KASUS BESAR

ABSES HEPAR AMOEBA, DENGAN AZOTEMIA EC DD AKI, AKUT ON CKD

Oleh :Deyang Wangi PP G99141092Agung Wahyu HG99141093

Pembimbing dr. R. Satriyo Budi Susilo, SpPD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

ABSES HEPAR AMOEBA, DENGAN AZOTEMIA EC DD AKI, AKUT ON CKD

Oleh :Deyang Wangi PP G99141092Agung Wahyu HG99141093

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. R. Satriyo Budi Susilo, SpPD, M.Kes

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESAA. Identitas Penderita Nama : Tn SNo. RM: 01305401Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 51 tahunSuku: JawaAlamat:Andong, BoyolaliAgama:IslamPendidikan: SMPStatus: MenikahPekerjaan: buruh taniTanggal masuk RS:22 Juni 2015Tanggal dikasuskan:23 Juni 2015

B. Data Dasar:Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015.

1. Keluhan Utama:Nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan seperti ditekan, dan kadang diremas-remas, nyeri bertambah berat saat pasien dalam posisi miring ke sebelah kanan dan sedikit berkurang dengan pemberian obat pereda rasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan adanya mual yang kadang disertai muntah, muntah berisi cairan jernih bercampur dengan makanan. Setiap kali muntah sekitar -1 gelas aqua. Pasien mengeluh muntah setiap kali makan. Pasien juga mengeluh perut terasa penuh, sejak 2 minggu lalu dan memberat 7 hari SMRS. Keluhan bertambah ketika pasien duduk atau berdiri, keluhan berkurang jika tidur telentang. Sejak 10 hari SMRS pasien juga mengeluhkan adanya demam yang hilang timbul, demam tidak dipengaruhi oleh waktu dan tidak disertai menggigil, demam berkurang dengan pemberian obat penurun panas, tidak terdapat bintik kemerahan di kulit, gusi berdarah maupun bengkak, batuk (-), sesak (-), pasien tidak mengeluhkan nyeri tenggorokan, pilek maupun sakit kepala. Pasien juga mengeluhkan lemas yang dirasakan hilang timbul, lemas dirasakan bertambah saat aktivitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sebelumnya berobat ke RS Gemolong dan dikatakan sakit abses hati kemudian pasien dirujuk ke RSDM. BAK pasien warna kuning jernih, 6-8x/hari, @ setengah gelas aqua, sakit pinggang (-), nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-), kencing berpasir (-), BAK panas dan anyang-anyangan (-). BAB warna kuning pekat, 1-2x sehari, konsistensi lunak, BAB hitam (-), darah (-), lendir (-). Pasien mengakui tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, penyakit gula, penyakit jantung, maupun penyakit ginjal.

3. Riwayat Penyakit DahuluPenyakitOnset/ Kronologis

Riwayat mondokDisangkal

Riwayat operasiDisangkal

Riwayat penyakit kuningDisangkal

Riwayat DBDDisangkal

Riwayat sakit thypoidDisangkal

Riwayat Penyakit PencernaanDisangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga PenyakitOnset/ Kronologis

Riwayat sakit serupaDisangkal

Riwayat sakit tekanan darah tinggi(+) ayah pasien mempunyai darah tinggi

Riwayat sakit jantungDisangkal

Riwayat sakit gulaDisangkal

Riwayat asmaDisangkal

Riwayat alergiDisangkal

Riwayat Penyakit Ginjal Disangkal

Pohon Keluarga

Keterangan:= Pasien= Laki lakiX= meninggal= Perempuan 5. Riwayat KebiasaanKebiasaanKeterangan

Merokok(+) selama 10 tahun, berhenti sejak 5 tahun yang lalu

AlkoholDisangkal

Obat-obatan bebasDisangkal

Minuman berasaDisangkal

Makan-minumPasien makan 2-3x / hari dengan nasi, tahu-tempe, daging, telur dan sedikit sayuran.

Olah ragaPasien jarang berolahraga

6. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki usia 51 tahun. Pasien saat ini bekerja sebagai buruh tani. Pasien tinggal bersama di rumah bersama istri dan 2 anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

C. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Juni 2015:1. Keadaan umum:Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6 2. Tanda vital Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 82 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal Frekuensi nafas: 20 x /menit Suhu: 37,70C VAS: 23. Status gizi Berat Badan: 65 kg Tinggi Badan:172 cm IMT: 21,97 kg/m2 Kesan: Normoweight4. Kulit: Warna putih, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)5. Kepala: Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-)6. Mata: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), Edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)7. Telinga: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)8. Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)9. Mulut:Mukosa basah (+), lidah kotor (-), Hipertrofi ginggiva (-), gusi berdarah (-), sianosis (-),papil lidah atrofi(-)10. Leher: JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)11. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-), spider nevi (-)12. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial LMCS Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial LMCS Kesan jantung tidak melebar Auskultasi:Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)13. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan = kiri, ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal(-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba menurun kanan = kiri Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar Kiri:sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan: Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) Kiri:Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba menurun kanan = kiri Perkusi Kanan: Sonor Kiri: Sonor Peranjakan diafragma 4 cm Auskultasi Kanan: Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) Kiri: Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)13. Abdomen Inspeksi:Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, scar (-) Auskultasi:Bising usus (+) normal 12x/menit, Perkusi:timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-), area troube timpani Palpasi:Supel, nyeri tekan R. Hipochondriaca dextra (+), hepar teraba 4 cm BACD, permukaan rata, tepi tajam, konsistensi lunak, berbenjol (-), burit (-), Lien tidak teraba. 14. Ekstremitas --

--

--

--

Akral dingin Oedem

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah 22 Juni 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin9,1g/dl13,5-17,5

Hematokrit23%33-45

Leukosit15,5ribu/ul4.500 11.000

Trombosit285ribu/ul150.000-450.000

Eritrosit2,86106/ul4.5-5.9

INDEX ERITROSIT

MCV80,5/um80-96

MCH31,8Pg28-33

MCHC39,6g/dl33-36

RDW11,5%11.6-14.6

MPV9.9fl7.2-11.1

PDW16%25-65

HITUNG JENIS

Eosinofi 3,50%0-4.00

Basofil0,90%0,00 2,00

Netrofil85,30%55,00-80,00

Limfosit 6,10%22-44

Monosit 4,20%0.00-7.00

HEMOSTASIS

PT15,0Detik10.0-15.0

APTT29.2detik20.0-40.0

INR1.250

KIMIA KLINIK

SGOT38u/l160 mEq/l atau