BAB I

PENDAHULUAN

Ulkus peptikum merupakan salah satu penyakit yang masih sering ditemukan di

masyarakat. Prevalensinya dipengaruhi oleh tingkat sosial ekonomi dimana penyakit

ini banyak terjadi pada kelompok masyarakat dengan tingkat sosial ekonomi yang

rendah, dimana kejadiannya meningkat seiring dengan bertambahnya usia.1

Saat ini dipercaya bahwa penyebab utama ulkus peptikum adalah infeksi dari

lambung oleh bakteria yang disebut Helicobacter pylori (H.pylori).2,3 H.pylori

merupakan kuman patogen gram negatif, suatu bakteri yang menyebabkan

peradangan lapisan lambung yang kronis pada manusia. Bakteria ini bertahan hidup

di tubuh manusia dengan memanipulasi system sel imum yang penting.4 Ulkus

peptikum juga dapat dipicu oleh penggunaan non-steroidal antiinflammatory drugs

(NSAID) dalam jangka waktu yang lama seperti penggunaan NSAID untuk

pengobatan penyakit osteoarthritis. Beberapa faktor lain juga turut berperan dalam

menimbulkan penyakit ini, seperti genetik, diet, alkohol, dan merokok.5,6

Penyakit ulkus peptikum dapat menimbulkan komplikasi yang serius bila tidak

ditangani dengan tepat. Komplikasi yang mungkin timbul adalah perdarahan,

perforasi, dan stenosis pilorik. Insiden perdarahan dan perforasi meningkat pada usia

lanjut dan pada pemakaian NSAID yang lama.2

Penanganan ulkus peptikum sendiri ditujukan untuk menghilang keluhan yang

timbul, menyembuhkan ulkus, mencegah kekambuhan, dan mencegah terjadinya

komplikasi. Penanganan ulkus peptikum saat ini terdiri dari terapi non

medikamentosa dan terapi medikamentosa, bila keduanya gagal dapat dilakukan

tindakan operasi. Semua hal tersebut dilakukan untuk mecapai tujuan terapi yang

optimal.4,6

Mengingat masih banyaknya angka kejadian penyakit ulkus peptikum di

masyarakat Indonesia karena faktor resiko yang sangat tinggi di masyarakat seperti:

kebiasaan masyarakat untuk membeli obat tanpa resep dokter, infeksi Helicobacter

14

pylori yang kejadiannya sangat tinggi di Indonesia, maka sangatlah penting untuk

mempelajari penyakit ini terutama bagi para praktisis medis. Penulisan laporan ini

diharapkan dapat membantu penulis dan mahasiswa kedokteran lainnya untuk

memahami penyakit ulkus peptikum dan mengetahui korelasi antara perjalanan

penyakit dengan kehidupan biopsikososiokultural pasien.

1.1 Tujuan

Adapun tujuan dari PBL ini sesuai dengan latar belakang penulisan ini adalah :

1. Memahami tentang penyakit ulkus peptikum baik etiologi, faktor resiko,

diagnosis dan penatalaksanaannya.

2. Menganalisa faktor resiko ulkus peptikum pada kasus ini.

3. Mengetahui korelasi antara perjalanan penyakit dengan kehidupan

biopsikososiokultural pada pasien ini.

1.2 Manfaat

Adapun manfaat dari PBL ini adalah :

1. Dapat memahami secara lebih baik tentang ulkus peptikum baik etiologi,

faktor resiko, diagnosis dan penatalaksanaan terutama bagi dokter muda,

pasien maupun keluarganya.

2. Dapat mengetahui korelasi antara perjalanan penyakit ulkus peptikum dengan

kehidupan biopsikososiokultural pada pasien.

15

BAB I I

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum merupakan putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas

sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel

disebut sebagai erosi. Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak pada setiap

bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung,

duodenum, dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum.1

2.2 Epidemiologi

Ulkus peptikum merupakan penyakit yang masih banyak ditemukan di

masyarakat. Penyakit ini meningkat insidennya seiring dengan bertambahnya usia.

Sekitar sepertiga penderita ulkus duodenum berusia di atas 60 tahun. Sedangkan

prevalensi infeksi akibat Helicobacter pylori, yang merupakan salah satu penyebab

utama ulkus peptikum, sekitar 40-60% pada orang tua asimptomatik dan lebih dari

70% pada orang tua dengan penyakit gastrointestinal. Perbandingan insiden ulkus

peptikum antara laki-laki dan perempuan yaitu 5-10 : 1. Tingkat komplikasi ulkus

peptikum pada usia lanjut lebih tinggi. Pada saat ini, sekitar 50% perforasi terjadi

pada mereka yang berusia diatas 70 tahun. Ulkus peptikum pada korpus lambung

dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan.4

2.3 Etiologi Ulkus Peptikum

Saat ini, salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90% dari

ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi dari Helicobacter

pylori yang mana paling banyak membentuk koloni di sekitar antrum pylori.

Helicobacter pylori adalah kuman patogen gram negatif yang berbentuk

batang/spiral, dan merupakan microaerofilik berflagela yang hidup pada permukaan

epitel dan mengandung urease. H.pylori hidup di antrum, tetapi dapat bermigrasi ke

16

proksimal lambung dan membentuk koloid, suatu bentuk dorman bakteri. Infeksi

kuman H.pylori dapat menimbulkan pangastritis kronis diikuti atrofi sel mukosa

korpus dan kelenjar, metaplasia intestinal, dan hipoasiditas.2,3,8

2.4 Faktor Risiko Ulkus Peptikum

Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya ulkus peptikum ini:

1. Diet

Makanan yang memperberat keluhan ulkus peptikum antara lain kopi,

rempah-rempah, makanan yang asam, panas, dan pedas, cokelat.

