Download - Prsyrtan Nikah Dk
KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMASBATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA BENTUK : U 51 - 165
SURAT IZIN NIKAHNOMOR : SIK / / / 2012
I. Berdasarkan :1. Surat permohonan izin kawin No : SIK / / / 2012 tanggal, - - 20122. Surat pendapat Pejabat Agama TNI-AD Nomor : KTR / ROH / / / 2012Tanggal,. - - 2012
Diberikan izin kawin kepada :
1. Nama : Dedi kurniawan2. Pangkat/NRP : Prajurit Satu / 310800301712863. Jabatan / Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY4. Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 19865. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam6. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY 7. Bapak :
a. Nama : Kasimanb. Pekerjaan : Wiraswastac. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung8. Ibu :
a. Nama : Rubinahb. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
LampungUntuk kawin dengan seorang perempuan ( perawan ) :
1. Nama : Rini.Amd.Ak2. Tempat/Tgl. Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Pekerjaan : PNS4. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak/Wali :
a. Nama : H.Jafarudinb. Pekerjaan : Pedagangc. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas7. Ibu :
a. Nama : Asmara Dewib. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya Pada tanggal : 2012
III. Surat Ijin Kawin ini berlaku dalam jangka waktu 6 bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di : CurupPada tanggal : 2012
Komandan Batalyon Infanteri 144/JY
Tri Haksoro Letnan Kolonel Inf NRP 11930075210570
BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHASEKSI PERSONEL
SURAT KETERANGAN PERSONALIANomor : KTR / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rudi Teguh.P
2. Pangkat/Corps/Nrp : Letnan Satu Inf / 21950031040573
3. Jabatan : Perwira Seksi Personel
4. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas
Menerangkan dengan sesungguhnya :
1. Nama : Dedi Kurniawan
2. Pangkat/Corps : Prajurit Satu
3. NRP : 31080030171286
4. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru1/lll Kipan B Yonif 144/ JY
5. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas
6. Tempat/tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY
10. Bapak :
a. Nama : Kasiman
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung
11. Ibu
a. Nama : Rubinah
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung
Adalah benar belum pernah nikah / kawin.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Curup, 2012
Perwira Seksi Personel
Rudi TeguhLetnan Satu Inf NRP 21950031040573
KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMASPEMBINAAN MENTAL
SURAT KETERANGAN PENDAPAT PEJABAT AGAMA TNI-ADNomor : KTR / ROH / / / 2012
I. Yang bertanda tangan di bawah ini1. Nama : Supandi2. Pangkat / Corps / Nrp : Kapten Inf NRP 5235033. Jabatan : Kabintal 4. Kesatuan : Korem 041/GamasSetelah meneliti surat permohonan izin kawin beserta lampiran-lampiran dan telah melakukan pemeriksaan dengan seksama terhadap :1. Calon Suami
a. Nama : Dedi Kurniawanb. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 31080030171286c. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JYd. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamase. Bangsa/Agama : Indonesia / Islamf. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986g. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY h. Bapak :
1) Nama : Kasiman2) Pekerjaan : Wiraswasta3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02
Bandar Lampungi. Ibu :
1) Nama : Rubinah2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02
Bandar Lampung
2. Calon Istria. Nama : Rini.Amd.Akb. Tempat/ tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06-03-1985c. Pekerjaan : PNSd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasf. Bapak/Wali :
1) Nama : H.Jafarudin2) Pekerjaan : Pedagang3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasg. Ibu :
1) Nama : Asmara Dewi2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Dengan ini saya menyatakan bahwa :Kepada tersebut Calon Istri / Suami tidak berhalangan / menyetujui untuk melangsungkan perkawinan/pernikahan.
