekrosisjarangsering

Ulserasijarangsering pada kulit/permukaan mukosa

Arah pertumbuhan pada kulit/permukaan mukosasering eksofitiksering endofitik

2.1.2. Sifat-sifat Tumor Ganas11. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhanBerikut merupakan strategi yang digunakan sel kanker untuk memperoleh self-sufficiency dalam sinyal pertumbuhan yang dikelompokkan berdasarkan perannya dalam jenjang transduksi sinyal dan pengendalian siklus sel.1a) Factor pertumbuhan. Banyak sel kanker memperoleh kemampuan untuk tumbuh sendiri karena mampu menyintesis factor pertumbuhan yang sama kepada mana sel tersebut responsive. Contoh factor pertumbuhan tersebut adalah PDGF dan TGF .b) Reseptor faktor pertumbuhan. Contoh ekspresi berlebihan reseptor pada sel kanker adalah ERBB1.c) Protein transduksi sinyal. Telah diketahui bahwa protein sejenis G protein, yaitu protein RAS berperan dalam transduksi sinyal. Protein RAS akan mengaktifkan MAP kinase, sehingga sinyal pertumbuhan dapat disampaikan ke nukelus.d) Factor transkripsi nucleus. Dapat terjadi otonomi pertumbuhan akibat mutasi yang mengenai gen yang mengendalikan transkripsi DNA. Sejumlah onkoprotein, termasuk produk onkogen MYC, MYB, JUN, FOS, REL dapat ditemukan dalam inti sel. Dari gen ini, gen MYC paling sering terlibat pada tumor manusia.2. Insensitivitas terhadap sinyal yang menghambat pertumbuhan.Gangguan terhadap gen penekan tumor yang menjadi rem bagi proliferasi sel akan menyebabkan sel refrakter terhadap inhibisi pertumbuhan dan mirip dengan efek mendorong pertumbuhan onkogen. Contoh gen yang terkait adalah gen RB dan TP 53.13. Menghindar dari apoptosisSel kanker dapat mengacaukan apoptosis di banyak tempat. Contohnya pada karsinoma hepatoseluler yang mengalami penurunan kadar CD95 menyebabkan tumor ini kurang rentan terhadap apoptosis oleh Fasl. Kadar CD95 diatur oleh TP53, dan hilangnya TP53 mungkin berperan menyebabkan penurunan CD 95. Beberapa tumor memperlihatkan peningkatan FLIP, suatu protein yang mengikat kompleks pemicu kematian dan mencegah pengaktifan kaspase 8.1

4. Kemampuan replikasi tanpa batasPada sel normal kemampuan replikasi hanya sekitar 60-70 kali. Namun, pada sel kanker akan diaktifkan telomerase yang akan mempertahankan panjang telomere sehingga sel memiliki kemampuan replikasi tanpa batas.15. Terjadinya angiogenesis berkelanjutanNeovaskularisasi diperlukan oleh sel ganas untuk penyaluran nutrient dan oksigen. Pada sel tumor terdapat factor angiogenik terkait tumor yaitu VEGF dan basic fibroblast growth factor yang akan memicu terjadinya vaskularisasi berkelnjutan pada tumor.16. Kemampuan melakukan invasi dan metastasisSel ganas memiliki kemampuan untuk menginvasi matriks ekstrasel yang kemudian akan masuk ke dalam pembuluh darah dan mengikuti aliran darah untuk mencapai organ sasaran. Ketika berada dalam aliran daran, sel tumor membentuk gumpalan dan melekat ke leukosit dan trombosit untuk mendapat perlindungan dari serangan sel efektor antitumor pejamu.1