2. Merokok

Merokok dapat meningkatkan insiden ulserasi dan komplikasi lainnya,

memperlambat penyembuhan, menekan produksi bikarbonat, dan

menimbulkan refluks duodeno-gaster.

3. Obat

Non Steroidal Antiinflamatory Drugs (NSAID)

NSAID dapat merusak mukosa dan menekan produksi prostaglandin.

NSAID bersifat asam dan lipofilik sehingga mempermudah trapping ion

hidrogen masuk ke dalam mukosa dan menimbulkan kerusakan pada

mukosa.

4. Usia

H.pylori meningkat sesuai dengan usia.

2.5 Faktor Pertahanan Mukosa Gastro Duodenal

Epitel gaster dapat mengalami iritasi terus menerus oleh 2 faktor perusak, yaitu :

- Faktor endogen (HCl, pepsinogen/pepsin, dan garam empedu)

- Faktor eksogen (obat-obatan, alkohol, dan bakteri)

Untuk itu, terdapat suatu sistem untuk mempertahankan mukosa gastro duodenal

yang terdiri dari lapisan pre epitel, epitel, dan post epitel/sub epitel.

Lapisan pre epitel mengandung mukus-bikarbonat yang bekerja sebagai rintangan

fisikokemikal terhadap molekul seperti ion hidrogen. Sedangkan bikarbonat sendiri

memiliki kemampuan mempertahankan perbedaan pH, yakni pH 1-2 pada lumen

17

lambung dengan pH 6-7 di dalam sel epitel. Sekresi bikarbonat dirangsang oleh Ca2+,

prostaglandin, kolinergik, dan keasaman lumen.2

Lapisan epitel merupakan pertahanan kedua dari gastro duodenal, dengan cara

menghasilkan mukus, transportasi ionik sel epitel serta produksi bikarbonat yang

dapat mempertahankan pH intraseluler (pH 6-7), dan intracellular tight junction.2,9

Sistem mikrovaskular yang rapi dalam lapisan submukosa lambung adalah

komponen kunci dari pertahanan sub epitel. Sirkulasi yang baik dapat menghasilkan

bikarbonat untuk menetralkan HCl, memberikan asupan mikronutrien, dan oksigen,

serta membuang hasil metabolik toksik.2 Prostaglandin yang banyak ditemukan pada

mukosa lambung, memegang peran sentral dalam mempertahankan dan memperbaiki

sel epitel lambung, menghasilkan mukus-bikarbonat, menghambat sekresi sel parietal,

mempertahankan sirkulasi mukosa dan restitusi sel epitel.2

2.6 Patofisiologi Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat

menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidrochlorida dan pepsin). Erosi

yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, atau

berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Adapun beberapa zat

yang menurunkan pertahanan mukosa lambung salisilat, NSAID, alcohol, dan

rokok.6,7

Menurut Warren dan Marshall, ulkus peptikum terjadi oleh karena infeksi dari

Helicobacter pylori yang bersifat patogen. Bakteri ini dapat bertahan dalam suasana

asam lambung dan menembus mukosa lambung, lalu berkolonisasi disana. H.pylori

menghasilkan berbagai macam sitotoksin yang secara langsung dapat merusak epital

mukosa, seperti vacuolating cytotoxin (Vac A gen) yang menyebabkan vakuolisasi

sel-sel epitel. Selain itu, bakteri ini juga menghasilkan bermacam-macam enzim yang

dapat merusak epitel, seperti urease, protease, lipase dan fosfolipase. Urease

memecahkan urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik terhadap sel-sel epitel,

sedangkan protease dan fosfolipase menekan produksi mukus sehingga menyebabkan

18

daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan yang kaya lipid pada apikal sel epitel,

dan melalui kerusakan sel dapat menyebabkan asam lambung berdifusi balik

sehingga menimbulkan nekrosis yang lebih luas.2,3

2.7 Diagnosis Ulkus Peptikum

Diagnosis ulkus peptikum dapat ditegakkan melalui anamnesis mengenai

gambaran klinis ulkus peptikum, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

Secara umum, pasien ulkus peptikum biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia

merupakan sindrom klinis atau kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran

cerna, seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa

penuh ulu hati, dan cepat merasa kenyang. Rasa nyeri pada ulkus duodenum

timbul waktu pasien merasa lapar, dan rasa nyeri tersebut bisa membangunkan

pasien tengah malam (antara tengah malam dan jam 3 dini hari). Nyeri ini spesifik

pada ulkus duodenum (75%). Rasa nyeri hilang setelah makan, dan minum obat

antasida. Sedangkan rasa nyeri pada ulkus gaster timbul setelah makan. Rasa

nyeri pada ulkus gaster dirasakan di sebelah kiri, sedangkan rasa nyeri ulkus

duodenum dirasakan di sebelah kanan dari garis tengah perut. Rasa nyeri bermula

dari bermula pada satu titik (pointing sign) yang akhirnya difus, dan menjalar

hingga ke punggung. Hal ini kemungkinan disebabkan penyakit yang bertambah

berat atau komplikasi berupa penetrasi ke organ pankreas. Rasa nyeri pada ulkus

peptikum bersifat kronik, periodik, ritmik, dan kualitasnya steady and

continue.2,3,9

2. Pemeriksaan Fisik

Ulkus tanpa komplikasi biasanya jarang menimbulkan kelainan fisik. Rasa nyeri

ulu hati pada daerah kiri atau kanan dari garis tengah perut dan penurunan berat

badan merupakan tanda fisik yang dapat dijumpai. Goncangan perut (succusion

splashing) yang dijumpai 4-5 jam setelah makan disertai muntah-muntah (isinya

biasanya makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya) merupakan tanda

adanya retensi cairan lambung karena komplikasi ulkus (gastric outlet obstruction

atau stenosis pilorus).2,3,9

19

3. Pemeriksaan Penunjang

Gambaran endoskopi ulkus berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa

licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran ulkus. Sedangkan

gambaran pada proses keganasan adalah Boorman I/polipoid, B-II/ulseratif, B-III

infiltratif, B-IV/ linitis plastika (scirrhus). Untuk memastikan apakah terdapat

keganasan, dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan biopsi melalui endoskopi.

