laporan kasus pomr
DESCRIPTION
POMRTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Disusun oleh:
Dyah Kurnia Fitri
(H2A008015)
Pembimbing :
dr. Zulfahmi Wahab,SpPD FINASIM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012
1
HALAMAN PENGESAHAN
Tugas presentasi Laporan Kasus
SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS
Telah dipresentasikan pada tanggal, 28 September 2012
Pembimbing
dr. Zulfahmi Wahab, SpPD FINASIM
2
DAFTAR MASALAH (tanggal 27/08/2012)
No.
Masalah aktif Masalah Pasif
1 Tumor sigmoid Kesan ekonomi kurang2
3
KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sunarni
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sri Rejeki dalam VIII-15
Semarang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Janda
No.RM : 26-54-80
Tanggal masuk : 21/09/2012
Perawatan : Hari ke 8
Pasien bangsal Mawar : Ruang 5.3
2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan di bangsal Mawar tanggal 28/09/2012 pukul 09.30 WIB secara
autoanamnesis.
a) Keluhan utama : nyeri perut
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 September 2012 dengan keluhan nyeri perut
bagian kiri bawah. Awal mulanya terasa kram terlebih dahulu dirasakan sejak 3
bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul seprti disedot-sedot dan tidak bisa
duduk. BAB pada 3 bulan pertama berwarna merah sedikit-sedikt terasa sakit
sampai mengejan. 2 bulan berikutnya tinja berwarna cokelat dan sekarang sudah
normal lagi. Tidak terdapat gejala yang lain tetapi saat perut kira bawah diraba
terasa benjolan. Pada saat pasien kesakitan disertai dengan keringat dingin.
Sebelumnya pada bulan Juli pasien pernah mondok 5 hari, bulan Agustus 18 hari
disertai mual, muntah dan sekarang sudah 1 minggu pasien mondok dibangsal
mawar dengan keluhan yang sama yang sebelumnya di kamar Dahlia. Pasien
mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo dengan keluhan yang
sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam satu kali setelah pulang
mondok di bangsal mawar.
4
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Asma : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat mondok di Rumah Sakit : diakui dengan keluhan yang sama.
Penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Asma : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui (almarhum suami pasien)
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
e) Riwayat Pribadi:
Kebiasaan olahraga :
Riwayat minum obat-obatan :
Kebiasaan merokok :
Kebiasaan makan :
f) Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berobat dengan biaya dari anaknya. Pasien tinggal dengan anaknya yang
kedua, dalam satu rumah terdapat 4 orang dengan anak, menantu, dan cucunya.
Pasien sebagai ibu rumah tangga yang tidak bekerja. Ketiga Anaknya sudah
menikah.
Kesan ekonomi : kurang
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28/09/2012.
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : compos mentis
c) Status gizi : BB : 50 kg
TB : 160 cm
5
BMI :19.53 kg/m2
Kesan : Normoweigt
d) Vital sign
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 18x/menit
Suhu : 36,80 C (peraxilla)
e) Status Internus
a) Kepala : kesan mesocephal
b) Mata :
konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-)
pupil isokor
reflek pupil (+/+)
c) Hidung :
napas cuping hidung (-)
nyeri tekan (-)
krepitasi (-)
Sekret (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
d) Mulut :
sianosis (-)
Pursed lips-breathing (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris
tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)
gigi karies (-)
e) Telinga :
Sekret (-/-)
Serumen (-/-)
Laserasi (-/-).
f) Leher :
6
nyeri tekan trakea (-)
pembesaran limfonodi (?)
Pembesaran tiroid (-/-)
Pergerakan otot bantu pernafasan (-).
g) Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal sin.
pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah: ICS V 1-2 cm ke arah medial linea mid clavicula
sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Sinistra Dextra
Depan1. Inspeksi
Bentuk dada HemitorakWarna
2. PalpasiNyeri tekanStem fremitus
3. Perkusi
4. AuskultasiSuara dasar
datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, Kanan = kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+) melemah di apek
datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, kanan = kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+) melemah di apek
7
Suara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor
(-) (-)(-)(-)
(-)(-) (-)(-)
Belakang1. Inspeksi
Warna
2. PalpasiNyeri tekanStem Fremitus
3. Perkusi
4. AuskultasiSuara dasar
Suara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor
Sama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, kanan = kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+)
(-) (-) (-)(-)
Sama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, kanan = kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+)
(-) (-) (-)(-)
Tampak anterior paru Tampak posterior paru = anterior
h) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : datar
Warna : seperti kulit sekitar
8
Venektasi : (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menit
Palpasi :
Supel (+), Nyeri tekan (-)
Massa ( )
Defance muscular : (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Ginjal tidak teraba
Perkusi :
Timphani di seluruh kuadran.