Gambar 2.1. Sifat-sifat Tumor Ganas1

2.1.3. Sistem Staging pada NeoplasmaMengetahui stadium tumor sangat penting artinya untuk menentukan tindakan apa yang akan diberikan dan juga prognosis penyakit. Beberapa cara menentukan stadium dari tumor, antara lain berdasarkan:51. Letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ2. Sistem TNM3. Pentahapan menurut AJCC ( American Joint Committee on Cancer )4. Berdasarkan kesepakatan para ahli ( konvensi )Stadium tumor berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ51. Stadium lokal: pertumbuhannya masih terbatas pada organ semula tempatnya tumbuh.2. Karsinoma in situ: pertumbuhannya masih terbatas intraepitelial, intraduktal, intra lobuler. Istilah ini hanya dikenal pada tumor ganas epitelial.3. Infiltrasi lokal atau invasif: tumor padat telah tumbuh melewati jaringan epitel, duktus, atau lobulus, tetapi masih dalam organ yang bersangkutan (pengertian patologi: telah melewati stratum papilare atau membran basalis) atau telah menginfiltrasi jaringan sekitarnya (pengertian klinis : sudah ada perlekatan dengan organ sekitarnya).4. Stadium metastase regional: tumor padat telah metastase ke kelenjar limfe yang berdekatan (kelenjar limfe regional).5. Stadium metastase jauh: tumor padat telah metastase pasa organ yang letaknya jauh dari tumor primer.Secara klinis kadang kadang dipakai dua istilah diatas sekaligus untuk menyebut stadium tumor padat yaitu Stadium lokoregional, oleh karena pada kenyataannya sering ditemukan stadium lokal dan regional secara bersamaan pada waktu dilakukan pemeriksaan klinis.Stadium tumor berdasarkan sistem TNM (stadium TNM)5Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh seorang sarjana Perancis Piere de Noix, kemudian dipergunakan dan disempunakan oleh UICC (Union Internationale Contre le Cancere), dan sejak 1958 sistem ini dipergunakan secara luas di berbagai belahan dunia.Sistem TNM ini berdasarkan 3 kategori, yaitu: T (Tumor primer), N (Nodul regional, metastase ke kelenjar limfe regional), dan M (Metastase jauh). Masingmasing kategori tersebut dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan masingmasing kategori dengan cara memberi indeks angka dan huruf di belakang T, N, dan M, yaitu :1. T = Tumor Primera) Tx = Syarat minimal menentukan indeks T tidak terpenuhi.b) Tis = Tumor in situc) T0 = Tidak ditemukan adanya tumor primerd) T1 = Tumor dengan f maksimal < 2 cme) T2 = Tumor dengan f maksimal 2 5 cmf) T3 = Tumor dengan f maksimal > 5 cmg) T4 = Tumor invasi keluar organ.2. N = Nodul, metastase ke kelenjar regional.a) N0 = Nodul regional negativeb) N1 = Nodul regional positif, mobile ( belum ada perlekatan )c) N2 = Nodul regional positif, sudah ada perlekatand) N3 = Nodul jukstregional atau bilateral.3. M = Metastase organ jauha) M0 = Tidak ada metastase organ jauhb) M1 = Ada metastase organ jauhc) M2 = Syarat minimal menentukan indeks M tidak terpenuhi.Stadium tumor berdasarkan pentahapan menurut AJCC (American Joint Committee on Cancer)5Setelah sistem TNM diperkenalkan dan dipakai secara luas pada tahun 1958, kelompok para ahli yang menangani kanker di USA, pada tahun 1959 juga mengemukakan suatu skema pentahapan kanker yang merupan penjabaran lebih lanjut dari sistem TNM. Kelompok para ahli tersebut semula bernama : The American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting ( disingkat AJC ). AJC tersebut kemudian berubah nama pada tahun 1980 menjadi American Joint Committee on Cancer ( disingkat AJCC ). Tujuan pembuatan staging kanker tersebut adalah agar lebih praktis dan lebih mudah pemakaiannya di klinik. Buku manual stadium kanker ( Manual for Staging of Cancer ) edisi satu hasil kerja AJCC dipublikasikan pertama kali pada tahun 1977 dan diperbarui setiap beberapa tahun sehingga pada tahun 2002 sudah dikeluarkan edisi 6 sampai saat ini dipakai secara luas.Staging menurut AJCC ini pertama harus menentukan T, N, M dari tumor padat tersebut sesuai ketentuan yang ada, dan selanjutnya dikelompokkan dalam stadium tertentu yang dinyatakan dalam angka romawi ( I IV ) dan angka arab ( khusus untuk stadium 0 ). Lebih mudahnya, sebagai contoh dapat dilihat staging kanker payudara menurut AJCC pada table berikut.Tabel 2.2. Sistem Staging Neoplasma menurut AJCC5Pentahapan Karsinoma Payudara Menurut AJCC Edisi 6 Tahun 2002

StadiumDeskripsi TNM

Stadium 0TisN0M0

Stadium IT1N0M0

Stadium II AT0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stadium II BT2N1M0

T3N0M0

Stadium III AT0N2M0

T1N2M0

T3N1M0

T3N2M0

Stadium III BT4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Stadium III CSembarang TN3M0