Biopsi diambil dari pinggiran dan dasar ulkus minimal 4 sampel untuk 2 kuadran.

Bila ukuran ulkus besar, sampel diambbil dari 3 kuadran yaitu dari dasar, pinggir, dan

sekitar ulkus.2,3

2.8 Klasifikasi

Ulkus duodenal Ulkus Lambung

Insiden Usia 30-60 tahunPria: wanita 3:1Terjadi lebih sering daripada ulkus lambung

Insiden Biasanya 50 tahun lebihPria:wanita 2:1

Tanda dan gejala Hipersekresi asam lambungDapat mengalami penambahan berat badanNyeri terjadi 2-3 jam setelah makan; sering terbangun dari tidur antara jam 1 dan 2 pagi.Makan makanan menghilangkan nyeriMuntah tidak umumHemoragi jarang terjadi dibandingkan ulkus lambung tetapi bila ada milena lebih umum daripada hematemesis.Lebih mungkin terjadi perforasi daripada ulkus lambung.

Tanda dan gejala Normal sampai hiposekresi asam lambungPenurunan berat badan dapat terjadiNyeri terjadi ½ sampai 1 jam setelah makan; jarang terbangun pada malam hari; dapat hilang dengan muntah.Makan makanan tidak membantu dan kadang meningkatkan nyeri.Muntah umum terjadiHemoragi lebih umum terjadi daripada ulkus duodenal, hematemesis lebih umum terjadi daripada melena.

Kemungkinan Malignansi Jarang

Kemungkinan malignansi Kadang-kadang

Faktor Risiko Golongan darah O, PPOM, gagal ginjal kronis, alkohol, merokok, sirosis, stress.

Faktor Risiko Gastritis, alkohol, merokok, NSAID, stres

2.9 Diagnosis Banding Ulkus Peptikum

20

Diagnosis banding untuk ulkus peptikum, antara lain9 :

- Kanker lambung

- Kolesistitis

- Pankreatitis

- Abses hepar

2.10 Komplikasi Ulkus Peptikum

- Perdarahan

Insiden perdarahan 15-25%, meningkat pada usia lanjut (>60 tahun) akibat

adanya penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian NSAID. Sebagian

perdarahan dapat berhenti spontan, sebagian memerlukan tindakan endoskopi

terapi, tetapi bila gagal dilanjutkan dengan tindakan operasi. Pantozol/PPI 2

ampul/100 cc NaCl 0,9% drip selama 10 jam secara parenteral dan diteruskan

selama beberapa hari dapat menurunkan kejadian ulang perdarahan. Sedangkan

pemberian transfusi dilakukan bila : a) TD sistolik <100 mmHg, b) Hb < 10 gr%,

c) Nadi > 100 x/mnt, d) HT < 30/jam, dianjurkan pemberian transfusi darah segar

sampai HT ≥ 30.

- Perforasi, rasa sakit tiba-tiba, sakit berat, sakit difus pada perut

Insidennya 6-7%, dimana insiden perut meningkat pada usia lanjut karena proses

aterosklerosis dan meningkatnya penggunaan NSAID. Perforasi ulkus gaster

biasanya ke lobus hati kiri, dapat menimbulkan fistula gastrokolik. Penetrasi

adalah suatu bentuk perforasi yang tidak terbuka/tanpa pengeluaran isi lambung

karena tertutup omentum/organ perut sekitar. Terapi perforasi adalah dekompresi,

pemasangan nasogastrik tube, aspirasi cairan lambung terus menerus, pasien

dipuasakan dan diberi nutrisi parenteral total, dan pemberian antibiotika yang

diikuti tindakan operasi.

2.11 Penatalaksanaan Ulkus Peptikum

21

Penatalaksanaan ulkus peptikum terdiri dari terapi medikamentosa dan non

medikamentosa.2,3,9

1. Terapi Non Medikamentosa

- Istirahat

Istirahat yang cukup dapat mempercepat penyembuhan.

- Diet

Cabai, makanan yang merangsang, dan makanan yang mengandung asam

dapat menimbulkan rasa sakit, walaupun belum didapat bukti keterkaitannya.

Pasien mungkin mengalami intoleransi terhadap makanan tersebut, atau

makanan tersebut mempengaruhi motilitas usus. Dalam hal ini dianjurkan

untuk menghindari makanan tersebut. Beberapa peneliti menganjurkan

makanan biasa, lunak, tidak merangsang, dan diet seimbang.

Merokok sebaiknya dihindari. Merokok dapat menghalangi penyembuhan

ulkus gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah

keasaman bulbus duodenum, menambah refluks duodenogastrik akibat

relaksasi sfingter pilorus, sekaligus meningkatkan kekambuhan ulkus.