III. Demikianlah pernyataan pendapat pejabat agama ini diberikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya.
Bengkulu, 2012
Kepala Pembinaan Mental
SupandiKapten Inf NRP 523503
BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHAKOMPI SENAPAN B
BentukNomorTanggal
:::
U – 15 – 64SIK / / / 2012 - - 2012
SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : Dedi Kurniawan2. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 310800301712863. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY4. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas5. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 19866. Bangsa/Agama : Indonesi / Islam 7. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY8. Bapak/Wali :
a. Nama : Kasimanb. Pekerjaan : Wiraswastac. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung9. Ibu :
a. Nama : Rubinahb. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor SKEP / 491 / XII / 2006 Tanggal 21-12-2006, Mohon Izin Kawin dengan :
a. Nama : Rini.Amd.Akb. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985c. Pekerjaan : PNSd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasf. Bapak/Wali :
a. Nama : H.Jafarudinb. Pekerjaan : Pedagangc. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawasg. Ibu :
a. Nama : Asmara Dewib. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang JayaPada tanggal : 2012
Bengkulu, 2012
MengetahuiKomandan Kompi Senapan B
Panca Eka PurnamaLetnan Dua NRP 11070066920586
Pemohon
Dedi KurniawanPrajurit Satu NRP 31080030171286
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI / ISTRI
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : Rini.Amd.Ak 2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Pekerjaan : PNS4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak
a. Nama : H.Jafarudinb. Pekerjaan : Pedagangc. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas 7. Ibu
a. Nama : Asmara Dewib. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Setelah mengetahui dan memahami :1. Bahwa tugas ABRI TNI-AD ( calon suami/istri ) adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa dan Negara selaku alat negara harus tunduk, Taat kepada kedinasan dan patuh kepada tata tertib ABRI TNI-AD.2. Kewajiban perkawinan perceraian dan rujuk, yang berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD
III. Menyatakan bahwa saya :1. Sanggup dan bersedia menjadi Istri/Suami dari :
a. Nama lengkap : Dedi Kurniawanb. Pangkat/corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286c. Jabatan/Satuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/JYd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986f. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY g. Bapak
1) Nama : H.Jafarudin2) Pekerjaan : Pedagang3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas h. Ibu
1) Nama : Asmara Dewi2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri/suami anggota ABRI TNI-AD.3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang berlaku pada perkawinan/perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD.
lV. Demikianlah pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.
MengetahuiKepala Desa Muara Batang Empu
Muksin
Musi Rawas, 2012Calon Istri
Rini.Amd.Ak
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNGKECAMATAN TANJUNG KARANG BARAT
KELURAHAN SEGALA MIDER
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON SUAMINomor : / / / /
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Kasiman2. Tempat/ Tgl. Lahir : Gedung Tataan / 3. Pekerjaan : Wiraswasta4. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam 5. Tempat tinggal : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung6. Bapak / Wali dari
a. Nama lengkap : Dedi Kurniawanb. Pangkat/Corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286c. Jabatan/Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/III Kipan B Yonif 144/JYd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islame. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :
1. Nama : Rini.Amd.Ak 2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Pekerjaan : PNS4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak
a. Nama : H.Jafarudinb. Pekerjaan : Pedagangc. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas 7. Ibu
a. Nama : Asmara Dewib. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
III. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang JayaPada tanggal : 2012
IV. Demikianlah Surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkewajiban maklum adanya.
MengetahuiLurah Segala Mider
Bandar Lampung, 2012
Orang Tua
KasimanMengetahui
Camat Tanjung Karang Barat
PEMERINTAH KOTA BENGKULUKECAMATAN SINGGARAN PATI
KELURAHAN DUSUN BESAR
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON SUAMI ) N o m o r : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :
1. Nama : Dedi Kurniawan
2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
3. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : TNI-AD
5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Bahwa orang tersebut adalah penduduk Kelurahan Dusun Besar Kec. Singgaran Pati Kota Bengkulu,
bertempat tinggal dan beralamat diatas, sepanjang pengetahuan data-data yang ada pada kami adalah orang tersebut
belum pernah NIKAH..
Demikianlah surat keterangan belum pernah NIKAH ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
MengetahuiKepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Singgaran Pati
H. Irawadi.S. Ag.NIP 197103052000031001
Bengkulu, 2012
MengetahuiLurah Dusun Besar
MengetahuiCamat Singgaran Pati
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWASKECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON ISTRI )
N o m o r : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Rini.Amd.Ak
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
8. Binti : H.Jafarudin
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria, terangkan
Jejaka, duda beristri : -
Dan berapa istrinya
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda : Perawan
10. Nama istri suami terdahulu : -
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan seperlunya.
MengetahuiKepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Karang Jaya
H.Amrullah AzharNIP 195511171980031002
Musi Rawas, 2012
MengetahuiKepala Desa Muara Batang Empu
Muksin
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010
PEMERINTAH KOTA BENGKULUKECAMATAN SINGGARAN PATI
KELURAHAN DUSUN BESAR
SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON SUAMI )
Nomor : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :
1. N a m a : Dedi Kurniawan
2. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 2012
3. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : TNI-AD
5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Adalah benar anak dari pernikahan laki-laki :
1. N a m a : Kasiman
2. Umur : 66 Tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasata
4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Dengan seorang perempuan
1. N a m a : Rubinah
2. Umur : 59 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Dengan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan ini dapat dipergunakan
seperlunya.
