POMR

SUMMARY OF DATA BASE

CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DX PLANNINGDIAGNOSI

STERAPI MONITORING EDUKASI

Identitas :Tn.K 50 tahunKU : DiareRPS : diare semenjak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan sehari >10 kali diare. Diare berwarna kuning cair dan ada sedikit ampas. Setiap diare sebanyak ± 5 gelas aqua. Darah (-) lendir (-)demam (-) napsu makan (-) pusing (-) (+) Pasien mengeluh perut terasa sebah dan badan terasa lemas. Pasien sering minum karena sering merasa haus. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 hari yang lalu sebanyak 5x. muntah berisi cairan warna kuning dan sedikit isi makanan. Setiap muntah sebanyak ± 4gelas aqua, darah (-) lendir (-). Pasien mengatakan sering merasa haus dan lapar dan sering pipis semenjak ± 1 bulan terakhir. Setiap hari ±

Diare 1 hariNausea (+)Vomiting (+)MalaiseAnoreksia

PolidipsiaPolifagiaPoliuriaGDA stik 317

GEA

Hiperglikemia

GEA tanpa dehidrasi e.c 2.1 virus 2.2 bakteri2.3 parasit

DM Tipe 2

Feses lengkapBj Plasma

GDPGD2JPPHbA1c

-Infus asering 21 tpm -Ranitidine 3x1 amp-metochlopramide 3x1-attalpugite 2 tab setiap setelah BAB -diet TKTP 2100 kkal

-RCI 2 x 4 Unit jam ketiga cek GDA<200 maintenance 3 x 6 unit

-keluhan pasien-Vital sign (TD,N,RR,tax,urin)

Vital signGDPGD2JPP

Menjelaskan penyakit yang diderita

Menjelaskan rencana pemeriksaan, terapi, dan pemeriksaan penunjang

Menjelaskan efek samping dari rencana terapi yang diberikan

Menjelaskan prognosis

8x BAK, malam > 3x BAK.RPD : HT (-), DM (-)RPK : -RSOS : -Pem.Fisik :KeadaanUmum :KU baikGCS 456 TD 100/70 N 88x/mntRR 22x/mntT 36°CKepala :a(-) i(-) c(-) d(-)mata cowong (-)Leher :Perbesaran KGB (-)Thorax :pulmoI: Normochest, simetris ,retraksi dinding dada +, trakea di tengahP: fremitus dbn, eksapansi dinding dada simetris normal P: sonor-sonor A: vesikuler-vesikuler Rh-, Wh-

Jantung :I: Iktus cordis tidak

-Diet B 2100 kkal

tampak,vousure kardiac (–)P: iktus tidak kuat angkat, thrill (-)P: batas jantung kanan PSL ICS 4 Batas jantung kiri MCL ICS 5A: S1 S2 tunggal g (-), m (-) Abdomen : I: cembungP: NT -, H/L ttbP: timpaniA: B U (+) meningkatTurgor kulit dbn

Extrimitas :HKM, edema - -CRT < 2 detik

Pemeriksaan Lab :Tanggal 8/3/2015Hb: 15,7Leukosit: 8,960Trombosit 209,000HCT: 43,0GDA stick : 317Kalium: 4,5Natrium: 131Chlorida : 98