Alkohol sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan risiko perdarahan

dan komplikasi lain. Air jeruk yang asam, coca cola, bir, kopi tidak

mempunyai pengaruh ulserogenik pada mukosa lambung, tetapi dapat

menambah sekresi asam lambung sehingga sebaiknya jangan dikonsumsi saat

perut kosong.

- Obat-obatan

Menghindari penggunaan NSAID karena seperti telah dijelaskan sebelumnya

bahwa NSAID dapat menekan produksi prostaglandin yang sangat berperan

dalam proteksi mukosa lambung. Saat ini telah tersedia COX 2 inhibitor yang

selektif untuk penyakit osteoartritis/rematoid artritis yang kurang

menimbulkan keluhan pada lambung.

2. Terapi Medikamentosa

- Antasida

22

Antasida bekerja sebagai penetralisir asam. Antasida diberikan dengan dosis 3

x 1 tablet atau 4 x 30 cc (3 kali sehari, dan sebelum tidur/ 3 jam setelah

makan). Preparat yang mengandung magnesium dapat menyebabkan BAB

tidak berbentuk, serta tidak dianjurkan pada penderita gagal ginjal karena

dapat menyebabkan hipermagnesemia dan kehilangan fosfat. Preparat yang

mengandung aluminium dapat menyebabkan konstipasi, dan neurotoksik,

tetapi bila dikombinasi kedua komponen saling menghilangkan efek

sammping sehingga tidak terjadi diare ataupun konstipasi. Preparat kalsium

dapat menyebabkan Milk Alkaline Syndrome (MAS) yaitu hiperkalsemia,

hiperfosfatemia, renal calcinosis, dan progresi ke arah gagal ginjal.

Obat Penangkal Kerusakan Mukus

- Koloid Bismuth

Mekanisme kerjanya belum jelas, kemungkinan membentuk lapisan

penangkal bersama protein pada dasar ulkus dan melindunginya dari pengaruh

asam dan pepsin, berikatan dengan pepsin, merangsang sekresi prostaglandin,

bikarbonat, dan mukus. Obat ini memiliki efek bakterisidal terhadap H.pylori

sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya relaps. Obat ini diberikan

dengan dosis 2 x 2 tablet sehari. Efek sampingnya berupa tinja berwarna

kehitaman sehingga menimbulkan keraguan terhadap perdarahan. Efek

samping jangka panjang berupa neurotoksik.

- Sukralfat

Mekanisme kerjanya melalui pelepasan kutub aluminium hidroksida yang

berikatan dengan kutub positif molekul protein membentuk lapisan

fisikokemikal pada dasar ulkus sehingga dapat melindungi ulkus dari

pengaruh agresif asam dan pepsin. Selain itu, sukralfat dapat membantu

sintesis prostaglandin, bekerja sama dengan EGF, meningkatkan sekresi

bikarbonat dan mukus, serta meningkatkan daya pertahanan dan perbaikan

mukosa. Dosisnya 4 x 1 gram sehari. Efek samping berupa konstipasi.

- Prostaglandin

23

Obat ini bekerja dengan cara mengurangi sekresi asam lambung, menambah

sekresi mukus, bikarbonat, dan meningkatkan aliran darah mukosa serta

meningkatkan pertahanan dan perbaikan mukosa. Biasanya digunakan sebagai

penangkal terhadap ulkus akibat pemakaian NSAID. Contoh prostaglandin

adalah misoprostol dan telah diakui oleh FDA. Dosisnya 4 x 200 mg atau 2 x

400 mg pagi dan malam hari. Efek sampingnya berupa diare, mual, muntah,

dan menimbulkan kontraksi otot uterus/perdarahan sehingga tidak dianjurkan

pada ibu hamil.

- Antagonis Reseptor H2

Contoh dari obat ini adalah ranitidin, cimetidin, dll. Obat ini bekerja dengan

cara memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga sel tersebut tidak

dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung. Inhibisi ini bersifat

reversibel. Dosis terapi untuk ranitidin 300 mg malam hari, dan cimetidin 2 x

400 mg atau 800 mg malam hari. Dosis pemeliharaan untuk ranitidin 150 mg,

dan cimetidin 400 mg. Efek sampingnya berupa pansitopenia. neutropenia,

anemia, trombositopenia, ginekomastia, konfusi mental khusus pada usia

lanjut, dan gangguan fungsi ginjal terutama pada pemberian cimetidin.

- Proton Pump Inhibitor/PPI

Contoh obat ini adalah omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, dll. Mekanisme

kerjanya adalah memblokir kerja enzim K+H+ ATPase yang akan memecah

K+H+ ATP untuk menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan

asam HCl dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung. Efek

penekanan sekresi asam maksimal 2-6 jam dan lama efek kerjanya 72-96 jam.

Dosis yang diberikan untuk omeprazole 2 x 20 mg/ standar dosis atau 1 x 40

mg/ dobel dosis, dan lanzoprazole/pantoprazole 2 x 40 mg/standar dosis atau

1 x 60 mg/ dobel dosis. Efek sampingnya pada jangka panjang akan

menimbulkan kerusakan gastrin darah dan menimbulkan tumor karsinoid.

