STASE PENYAKIT DALAM RSUD KOTA CIANJURSTASE PENYAKIT DALAM RSUD KOTA CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN dan KESEHATANFAKULTAS KEDOKTERAN dan KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

20142014

Pembimbing : dr. Tuti Sri Hastuti, Sp. PD, M. Kes

Nama : Ny. N Usia : 26 tahun Status : Menikah Alamat : Cianjur Ruangan : Apel Tanggal MRS : 10 Maret 2014

Identitas pasien

Keluhan utama :

Sesak sejak ± 1 bulan SMRS

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1

bulan yang lalu SMRS. Sesak tanpa disertai mengi.

Sesak dirasakan saat istirahat dan beraktifitas.

Sesak dirasakan terus menerus. Pada saat sesak,

ketika posisi duduk sesak dirasakan membaik. Nyeri

dada disangkal oleh pasien. Batuk (+) berdahak

dirasakan sejak lama.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien juga mengaku kedua kaki bengkak 1

minggu setelah sesak. Kaki juga sering

dirasakan kesemutan dan nyeri bila ditekan.

Kemudian diikuti juga oleh perut yang

membuncit. Demam disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit sekarang :

Mual dan muntah disangkal oleh pasien, BAB

normal tidak ada keluhan. BAK diakui lebih

sering dan jumlahnya lebih banyak

dibandingkan sebelum bengkak. Nyeri BAK (-).

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat kuning sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat perut buncit juga disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Penyakit diabetes melitus disangkal. Penyakit jantung disangkal. Penyakit asma juga disangkal.

Pasien menyangkal di keluarga ada yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti pasien saat ini.

Riwayat psikososialPasien mengaku 1 bulan yang lalu meminum susu kuda liar sebanyak 5 botol, kemudian 1 minggu setelah itu bengkak.Setelah itu pasien mengaku mengkonsumsi obat tradisional dan kemudian bengkak semakin bertambah pada seluruh badan.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat menstruasi:Pasien mengaku mengalami siklus haid teratur tiap bulan. Dan pasien mengaku saat ini sedang tidak KB.

Riwayat persalinan:Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan dan kontrol teratur ke posyandu untuk periksa kehamilan.

Anak I: BBL: 3000 gram, cukup bulan (partus spontan)Anak II: meninggal usia 6 bulan karena demam.

Riwayat obat-obatan :Pasien mengaku pernah pengobatan KP 6 bulan

yang lalu dan tuntas.

Riwayat alergi :Pasien menyangkal mempunyai alergi cuaca,

obat-obatan maupun makanan.

Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda vital

- Tekanan darah : 100/60 mmHg- Nadi : 82 x/menit, reguler, pulsasi

kuat, isi cukup- Nafas : 31 x/menit, reguler- Suhu : 37o C

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.

Mata : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), refleks pupil (+), d= 2mm, isokor kanan-kiri, eksoptalmus (-)

Kulit : Ikterik (-), eritem (-), skar (-)

Hidung : Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)

Telinga : Normotia, sekret (-), darah (-)

Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (+), lidah kotor (-), stomatitis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-)

Jugular venous pressure meningkat 5+3

Pemeriksaan Fisik

Cor Inspeksi Ictus cordis tidak tampakPalpasi Ictus cordis teraba pada linea

axilaris anterior sinistra ICS VI .Perkusi Batas kiri jantung pada linea axilaris

anterior sinistra ICS VI. Batas kanan jantung pada linea parasternal dextra ICS IV. Batas atas jantung pada ICS II. Batas bawah jantung pada ICS IV

Auskultasi Frekuensi 90 x/ menit. BJ 1 dan BJ 2 reguler. Murmur sistolik (+), Gallop (-).

Thoraks

Paru-paruInspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada

simetris, retraksi dinding dada (-), spider nevi (-)

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiriPerkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas

paru-hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis dextra.

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing(-/-)

Pemeriksaan Fisik

AbdomenInspeksi : cembung, skar (-), caput medusa (-), spider

nevi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal.Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan

hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-)

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen, shifting dullness (+)

Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas : Atas BawahAkral : Hangat Hangat Pitting edema : (-/-)

(+/+)Sianosis : (-/-) (-/-)RCT < 2 detik : (+) (+)

Pemeriksaan Fisik

O2 2-4 L Infus D 5% 500cc/24 jam Furosemid 3x 40 mg (6 x 20 mg iv) Captopril 3 x 6,25 mg po Rencana pungsi asites

Terapi yang sudah diberikan

Pemeriksaan Penunjang

Pungsi

asites