POMR SARAF RSUD GAMBIRAN KEDIRI H23

Summary Of DatabaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTherapyMonitoringEdukasi

Identitas:

Tn. Nur Thohiri 38 thnIslam

Griya Intan Sari Block C 11Pendidikan S1

Pekerjaan Swasta

MRS :

Sabtu, 7 Februari 2015 Pukul 18.55Anamnesis :

KU : Bibir menceng RPS : Pasien datang ke IGD jam 18.55 dengan keluhan bibir perot disertai nyeri kepala sebelah kanan, pasien juga mengeluh telinga kanan terasa sakit sepeti panas dan sedikit gatal. 3 hari yll pasien sempat ke dokter di jakarta karena bibir yang perot dan sulit menutup mata kanan, dan didiagnosis bellspalsi, keluhan ini masih dirasakan hingga sekranag tidak ada perubahan.Muntah (-) Mual (-) pelo (+) Sakit kepala (+) pusing (-) Kejang (-) BAB & BAK (+) pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya. RPD : HT (-) DM (-) Stroke (-) RPK : HT (Paman, Ayah, Ibu). Stroke (Ayah).DM(-) RPSos: Kopi 1gls/hr. Makan makanan bebas tidak terkontrol.Pmx Fisik:

Keadaan umum : normal Vital sign :TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36C

A/I/S : (-) Satus Gizi :Kesan Normoweight Status Neurologis :GCS 456Fungsi luhur : Normal

Meningeal Sign :

kaku kuduk (-)

kernig (-)

brudzinski I (-)

brudzinski II (-)

brudzinski III (-)N Cranialis :

PBI 3mm/3mm, RC +/+

Parese N VII D Perifer,N VIII D pendengaran menurun dan terdapat pustula.Kekuatan Otot :

5 | 5

5 | 5

Tonus Otot :

Normal

Sensorik :

Normal

Reflek Fisiologis :

BPR +1 | +1 KPR +1 | +1

TPR +1 | +1 APR +1 | +1Reflek Patologis :

Hoffman-Thrommer (-)

Babinski (-)

Chaddok (-)

Schaefer (-)

Gordon (-)

Gonda (-)

Oppenheim (-)

Bing (-)

Rossolimo n M-B (-)

Serebellum :

Dysdiadokokinesis (-)

Dysmetria (-)

Sistem Otonom :

Normal

Thorax : Cor/Pulmo DBN AbdomenI : flat simetris, tumor (-)P: supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Ren ttbP: timpaniA: bising usus (+) normal Laki-laki 38 tahun Otalgia Chepalgia Parese N VII D perifer Low hearing loss N VIII D Pustula aurikular D1. Parese N VII D periferKlinis : Laki-laki 38 tahun Parese N VII D periferTopis :

Nervus VII dekstra perifer

Etiologis :

Bells Palsy Viral

Darah lengkap GDA SE (Kalium, Natrium) X-Ray Ct-Scan EKG

Anti inflamasi : prednisone 5 mg 3 dd I oral Anti virus : Acyclovir 200gr 3 dd I oral Konsul fisiotrapi Vital sign Perkembangan terapi Keluhan pasien

Menjelaskan kondisi pasien saat ini mengenai diagnosis dan kemungkinan penyebab terjadinya penyakit.