Stadium IVSembarang TSembarang NM1

Stadium Tumor Berdasarkan kesepakatan para ahli (Konvensi)5Beberapa jenis tumor padat stagingnya didasarkan pada kesepakatan para ahli di bidangnya masingmasing . Beberapa contohnya antara lain:1. Stadium Dukes, untuk karsinoma kolorektal,2. Stadium Ann Arbor, untuk limfoma maligna,3. Stadium FIGO, untuk karsinoma serviks dan tumor ginekologi,4. Stadium Jewett, untuk karsinoma bladder (kantung kencing),5. American staging for prostate cancer, untuk kanker prostat,6. Staging melanoma maligna menurut Clark, dan Breslow, dan lain-lain.2.1.4. ImunosurveilanceImmune surveillance merupakan peran sistem imun dalam mengenal dan menghancurkan sel-sel abnormal sebelum berkembang menjadi tumor atau membunuhnya kalau tumor sudah bertumbuh.Oleh karena itu maka sel-sel efektor seperti CTL dan sel NK harus mampu mengenal antigen tumor dan menyebabkan kematian sel-sel tumor.6,7Sel NK merupakan komponen utama dari immune surveillance, yang dapat bekerja sebagai sel efektor dari imunitas natural maupun spesifik.Mekanisme efektor sel NK mirip dengan sel T-sitotoksik (CD 8). Yang membedakan adalah sel NK melakukan sitotoksisitas terhadap sel tumor tanpa melalui ekspresi antigen tumor bersama molekul MHC kelas I. Kapasitas tumorisidal dari sel NK akan ditingkatkan oleh berbagai sitokin, diantaranya IFN, TNF, IL-2, dan IL-12.6Sel NK dapat berperan baik dalam respons imun nonspesifik maupun spesifik terhadap tumor dan dapat diaktivasi langsung melalui pengenalan antigen tumor atau sebagai akibat aktivitas sitokin yang diproduksi oleh limfosit T spesifik tumor.Sel NK dapat membunuh sel terinfeksi virus dan sel-sel tumor tertentu, khususnya tumor hemopoetik, in vitro. Sel NK tidak dapat melisiskan sel yang mengekspresikan MHC, tetapi sebaliknya sel tumor yang tidak mengekspresikan MHC, yang biasanya terhindar dari lisis oleh CTL, justru merupakan sasaran yang baik untuk dilisiskan oleh sel NK.8Makrofag juga berperan dalam pertahanan melawan sel tumor baik dalam mengolah dan mempresentasikan antigen tumor kepada sel T helper, maupun bertindak langsung sebagai efektor dengan melisiskan sel tumor.Makrofag yang berperan dalam mekanisme tersebut adalah makrofag aktif yaitu makrofag yang telah diaktivasi oleh Macrofag Activating Factors (MAF), suatu sitokin yang dihasilkan limfosit T yang distimulasi antigen.Makrofag yang tidak aktif telah dibuktikan tidak memiliki kemampuan melisis sel tumor.7,8Makrofag aktif juga mensekresi sitokin antara lainInterleukine 12 (IL-12) dan Tumor Necrosis Factor (TNF). IL-12 berperan memacu proliferasi dan aktivasi sel T CD4+, sel T CD8+ serta sel NK. TNF mampu melisiskan sel tumor melalui : 1) TNF berikatan dengan reseptor permukaan dari sel tumor dan secara langsung melisis sel tumor, 2) TNF dapat menyebabkan nekrosis dari sel tumor dengan cara memobilisasi berbagai respon imun tubuh.6

2.2. Ca Mammae2.2.1.DefinisiKanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari duktus maupun lobulusnya.9

2.2.2.EpidemiologiKanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan 3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka.102.2.3.Etiologi dan Faktor ResikoSeperti kanker lainnya, penyebab dari kanker payudara belum diketahui. Namun terdapat beberapa faktor resiko yang dalam memicu terjadinya Ca Mammae. Faktor-faktor resiko tersebut dibagi kedalam 2 kelompok, yaitu pengaruh yang sudah dipastikan dan pengaruh yang belum dipastikan.11Tabel 2.3. Faktor Resiko Ca Mammae11FaktorResiko relatif

Pengaruh yang sudah dipastikanFaktor geografikUsiaKeluarga dekat mengidap kanker payudaraUsia menarche 55 tahunKehamilan hidup pertama dari usia 25-29 tahunKehamilan hidup pertama dari usia 30 tahunKehamilan hidup pertama dari usia >35 tahunNuliparaPenyakit proliferatifPenyakit proliferatif dengan hiperplasia tipikalKarsinoma lobularis in situPengaruh yang belum dipastikanEstrogen eksogenKontrasepsi oralKegemukanDiet tinggi lemakKonsumsi alkoholMerokokBervariasi di tempat yang berbeda setelah 30 tahun1.2 3.01.31.5 2.01.5

1.92.0 3.0

3.01.94.4

6.9 12.0

a) Usia Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya usia. Berdasarkan penelitian American Cancer Society tahun 2006 diketahui usia lebih dari 40 tahun mempunyai risiko yang lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara yakni 1 per 68 penduduk dan risiko ini akan bertambah seiring dengan pertambahan usia yakni menjadi 1 per 37 penduduk usia 50 tahun, 1 per 26 penduduk usia 60 tahun dan 1 per 24 penduduk usia 70 tahun. Kanker payudara juga ditemukan pada usia