Pengobatan Untuk Infeksi Helicobacter Pylori

24

- Terapi tripel

Kombinasinya adalah :

1. PPI 2 x 1

Amoksisilin 2 x 1 g/hari

Klaritromisin 2 x 500 mg

2. PPI 2 x 1

Amoksisilin 2 x 1 g/hari

Metronidazol 2 x 500 mg

3. PPI 2 x 1

Klaritromisin 2 x 500 mg/hari

Metronidazol 2 x 500 mg

Masing-masing diberikan selama 7-10 hari

- Terapi kuadripel

Jika gagal dengan terapi tripel maka dianjurkan memberikan regimen dengan

terapi kuadripel, yaitu :

PPI 2 x 1

Bismuth Subsalisilat 4 x 2 tablet

MNZ 4 x 250

Tetrasiklin 4 x 500 mg

3. Tindakan Operasi

Indikasi operasi pada ulkus peptikum adalah :

- Elektif, karena gagal terhadap pengobatan

- Darurat, karena terdapat komplikasi berupa perforasi, perdarahan, atau stenosis

pilorik

- Ulkus gaster dengan dugaan keganasan pada korpus dan fundus (70%

keganasan)

Ulkus pada daerah antrum dilakukan anterektomi, dan Bilroth 1

anastomosis/gastroduodenostomi, bila disertai ulkus duodenum dilakukan vagotomi.

25

Ulkus di daerah esofago-gastrik dilakukan operasi radikal/subtotal gastrektomi

dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi (prosedur Csendo).

2.12 Prognosis

Pada sebagian besar kasus ulkus peptikum, bila terapi diberikan dengan tepat dan

teratur maka kesembuhan akan terjadi dalam enam sampai delapan minggu. Beberapa

dapat mengalami kekambuhan sehingga memerlukan terapi jangka panjang.10

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : INR

Umur : 89 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Br. Dajan Peken Mengwitani

Pekerjaan : Tidak berkerja

Agama : Hindu

Suku Bangsa : Bali

No CM : 01.45.90.23

Tanggal MRS : 10-02-2011

Tanggal kunjungan : 28-04-2011

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

26

Pasien datang sadar diantar keluarga dengan keluhan nyeri pada ulu hati.

Pasien sudah sering mengeluhkan keluhan seperti ini kira-kira sejak satu tahun

SMRS. Rasa nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas. Keluhan nyeri di ulu

hati ini dikatakan berkurang jika pasien makan dan semakin parah ketika pasien

lapar dan dimalam hari. Keluhan ini mengganggu keseharian dan tidur pasien.

Rasa nyeri seperti dirasakan terus berulang-ulang dalam satu tahun ini. Rasa nyeri

dua bulan belakangan ini semakin parah, terutama 3 hari SMRS sehingga pasien

dibawa ke RSUP Sanglah.

Pasien juga mengeluhkan rasa mual dan muntah yang dirasakan sejak ±7 hari

SMRS. Rasa mual ini dirasakan cukup berat sehingga membuat pasien tidak ingin

makan. Pasien memuntahkan makanan yang beberapa jam yang lalu

dimakannnya. Pasien muntah 2-3 kali sehari dengan volume ± satu gelas

belimbing (100cc). Pasien menyangkal adanya warna kehitaman dan darah segar

pada muntahannya. Pasien mengatakan lebih lega setelah muntah.

Pasien juga mengelukan badan terasa lemah sejak ±7 hari SMRS. Lemas

dikatakan pada seluruh tubuh dan membuat pasien tidak dapat beraktifitas dengan

baik karena keterbatasan tenaganya. Perasaan cepat lelah ini sudah dirasakan

pasien sejak ± 2 bulan ini, namun ±7 hari SMRS dirasakan semakin memberat.

Pasien juga mengatakan bahwa pasien diaktakan semakin kurus oleh orang-

orang disekitarnya, namun pasien tidak pernah mengukur berat badanya untuk

memastikan terjadinya penurunan berat badan.

BAB diakatakan lancer tidak ada masalah, BAB kehitaman disangkal oleh

pasien. BAK dikiatakan lancar dan seperti biasanya, kencing batu disangkal oleh

pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit batu ginjal. Pasien sejak beberapa bulan ini

mengeluh nyeri pinggang dan keluar batu saat BAK. Setelah dibawa kedokter dan

dilakukan foto rongten didiagnosis dengan batu staghorn kiri. Pasien diberikan

beberapa obat dan salah satunya merupakan obat penghilang rasa sakit. Pasien

27

mengatakan rajin meminum obat tersebut karena mampu mengurang rasa sakit

yang dialami pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit hati dan

penyakit jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarganya yang menderita keluhan seperti ini

sebelumnya. Riwayat rematik di keluarga dikatakan tidak ada. Riwayat penyakit

sistemik dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Sebelumnya pasien bekerja sebagai petani yang mempunyai riwayat pola

makanan yang tidak teratur. Saat ini pasien hanya melakukan aktivitas ringan,

seperti berjalan-jalan di sekitar rumah. Pasien tidak memiliki riwayat merokok,

ataupun minum minuman beralkohol. Saat ini pasien tinggal bersama.

3.3 Pemeriksaan fisik

Status present:

Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi : 104 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu aksila : 36,8 °C

Berat badan : 59 kg

Tinggi badan : 167 cm

BMI : 21 kg/m2

Status general:

Mata : anemi + / +, ikterus - / -

THT : Tonsil : T1/T1 hiperemis (-)

Lidah: atrofi papil (-), buffy tongue (-)

28

Leher : JVP+ 2 cmH2O; Pembesaran kelenjar (-)

Thorax

Cor :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas jantung : ICS II

Batas bawah jantung : ICS V

Batas kanan jantung : PSL kanan

Batas kiri jantung : MCL kiri

Auskultas : Cor : S1S2 tunggal regular; murmur tidak ada

Pulmo : Vesikuler +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-

Pulmo :

Inspeksi : simetris

Palpasi : VF +/+

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : ves +/+, Rhonki -/-, Wh -/-

Abdomen : Inspection : Distention (-)

