pomr 15-16 april 2015 (persalinan normal)

POMR

Nama pasien : Ny. Rizka Setia Ayu

Usia : 24 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Banjarmadu RT1, RW5, Karanggeneng, Lamongan

Nama Suami : Tn. Sulung Subekti

Pekerjaan : Wiraswasta

Summary of Database Clue and Cue Problem

ListInitial

DiagnosisPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiPerempuan 24 tahunKU : kenceng-kenceng di perutRPS : pasien sedang hamil, kenceng-kenceng di perut sejak siang tadi, Kenceng-kenceng tidak teratur dan sering. Kenceng-kenceng disertai keluarnya lendir dan darah. Darah lendir keluar sekitar pukul 16.30 (2 jam SMRS) sebanyak 3 kali.

- Perempuan 24 tahun

- Hamil pertama

- Kenceng-kenceng di perut

- lendir darah +

- HPHT 14 Juli 2014

- UK 37-38mgg minggu

- Leopold I : teraba lunak kesan

GI P0000 Ab000 T/H UK 37-38 minggu Kala 1 Fase laten

GI P0000 Ab000 T/H UK 37-38 minggu Kala 1 Fase laten

- USG- NST

- MRS- IVFD RL

1500 cc/24 jam

- Pimpin Persalinan Normal

- Keluhan pasien

- Vital sign- DJJ- Tanda-

tanda kemajuan persalinan

- Menjelaskan tentang kondisi pasien, pemeriksaan penunjang serta tindakan yang akan di lakukan terhadap pasien

- Mengajarkan ibu bagaimana caranya meneran saat ada

DM JAGA

DM DYWANGGA A

DM ANNORA MARSHA SUNPARTA

Perut bagian bawah dan punggung terasa sakit. Kejang-. Kaki bengkak -. Pandangan kabur -. BAK dan BAB tidak ada keluhan. TP 14 Juli 2015RPD : HT saat hamil atau sebelum hamil -, DM -, Kejang -, mata minus -. Asma -.RPK : -R. Menikah: 1x/2 tahunR. KB: Belum pernah memakai KBR. ANC: teratur/4x ke dokter spesialis kandunganR. Ginekologi : menarche usia 13 tahun/28-35 hari/ teratur/ nyeri haid -R. Obstetri :1. Hamil iniPemeriksaan FisikNadi : 90 x/menitTD : 127/90 mmHgRR : 20x/menit

pantat, TFU 31

- Leopold II : puka , DJJ 137

- Leopold III : sudah masuk PAP

- Leopold IV : 3/5

- VT obs: pembukaan 1 cm

kontraksi- Mengajarkan

kepada ibu posisi yang baik agar cepat menimbulkan kontraksi pada perut

Suhu : 36,7

K/L a/i/c/d -/-/-/-

ThoraksI : simetris, retraksi -/-P : nyeri tekan -P : sonor di seluruh lapang paruA : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal, murmur -, gallop -

AbdomenI : gravidaA : BU+NP : soepelP : redup

Ekstremitas Akral HKM, edema -

Pemeriksaan ObstetriLeopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 31 cmLeopold II : punggung letak

disebelah kanan, DJJ 137x/menitLeopold III : keras, kesan kepala, sudah masuk PAPLeopold IV : 3/5, divergen

VT obs : pembukaan 1 cm, penipisan -, penurunan Hodge II, presentasi kepala, ketuban +

Nama pasien : Ny. Laily Hibatin

Usia : 30 tahun


Pekerjaan : IRT

Pendidikan : Sarjana (S1)

Alamat : Made mulyo, RT 2, RW 5, Made Lamongan

Nama Suami : Ainul Minal

Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Pegawai swasta

Summary of Database Clue and Cue Problem

ListInitial

DiagnosisPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiPerempuan 30 tahunKU : Kontrol kehamilanRPS : pasien rujukan dari poi kandungan, kontrol kehamilan. Terasa pegal-pegal dipunggung sejak kehamilan usia 8 bulan, semakin terasa. Kenceng-


- Hamil kelima

- Kegugran 4x


- Bloody show -

- HPHT 16 Agustus20

GVP0Ab4x T/H UK 39-40 minggu

GVP0Ab4x T/H UK 39-40 minggu+ HSVB

- USG- NST

- MRS- IVFD RL

1500 cc/24 jam

- Pro SC konsul Sp. OG

- Tx post op: Inj makrolac 3x1, Vit C 2x1,

- Keluhan pasien

- Vital sign- DJJ- DL- Luka Post

Op- Produksi

urin


keceng dirasakan 2 hari ini, sekitar 2x sehari lamanya 4 menit.Tidak disertai lendri darah Pasien juga mengeluh sering sesak nafas dan perut bagian atas seperti menekan keatas sampai tidak bisa tidur. Sejak 1 tahun ini pasien mengikuti program kehamilan di dokter spesialis. Pasien pernah mengalami keguguran 4x. Mual, muntah -, Kaki bengkak -. BAK dan BAB tidak ada keluhan. TP 23 April 2015RPD : HT saat hamil atau sebelum hamil -, DM -, Kejang -,Asma -. RPK : Ibu pernah keguguran 1xR. Menstruasi : 13 th/ teratur/7 hr/ nyeri haid +R. Menikah: 1x/7

