P.O.M.RPROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORDDr. Ihsanil Husna, Sp.PD*

P.O.M.R.Merupakan perumusan masalah berdasarkan pengkajian dari anamnesa (keluhan),pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.data-data pasien tersebut dirumuskan berdasarkan tingkat emergensinyaSistem pencatatan ini membantu dokter dalam

*

PENDAHULUANKumpulan informasi yang terdiri dari Subjektif Objektif Data data tersebut Didapatkan setelah melakukan anamnesa, PF dan data lab dasar/penunjang..Semua data yang didapat dirangkum dalam bentuk resume singkat padat dgn istilah baku kedokteran.Anamnesis SPemeriksaan fisik O

*

KAPAN DISEBUT SEBAGAI MASALAH?Jika memerlukan penanganan khusus...!!!Urutkan sesuai tingkat emergensi*

RESUMESetelah melakukan anamnesa dan PF serta data penunjang disimpulkan dalam suatu resume.Merupakan narasi singkat, padat, jelas. Yang mencakup hal-hal dibawah ini (S dan O):Identitas,jenis kelaminKU RPS:Yang positif saja. Laboratorium/penunjang yang mendukung

*

Masalah*Berisikan problem yang didapatkan dari anamnesa dan PF atau data penunjang jika sudah ada.Biasanya lebih dari satu masalah untuk masing-masing kasus.Urutkan sesuai tingkat emergensiMasing-masing masalah harus dikaji/ dibuat assestment: - dasar diagnosa, -kemungkinan penyebab (Diff diagnosa)- rencana pemeriksaan dan - rencana terapi

ASSESSMENTMerupakan pengkajian terhadap yang ada di daftar masalah. Menggambarkan kemampuan analisis seorang dokterBerdasarkan data yang ada (anamnesis dan pemeriksaan fisik)Untuk membuktikannya kita membuat pemeriksaan penunjang (tulis : RDx)

*

ASSESSMENT (Contoh)*

*Setelah assesment terhadap masalah,follow up dilakukan untuk memantau perkembangan penyakit.Menyingkirkan differensial diagnosa dengan pemeriksaan penunjangMasalah yang telah selesai pada follow up hari terakhir( stlh perbaikan ) dituliskan bahwa masalah selesai, Jadi untuk follow up pada hari berikutnya tidak perlu dimunculkan lagi.

Follow up

P.O.M.RFollow up Terdiri atas :

Subject

Object

Assessment

Planning*

FOLLOW-UPTANGGAL? JAM?S : Demam (masih atau tidak?) Mual atau muntah?Nyeri?O : Pemeriksaan Fisik dan Vital Sign (harus ditulis lengkap)Dari atas kebawah pada kasus DHF periksa basal paru ronki basah krn kebocoran plasma atau periksa perdarahan Kesadaran (komposmetis kooperatif), V.S suhu, TD, Nadi, dan PernapasanA :Febris e.c virus DHF koinf. Typhoid, bila ada masalah baru tambahkan di daftar masalah.P : RDxTerapi hari ini

*

TERIMA KASIH*

**