Auscultation: Bowel Sound (+) Normal

Percussion : Tympanic (+), CVA Tenderness -/-,

Palpation : nyeri tekan (+) epigastrium, Liver & Spleen tidak

teraba

29

Ekstremitas : akral hangat ++/++

Edema --/--

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap 10/02/2011 22/02/2011 Nilai Normal

WBC 8,57 11,8 4,1 – 10,9Ne 64,4%

5,5277,9%

9,247 – 80%2,5 – 7,5

Ly 25,8%2,21

10,6%1,2

13 – 40%1 – 4

Mo 8,63%0,74

10,3%1,2

2 – 11%0,1 – 1,2

Eo 0,394%0,034

0,7%0,1

0 – 5%0,0 – 0,5

Ba 0,788%0,068

0,5%0,1

0 – 2%0,0 – 0,1

RBC 2,57 3,59 4,0 – 5,2HGB 6,4 10,2 12,0 – 16,0HCT 19,0 29,6 36,0 – 46,0PLT 230 246 140 – 440MCV 92,4 92 80 – 100MCH 31,5 31,5 26 – 34

MCHC 33,9 34,3 31 – 36RDW 14,0 15,7 11,6 – 14,8

1. Kimia Darah

2. AGD 10/02/2011

Parameter Result Remarks Reference range

30

Parameter 10/02/2011 Nilai NormalSGOT 41,57 11,00 - 33,00SGPT 42,34 11,00 – 50,00Bun 29,02 10,00 – 23,00

Creatinin 1,51 0,50 – 1,20Natrium 129,00 135,00 – 147,00Kalium 5,10 3,50 – 5,50GDS 99,73 70-140

pH 7,46 High 7,35 – 7,45

pCO2 34 Low 35,0 – 45,0

pO2 66 80.0 – 100,0

Hct 39 37,0 – 49,0

HCO3- 23,60 22,0 – 26,0

TCO2 20,3 Low 24,0 – 30,0

BE(B) -3,4 Low -2 – 2

SO2c 94 95,0 – 100,0

THBc 5,9 Low 13,0 – 18,0

Natrium 137,0 135,0 – 145,0

Kalium 4,5 3,4 – 4,8

4. Pemeriksaan EKG (10/02/2011)

Irama sinus, HR 94x/menitAxis normalPR interval NQRS kompleks <0,12ST change –T inverse –Kesimpulan : sinus rhytm

5. EGD (08/03/11)

31

Kesimpulan: Pangastritis superficial

Ulkus Bulbus Duodenum

6. Biopsi – PA (10/03/11)Sediaan biopsy tampak mukosa bulbus duodenum, pada lamina propia tampak

sebukan infiltrate sel-sel limfosit dan plasma sedang, pada pewarnaan giemsa Hp

(-), tidak tampak tanda-tanda spesifik maupun ganas pada sediaan ini.

3.5 Diagnosis

Ulkus bulbus duodenum e.c NSAID

CKD st III e.c susp PNC dd NO

Hipertensi stage I

Hiponatremi e.c lose

Anemia NN e.c susp ocullt bleeding on ulkus bulbus duodenum

3.6 Penatalaksanaan

MRS

Diet Lunak (35 kkal 0,8 gr prot/kgBB/hr)

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Antasid syr 3 x CI

32

Sucralfat syr 3 x CI

Pantoprazole 2 x 40 mg

Captoprili 3 x 25 mg/hr

Tranfusi PRC smp Hb 10 g/dl

3.7 Alur Kunjungan Lapangan

Penulis menyadari bahwa untuk menerapkan pengetahuan pada masyarakat

mengenai bahaya dan pentingnya penanggulangan masalah ulkus peptikum

memerlukan suatu usaha yang berkesinambungan mengingat hal ini sangat

berhubungan dengan pola hidup pasien yang berkaitan erat dengan kejadian penyakit

ini.

Kunjungan yang dilakukan pada tanggal 28 April 2011 bertujuan untuk

mengenal lebih dekat kehidupan pasien serta masalah apa saja yang saat ini dihadapi

berkenaan dengan kesehatannya. Berdasarkan kunjungan yang dilakukan, maka kami

mencoba memberikan jawaban dari permasalahan yang ada di pasien. Adapun

intervensi yang kami lakukan adalah:

a. Edukasi pada pasien untuk meningkatkan pengetahuan pasien atau

keluarga tentang ulkus peptikum (penyebab, tanda dan gejala,

penanganan dini, pencegahannya).

b. Memotivasi keluarga untuk ikut terlibat dalam perawatan pasien.

c. Menyadarkan pasien atau keluarga akan pentingnya perilaku hidup

sehat.

3.8 Daftar Masalah

Adapun permasalahan yang kami dapatkan adalah sebagai berikut :

1. Pasien belum sepenuhnya mengerti mengenai penyakit yang dideritanya,

antara lain:

Arti dari penyakit yang dideritanya yakni Ulkus Peptikum

33

Faktor resiko Ulkus Peptikum

Penanganan awal yang dapat dilakukan

Komplikasi yang dapat ditimbulkan jika terlambat mendapatkan

penanganan.

2. Masalah pola makan pasien yang tidak teratur karena kebiasaan dan

penghasilan yang minim. Selain itu pasien memiliki menu makan yang itu-itu

saja karena istrinya yang juga sudah tua tidak mampu untuk memasak dalam

jumlah banyak dan sangat jarang kepasar. Tetapi terkadang akan pasien yang

tinggal tidak jauh dari rumah pasien membawakan lauk-pauk dan buah-

buahan. Namun hal ini jarang, kira-kira 2-3 kali perbulan.