Pekak hati (+)
Pekak sisi (+) normal
Pekak alih
i) Ekstremitas
Superior InferiorAkral dinginOedemSianosis
Gerak
-/--/--/-
Dalam batas normal5/55/5
-/--/--/-
Dalam batas normal5/55/5
Kesan : Normal
4. Pemeriksaan Penunjang ( tanggal : 22/09/2012 )
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
A.Darah Rutin (WB
EDTA)
1 Lekosit 9.15 3.6-11
2 Eritrosit 4.81 3.8-5.2
3 HemoglobinL 11.50
g/dL11.7-15.5
4 Hematokrit 35.20 % 35-47
5 MCV L 73.20 80-100
9
6 MCH L 23.90 26-34
7 MCHC 32.70 g/dL 32-36
8 Trombosit 419 150-440
9 RDW H 20.80 % 11.5-14.5
10 Eosinoil Absolute 0.11 0.045-0.44
11 Basofil Absolut 0.01 0-0.2
12 Netrofil Absolute 6.68 1.8-8
13 Limfosit Absolute 1.69 0.9-5.2
14 Monosite absolute 0.66 0.16-1
15 Eosinofil L 1.20 2-4%
16 Basofil 0.10 0-1
17 Neutrofil H 73.00 50-70
18 Limfosit L 18.50 25-40
19 Monosit 7.20 2-8
B.Kimia klinik (serum)
1 Glukosa sewaktu 106 mg/dL < 1252 Asam urat 5.3 mg/dL 2.4-5.73 SGOT 9 U/L 0-354 SGPT 5 U/L 0-355 Ureum 11.0 mg/dL 10.0-50.06
CreatininL 0.59 mg/dL
0.60-0.90
7 Albumin 3.4 g/dL 3.2-5.2C. Micro-imun
( serum )1
HBSAGNon reaktif
( - )
D. USG ( Tanggal : 25/09/2012)
Gambaran :
Cor : CTR < 50 %
Pulmo : Corakan vaskuler kasar
Bercak kesuraman
Diafagma : Normal
Sinus Costofrenicus : Normal
Kesan :
10
Cor : tidak membesar
Pulmo : gambaran bronkitis
5. RESUME
1. Pasien datang ke IGD pada pukul 23.27 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas berat dirasakan terus-menerus. Awal mulanya sesak dirasakan sejak 3 hari
setelah lebaran (pada tanggal 22/08/2012) setelah pasien terpapar asap dapur,
akan tetapi sesak hilang timbul dan masih bisa diatasi. Namun, ± 3 hari SMRS
pasien mengku sesak semakin hari semakin bertambah. Sesak berkurang
dengan menggunakan obat hirup dan tiduran dengan bantal tinggi (tidur
setengah duduk). Sebelumnya pasien adalah pasien yang mondok dibangsal mawar
dengan keluhan yang sama, dan pasien minta pulang 2 hari sebelum lebaran
(17/08/2012). Pasien mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo
dengan keluhan yang sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam
satu kali setelah pulang mondok di bangsal mawar. Pasien mengaku sesak
bertambah berat di malam dan di pagi hari ataupun saat terpapar dingin,
berdebu, asap, kecapekan, dan banyak pikiran. Selain sesak pasien juga
mengeluhkan batuk. Pasien batuk sejak lebaran. Akantetapi dibiarkan saja. Setiap
setelah terpapar dingin, asap, atau debu pasien pasti langsung batuk baru
kemudian sesak mulai timbul. Batuk kadang kering dan kadang mengeluarkan
dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul. Setiap sesak
selalu disertai batuk. Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal
26/08/2012 pasien sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di
IGD pasien diberi oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta
pulang. Namun pada tanggal 27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan
sesak berat. Setelah mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal
Dahlia (Ruang HND). Riwayat asma (sejak umur 25 tahun). Riwayat alergi
(debu,asap, dingin). Riwayat merokok saat usia 13 tahun dan berhenti setelah
menikah umur 25 tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara dasar vesikuler (+) melemah di
apek, wheezing (+) saat ekspirasi, dan ronki kasar (+) di basal paru.
11
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium yang bermakna
meningkat dari nilai normal yaitu Eosinoil Absolute H 0.57, Eosinofil H 7.10,
Basofil 0.50 dan monosit H 9.00. Pada foto thorak didapatkan kesan : cor tidak
membesar dan pulmo gambaran bronkitis.
6. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis:
1. Sesak nafas
2. Batuk berulang dengan atau tanpa
dahak
3. Riwayat terpajan zat iritan (asap
dapur) 6 hari SMRS
4. Riwayat asma (sejak umur 25
tahun)
5. Riwayat alergi (debu,asap,
dingin)
6. Riwayat merokok saat usia 13
tahun berhenti setelah menikah
umur 25 tahun (Bekas prokok)
7. Riwayat sering mondok dengan
keluhan yang sama
Pemeriksaan Fisik :
8. RR = 24x/menit
9. Suara dasar vesikuler (+)
melemah di apex
10. Wheezing +/+ saat ekspirasi
11. Ronki kasar (+) di basal paru
Pemeriksaan Penunjang :
12. Eosinoil Absolute H 0.57
13. Eosinofil H 7.10%
14. Basofil 0.50
15. Monosit H 9.00
16. Foto thorak gambaran bronkitis
Abnormalitas :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
a) Asma Bronkial
b) PPOK (Bronkitis kronis)
DAFTAR MASALAH :
a) Asma Bronkial
b) PPOK (Bronkitis kronis)
12
Assesment (Initial Plan)
Problem :
I. ASMA BRONKIAL
A. Assesment
a. Ass Etiologi:
1. Faktor predisposisi : Genetik
2. Faktor presipitasi
Alergen:
Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan
Ingestan, yang masuk melalui mulut
Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit
Perubahan cuaca
Stress
Lingkungan kerja atau lingkungan tempat tinggal
Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
b. Ass Diagnosis
Anamnesis
Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
Bersifat episodik, sering kali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
Gejala timbul / memburuk terutama malam / dini hari
Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
Respons terhadap pemberian bronkodilator
Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi / atopi
Penyakit lain yang memberatkan
Pemeriksaan Fisik
Wheezing mengi pada auskultasi.
Sesak napas
13
hiperinflasi.
pada sarangan yang sangat berat disertai gejala lain: sianosis, gelisah, sukar
bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.
Pemeriksaan Penunjang
1. Spirometri
2. Uji Provokasi Bronkus
3. Pengukuran Status Alergi
c. Ass Penatalaksanaan
Derajat Kekambuhan/serangan TerapiStep 1Intermittent
Kurang dari 1 kali dalam semingguAsimptomatis dan PEF normal di antara serangan
Obat reliever:Beta agonis inhaler
Step 2Mild persistent
Satu kali atau lebih dalam 1 minggu Obat Kontroller:- Medikasi 1x/hari- Bisa ditambahkan bronkodilator long
actingObat reliever:Beta agonis inhaler
Step 3Moderate persistent
Setiap hariMenggunakan B2 agonis setiap hari.Serangan mempengaruhi aktivitas
Obat Kontroller:- Kortikosteroid inhaler harian- bronkodilator long acting harianObat reliever:Beta agonis inhaler
Step 4Severe persistent
Terus menerus. Aktivitas fisik terbatas
Obat Kontroller:- Kortikosteroid inhaler harian- bronkodilator long acting harian- Kortikosteroid oralObat reliever:Beta agonis inhaler
d. Ass Komplikasi
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :
1. Status asmatikus
2. Atelektasis
3. Hipoksemia
4. Pneumothoraks
5. Emfisema
6. Deformitas thoraks
7. Gagal nafas
B. IpDx :
Foto Thorax
Darah rutin
14
Cek sputum BTA
C. IpTx :
Infus asering + aminofilin 1 amp 16 tpm
Nebulizer (combivent + pulmicort) bila sesak
Injeksi cefotaxim 3x1 gr iv
Injeksi Dexametason 2x1 Anp iv
Salbutamol 2x2 tablet
OBH Syr 3x1 C
D. IpMx :
Vital sign dan keluhan utama
E. IpEx :
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya
Menghindari faktor pencetus
Tidur dengan bantal tinggi bila sesak
Tirah baring total untuk menghindari sesak bertambah berat
Makan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
II. PPOK (BRONKITIS KRONIS)
A. Assesment
a. Ass Etiologi:
1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting,
jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian
jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun :
Ringan : 0-200
Sedang : 200-600
Berat : >600
2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja
3. Hipereaktivitas bronkus
15
4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang
b.Ass Diagnosis
Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :
A. Gambaran klinis:
1. Anamnesis
Keluhan
Riwayat penyakit
Faktor predisposisi
2. Pemeriksaan fisis
B. Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan rutin
2. Pemeriksaan khusus
c. Ass Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan :
- Mengurangi gejala
- Mencegah eksaserbasi berulang
- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
- Meningkatkan kualitas hidup penderita
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
1. Edukasi
2. Obat - obatan
3. Terapi oksigen
4. Ventilasi mekanik
5. Nutrisi
6. Rehabilitasi
d.Ass Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :
1. Gagal napas
Gagal napas kronik
Gagal napas akut pada gagal napas kronik
2. Infeksi berulang
3. Kor pulmonal
B. IpDx :
Px Sputum BTA SPS
16
Px Faal Paru
C. IpTx :
Posisi ½ duduk
O2 1-2 L/menit
Infus D5 % 20 tetes/menit
Aminopilin drip 180 mg/8 jam
Injeksi ampicilin 4x1 gr iv
Dexamethasone 3x1 ampul iv
Nebulizer tiap 6 jam
D. IpMx :
Vital Sign dan keluhan utama
Tanda-tanda gagal nafas akut yang mengancam jiwa
Monitoring kepatuhan minum obat
E. IpEx :
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
Minum obat yang diberikan
Beri posisi fowler tinggi untuk tirah baring total
Makan makanan TKTP
Hindari faktor pencetus
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006
18