MengetahuiKecamatan Singgaran Pati
Bengkulu, 2012
MengetahuiKelurahan Dusun Besar
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWASKECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON ISTRI ) Nomor : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :
1. N a m a : Rini.Amd.Ak
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki
1. N a m a : H.Jafarudin
2. Umur : 51 Tahun
3. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Dengan seorang perempuan
1. N a m a : Asmara Dewi
2. Umur : 44 Tahun
3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010
Musi Rawas - - 2012
MengetahuiKepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
PEMERINTAH KOTA BENGKULUKECAMATAN SINGGARAN PATI
KELURAHAN DUSUN BESAR
SURAT KETERANGAN ( CALON SUAMI )Nomor : KTR / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :
I. Bapak
Nama : Kasiman
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
II. Ibu/Wali
Nama : Rubinah
Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Adalah benar-benar Orang Tua :
Nama : Dedi Kurniawan
Tempat/Tanggal lahir : Tanjung Karang/ 22 Desember 1986
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan Seperlunya.
MengetahuiCamat Karang Jaya
Bengkulu, 2012
MengetahuiLurah Dusun Besar
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWASKECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN ( CALON ISTERI )Nomor : KTR / / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :
I. Bapak
Nama : H.Jafarudin
Umur : 51Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Ibu
Nama : Asmara Dewi
Umur : 44Tahun
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Adalah benat-benar orang tua / wali dari :
Nama : Rini.Amd.Ak
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : PNS
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010
Musi Rawas, 2012
MengetahuiKepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN KARANG JAYA KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT IZIN DARI KEDUA ORANG TUA / WALI CALON ISTRI
Nomor : / / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Orang tua Bapak/ Wali
1. Nama : H.Jafarudin2. Umur : 51 Tahun3. Pekerjaan : Pedagang4. Bangsa/Agama : Indonesia/ islam 5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas Orang tua Ibu
1. Nama : Asmara Dewi2. Umur : 44 Tahun 3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Tersebut diatas adalah orang tua dari
1. Nama : Rini.Amd.Ak2. Umur : 26 Tahun3. Pekerjaan : PNS4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Bersama ini menerangkan bahwa anak tersebut diatas adalah anak kami yang menjadi tanggung jawab kami, sesuai dengan keinginannya untuk berumah tangga / kawin dengan seorang laki-laki / jejaka namanya tersebut dibawah ini :
1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan 2. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Dsember 19863. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : TNI-AD5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tanda Tangan Orang TuaPerempuan
Asmara Dewi
Musi Rawas, 2012
Tanda Tangan Orang Tua (wali)Laki-Laki
H.Jafarudin
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010
MengetahuiKepala Desa Muara Batang Empu
Muksin
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWASKECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA ( CALON ISTRI )Nomor : / / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah Daearah Musi Rawas Menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap a. Bapak : H.Jafarudinb. Pekerjaan : Pedagangc. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
2. Nama lengkap
a. Ibu : Asmara Dewi b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Adalah benar Bapak dan Ibu dari :
1. N a m a : Rini.Amd.Ak2. Tempat/Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 19853. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : PNS 5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Akan melangsungkan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 19863. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : TNI-AD 5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Demikianlah surat keterangan mengenai orang tua Wali ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan seperlunya.
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010
Musi Rawas, 2012
MengetahuiKepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
MengetahuiKomandan Komando Rayon Militer 406-03 Karang Jaya
Alkop RawiKapten Czi NRP 546790
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWASKECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN ASAL USUL KEPENDUDUKANNomor : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Umpu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Daerah Musi Rawas menerangkan bahwa :
1. N a m a : Rini.Amd.Ak
2. Umur : 26Tahun
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki
1. N a m a : H.Jafarudin
2. Umur : 51Tahun
3. Pekerjaan : Pedagang
4. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Dengan seorang perempuan
1. N a m a : Asmara Dewi
2. Umur : 41 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan
ini dapat digunakan seperlunya.
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MMNIP 1962081719881010010
Musi Rawas, 2012
MengetahuiKepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
Pasal 12 huruf f.p.p No. 9/1975
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
I. Calon Suami :
1. Nama : Dedi Kurniawan
2. Tanggal lahir ( Umur ) : 22 Desember 1986 ( 25 Tahun )
3. Pekerjaan : TNI-AD
4. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
II. Calon Istri :
1. Nama : Rini.Amd.Ak
2. Tanggal lahir ( umur ) : Muara Batang Umpu, 06 Maret 1985 ( 26 Tahun )
3. Pekerjaan : PNS
4. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, tanpa adanya tekanan dari manapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan/perkawinan.
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan dapat dipergunakan dimana perlu.
Bengkulu, 2012
Yang Membuat Pernyataan
Calon Isteri
Rini.Amd.Ak
Calon Suami
Dedi KurniawanPrajurit Satu / 31080030171286