3. Pasien yang hanya tinggal bersama istrinya yang juga telah berumur membuat

pasien jarang ada yang mengawasi, baik untuk kebersihan diri maupun untuk

kebersihan rumahnya. Lingkungan rumah pasien yang cukup kotor dengan

sanitasi yang sangat kurang, menyebabkan tingginya resiko untuk munculnya

berbagai macam jenis penyakit infeksi.

4. Kebiasaan anak pasien untuk membelikan pasien obat penghilang rasa sakit,

untuk menghilangkan rasa sakit piggang yang terkadang pasien rasakan.

5. Pasien saat ini sudah tidak pernah pergi kesawah lagi karena masih merasa

lemas, sehingga pendapatan berkurang. Pasien hanya mengandalkan uang

yang diberikan oleh anak-anaknya untuk membeli kebutuhan sehari-hari dan

untuk berobat. Hal ini menyebabkan pasien berusaha untuk menghemat

pengeluarannya termasuk membatasi jenis makanan yang dimasak.

3.9 Analisis Kebutuhan Pasien

A. Kebutuhan fisik-biomedis

Kecukupan Gizi

34

Pasien dengan ulkus peptikum diharapkan untuk tidak memakan makanan yang

merangsang keluarnya asam lambung seperti makanan yang terlalu pedas dan

terlalu asam. Pemberian makanan lunak atau bubur saring tidaklah ada bedanya

dengan makanan biasa, karena keduanya tetap merangsang pengeluaran asam

lambung. Namun, beberapa peneliti tetap menyarankan makanan biasa, agak

lunak (agar lebih mudah dicerna transit time berkurang), tidak merangsang, dan

diet seimbang. Sedangkan kebutuhan makanan pada pasien CKD adalah retriksi

protein yaitu 0,6-0,8 gr/kgBB/hari (50% protein dianjurkan yang mempunyai nilai

biologi tinggi) dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari. Sebab kelebihan protein tidak

disimpan dalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain yang

terutama diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, diit tinggi protein pada

pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen

dan ion anoganik lain dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang

disebut uremia. Sedangkan untuk hipertensi yang dimiliki pasien dianjurkan

untuk memberikan diet rnadah garam yaitu < 5 gr NaCl.

Perhitungan kebutuhan kalori bagi pasien ini yaitu dapat menggunakan berat

badan ideal. Kebutuhan kalori pasien dapat dijelaskan sebagai berikut: Berat

badan pasien 59 kg dan tinggi badan pasien 167 cm sehingga berat badan ideal

pasien adalah 90% x (TB-100) x 1 kg = 60 kg. kebutuhan kalori pasien perharinya

didapatkan 30 kkal x 60 = 1800 kkal/hr. Sedangkan untuk kebutuhan protein

pasien 0,8 gr x 60 = 48 gr/hr

Total kalori yang dibutuhkan

Kebutuhan kalori = 1800 kkal

Pasien memiliki aktivitas sedang = 1800 kkal + (20% x 1800)

= 2160 kkal

Stress metabolik = 2160 kkal + (20% x 2160)

= 2592 kkal

Nutrisi harian pasien:

Jenis Ukuran dalam Karbohidrat Protein Lemak Kalori

35

sehari (gr) (gr) (gr) (kkal)

Nasi

TempeTelur ayam Sayur

Total

200 gr(1,5 gelas)(5 potong sedang) 75 gr2butir100 gr(1 gelas)

80

20

-10

110

8

1510 403

76

-

7,5624

37,5

350

2009538050

1075

Dari hasil perhitungan nutrisi harian pasien, kalori yang dihasilkan masih belum

mencukupi untuk mencapai berat badan ideal dimana konsumsi protein melebihi

kebutuhan yang dianjurkan. Menurut pengakuan pasien, dalam sehari pasien biasa

makan 3 kali sehari dengan porsi setengah piring tiap kali makan dengan uraian

menu pagi dan siang berupa nasi putih, tempe, telur, dan sayur. Sedangkan menu

malam biasanya tanpa sayur. Menu tersebut diatas terkadang berubah, hal ini

tergantung kondisi keuangan pasien. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan,

biasanya hanya makan buah saat hari raya saja dan lebih sering berupa buah

pisang, apel, dan jeruk

B. Anjuran Nutrisi Perhari

Waktu Makanan Jumlah Satuan Kalori (kkal)

Pagi Nasi 70 gr 2/3 gelas 120Telur ayam 30 gr 1 butir 75Ikan segar 50 gr 1 potong 85Minyak 5 gr 1 sdm 45Gula Pasir 10 gr 1 sdm 37Sayuran 50 gr ½ gelas 25

Snack Pisang 50 gr 1 buah 40Susu sapi 200 gr 1 gelas 95Gula pasir 10 gr 1 sdm 37

Siang Nasi 130 gr 1 gelas 200Ikan segar 100 gr 2 potong 190

36

Sayuran 100 gr 1 gelas 50Pisang 50 gr 1 buah 40Minyak 5 gr 2 sdm 45Tempe 75 gr 3 potong

sedang125

Snack Tepung 25 gr 4 sdm 88Susu 100 gr 1 gelas 96Gula Pasir 10 gr 1 sdm 37

Malam Nasi 125 gr 1 gelas 219Ayam 200 gr 2 potong

sedang190

Tempe 50 gr 2 potong sedang

75

Sayuran 100 gr 1 gelas 50Pisang 50 gr 1 potong 40Minyak 5 gr 2 sdm 45

Dari data nutrisi harian pasien tersebut jika dibandingkan dengan tabel

anjuran nutrisi, sangat dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan

sedikit mengurangi asupan protein sedangkan lemak hanya secukupnya. Asupan

harian pasien sedikit berkurang dibandingkan dengan anjuran dikarenakan nafsu

makan pasien jauh menurun semenjak menderita penyakit ini dan konsumsi makanan

harian pasien sangat dipengaruhi oleh keadaan ekonomi pasien yang tidak menentu.