14- UK 39-

40mgg minggu

- Leopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 31

- Leopold II : puki , DJJ 140

- Leopold III : beum masuk PAP

- Leopold IV : 5/5

Alinmin F 3x1

- Menjelaskan komplikasi dan prognosis pasien

- Menjelaskan hal-hal yang dapat terjadi bila tidak dilakukan tindakan.

tahunR. KB: Belum pernah memakai KBR. ANC: teratur/1x per bulan/ dokter spesialiasR. Ginekologi : menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur, lama haid 7 hari, nyeri haid +R. Obstetri :1. UK 12 minggu abortus kuret2. UK 8 minggu abortus kuret3. UK 16 minggu abortus kuret4. UK 8 minggu abortus kuret5. Hamil ini/HPHT 16 Agustus 2014/usia kehamilan 39-40 minggu

Pemeriksaan FisikNadi : 118 x/menitTD : 128/80 mmHgRR : 20x/menitSuhu : 36,5BB: 50 kg

K/L a/i/c/d -/-/-/-

ThoraksI : simetris, retraksi -/-P : nyeri tekan -P : sonor di seluruh lapang paruA : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal, murmur -, gallop -



Pemeriksaan ObstetriLeopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 31 cmLeopold II : punggung letak disebelah kiri, DJJ

140x/menitLeopold III : keras, kesan kepala, belum masuk PAPLeopold IV : 5/5, konvergen

Nama pasien : Ny. Ninis Sudarsih

Usia : 35 tahun


Pekerjaan : IRT

Pendidikan : Lamongan

Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial

DiagnosisPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiPerempuan 35 tahunKU : Kontrol KehamilanRPS : pasien rujukan dari poli kandungan, kontrol kehamilan. Berdasarkan hasil USG sebelumnya dinyatakan


- Hamil ketiga


- UK 34-36 mgg.

- Leopold I : teraba lunak kesan

- Kenceng-kenceng

- Hasil USG sebelumnya dinyatakan plasenta sudah tua tetapi UK masih 34-36 mgg

G3P2001A000 T/H UK 39-40 minggu + Kalsifikasi plasenta

- USG- NST

- MRS- IVFD RL

1500 cc/24 jam

- Inj Kalmethasone 5 amp / im

- Pro transfuse prc 1 bag (Hb 8,7)

- Keluhan pasien

- Vital sign

- DJJ- DL- Luka

Post Op- Produksi

urin


- Menjelaskan

plasenta sudah tua tetapi UK masih 34-36 mgg. Kenceng-kenceng - ,sering keputihan berwarna putih cair, tidak gatal dan tidak berbau. Tidak keluar lender bercampur darah. Sering kelelahan dan pegal-pegal di seluruh badan. Mual, muntah -, pusing -. BAK dan BAB tidak ada keluhan. HPHT lupaRPD : HT saat hamil atau sebelum hamil -, DM -, Kejang -,Asma -. R. Menstruasi : 14 th/ teratur/7 hr/ nyeri haid -R. Menikah: 1x/15 tahunR. KB: setelah

pantat, TFU 32 cm

- Leopold II : punggung letak disebelah kiri, DJJ 136x/menit

- Leopold III : keras, kesan kepala, belum masuk PAP

- Leopold IV : 5/5, konvergen

komplikasi dan prognosis pasien

- Menjelaskan hal-hal yang dapat terjadi bila tidak dilakukan tindakan.

kelahiran anak 1 KB suntik 1 bulan, setelah kelahiran anak kedua KB suntik 3 bulanR. ANC: teratur/1x per bulan/ BidanR. Obstetri :1. aterm/spt/3000 gr/ Pr/14 th2. Aterm/ SC/ 1900gr/laki-laki/meninggal3. Hamil ini Pemeriksaan FisikNadi : 109 x/menitTD : 118/76 mmHgRR : 20x/menitSuhu : 36,5

K/L a/i/c/d -/-/-/-

ThoraksI : simetris, retraksi -/-P : nyeri tekan -

P : sonor di seluruh lapang paruA : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal, murmur -, gallop -



Pemeriksaan ObstetriLeopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 32 cmLeopold II : punggung letak disebelah kiri, DJJ 136x/menitLeopold III : keras, kesan kepala, belum masuk PAP

Leopold IV : 5/5, konvergen

Pemeriksaan Laboratorium :Lekosit 7,4Neutropil 60,9Limposit 23,5Monosit 6,0Eosinopil 6,0Basofil 3,6Eritrosit 2,89Hemoglobin 8,7Hematokrit 26,5MCV 91,70MCH 30,10MCHC 32,80RDW 14Trombosit 284MPV 4LED 1 97LED 2 108Waktu perdarahan 2,00Waktu pembekuan 8,00Hbs Ag (rapid) negatif

pomr 15-16 april 2015 (persalinan normal)

Documents