Pasien juga diharapkan mengkonsumsi suplemen untuk tambahan asupan vitamin.

3.10 Akses pelayanan kesehatan

Akses pelayanan kesehatan dari rumah pasien tergolong mudah. Sekitar + 2 km dari

rumah pasien terdapat puskesmas pembantu yaitu puskesmas Mengwi I, yang dapat

ditempuh dalam waktu 15 menit. Hanya saja peralatan medis di puskesmas ini belum

lengkap, sehingga pasien terkadang harus pergi ke RSUP Sanglah Denpasar yang

jaraknya cukup jauh untuk mendapatkan pengobatan yang komprehensif. Jika sedang

sakit pasien biasanya harus meminta tolong anaknya untuk control ke RSUP Sanglah

Denpasar, untuk mengantarkan pasien berobat.

3.11 Lingkungan

37

Penderita tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduknya. Rumah penderita

merupakan bangunan permanen yang berdiri di atas tanah seluas kurang lebih 2 are.

Bangunan rumah penderita terlihat tidak terawat, beratapkan genteng, tembok bata

yang sudah diplester dan ada yang tidak dan dicat dengan cat berwarna biru muda,

plafon terbuat dari triplek dan lantai terbuat dari semen. Rumah penderita terdiri dari

teras depan, 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga, 1 ruang tamu, 1 ruang tamu dan 1 kamar

mandi. Penerangan di dalam rumah cukup baik dan ventilasi udara cukup memadai

tetapi tirai-tirai yang menutupi jendela rumah agak kotor dan berdebu. Kamar mandi

pasien juga kurang layak digunakan, karena bak mandinya kotor dan banyak

ditumbuhi lumut. Selain itu, sumber air untuk mandi dan mencuci baju berasal dari

PDAM, tetapi aliran air kerumah pasien sering kali mati terutama pada sore hari.

Untuk air minum dan keperluan memasak juga menggunakan air yang berasal dari

PDAM. Lingkungan disekitar rumah pasien juga kurang bersih, didepan rumah

terdapat got yang berukuran kecil dengan lumpur yang tergenang. Tempat

pembuangan sampah menggunakan tempat sampah.

Kebutuhan Bio-psikososial

1. Lingkungan Biologis

Dalam lingkungan biologis/ keluarga langsung pasien tidak ada yang

mengalami keluhan serupa seperti yang dialami pasien.

2. Faktor psikososial

Dalam keadaan sakit seprti saat ini, pasien sangat membutuhkan

pengertian dan dukungan dari keluarga. Peranan anak-anak pasien, sangat

mendukung kesembuhan pasien. Terutama dalam mengatur pola makan

karena semua penyakit yang didierita pasien memiliki hubungan dengan

pola makan. Dan pasien memiliki pola makan yang buruk sehingga

dibutuhkan peran baesar dari anak-anaknya untuk memantu mengawasi

pola makan pasien.

3.12 SARAN DAN PEMECAHAN MASALAH

38

Pemecahan masalah pada pasien harus dilakukan secara berkesinambungan, dimana

harus melibatkan kesadaran dari pasien sendiri dan dukungan dari banyak pihak,

terutama dalam mengatasi masalah yang berkaitan dengan sanitasi, higienitas, pola

makan pasien, dan kebiasaan membeli obat sendiri. Beberapa saran yang bisa

diberikan antara lain:

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya.

Pemahaman yang baik dari pasien, akan memudahkan kita dalam

mengubah kebiasaan buruk yang berkaitan dengan penyakitnya.

2. Memberitahukan kepada pasien pentingnya untuk menjaga pola makan

pasien yang teratur dan dengan kadar gizi yang cukup, dan kadar protein

dan garam yang dikurangi. Memberikan nasihat kepada pasien untuk

makan secara teratur minimal 3 kali sehari dan tidak terlambat makan

serta keluarga juga diharapkan mengawasi waktu makan pasien. Menjaga

asupan gizi yang seimbang pada pasien tanpa harus membeli bahan

makanan yang mahal. Dengan asupan gizi yang baik diharapkan

ketahanan tubuh penderita terhadap penyakit infeksi semakin meningkat

dan tidak memeperparah kondisi ulkus peptikum, CKD ,dan

hipertensinya.

3. Memberikan nasihat kepada pasien, untuk membiasakan mencuci tangan

sebelum dan setelah melakukan sesuatu, bila mengkonsumsi buah-buahan

dibersihkan dan dicuci terlebih dahulu, disamping menjaga higenitas

pribadi dari pasien tersebut.

4. Memberikan nasihat kepada pasien dan keluarganya agar tidak lagi

membeli obat bebas untuk keluhan sakit pinggangnya.

5. Memberikan KIE pada pasien agar segera memeriksakan diri kedokter

atau pelayanan medis terdekat jika sedang sakit. Menyarankan kepada

anaknya agar lebih memberikan paerhatian kepada orang tuanya baik

dalam mental dan material

39

I. DENAH RUMAH

40

U

RUANG KELUARGA S

TERAS

KAMAR TIDUR

KAMAR

TIDUR

DAPUR

KAMAR

TIDURWC

MERAJAN

41