RESPONSI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS EKSASERBASI AKUT

Oleh :Nyoman Martha Chrismayana

Pembimbing :dr. Nengah Artika, Sp. P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA

DI BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM RSUD TABANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2011

1

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : NKR

Umur : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : Tidak tamat SD

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Br. Dinas Tumbu Kelod Ds. Tumbu Karangasem

II. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas

III. ANAMNESA KHUSUS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat terutama ketika pasien

melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien beristirahat. Oleh karena itu

pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa. Sesak tidak membaik dengan parubahan

posisi dari tidur ke duduk. Pasien mengatakan bahwa dia terhambat ketika ingin

menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun

belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke

rumah sakit saat ini. Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan.

Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10

menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk

beristirahat.

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna kuning

kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima tahun

yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna putih

kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien.

2

Pasien mengeluh deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam

dikatakan terus menerus dan tidak terlalu panas. Pasien juga mengeluhkan nafsu

makan yang semakin menurun sejak lima bulan yang lalu. Sejak itu, pasien mengeluh

penurun berat badan dari berat badan 55kg ke 45kg. Pasien juga mengeluhkan mual

dan muntah beberapa kali sejak satu hari SMRS. Keluhan sakit kepala, berkeringat

dimalam hari, disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih lima hari

sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat inap di

rumah sakit Wangaya selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian pasein mulai

deman dan batuk semakin parah. Setelah itu, pasien dibawa ke rumah sakit Sanglah.

Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis disangkal oleh

pasien. Keluhan sesak nafas berat seperti ini baru dirasakan saat ini oleh pasien

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien mendapat obat Cefadroxil 3 x 500 mg, Ambroxol 3 x CI,

Methlprednisolon 2 x 8 mg, dan Salbutamol 3 x 2 mg ketika kontrol di rumah sakit

Wangaya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis pada

keluarga disangkal. Keluhan yang sama seperti pasien tidak pernah dikeluhkan oleh

ahli keluarga pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dari keluarga menengah kebawah.

Pasien memiliki riwayat memasak menggunakan kayu bakar sejak pasien masih

kecil. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien. Namun suami

pasien merokok.

3

IV. ANAMNESA UMUM (2 April 2011)

A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri : tidak ada

Rasa lelah : ada

Faal umum : menurun

Nafsu kerja : menurun

Berat badan : menurun

Panas badan : ada

Bengkak : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Nafsu makan : menurun

Rasa haus : normal

Rasa lemas : ada

Cepat lapar : tidak ada

Tidur : dengan 1 bantal

B. KELUHAN DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : normal

Penglihatan di waktu malam : normal

Berkunang-kunang : tidak ada

Sakit pada mata : tidak ada

Pendengaran : menurun

Keseimbangan : normal

Kotoran telinga : tidak ada

Hidung darah : tidak ada

ingus : tidak ada

nyeri : tidak ada

Lidah : normal

Gigi : normal

Gangguan bicara : tidak ada

Gangguan menelan : tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada

4

Sesak di leher : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : tidak ada

Pembengkakan Leher : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : ada

Sesak nafas malam hari : ada

Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada

Ortopneu : tidak ada

Nyeri waktu nafas : ada

Nafas berbunyi : ada

Nyeri daerah jantung : tidak ada

Berdebar-debar : tidak ada

Nyeri Retrosternal : tidak ada

Batuk : ada

Riak : ada, warna kekuningan

Hemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT

Membesar : tidak ada

Mengecil : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri bila

Makan : tidak ada

Berak : tidak ada

Lapar : tidak ada

Mual : ada

Muntah : tidak ada

Obstipasi : tidak ada

5

Melena : tidak ada

Feses : berair : tidak ada

warna : kuning

Diare : darah : tidak ada

lendir : tidak ada

Air kencing Warna : kuning

Frekuensi : 4-7 x sehari

Jumlah : ½-1 gelas

Nokturia : tidak ada

Inkontinensia alvi : tidak ada

Inkontinensia urine : tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri dalam : tidak ada

Kesemutan : tidak ada

Gerakan tangan terganggu : tidak ada

Gangguan sendi : tidak ada

Luka-luka : tidak ada

Gangren : tidak ada

Rasa mati : tidak ada

Lebih kurus : tidak ada

Oedema : tidak ada

Nekrosis : tidak ada

Kelainan kuku : tidak ada

Kelainan kulit : tidak ada

G. KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik : tidak ada

Tulang : tidak ada

Otot : tidak ada

Kel. Limfe : tidak ada

6

Kel. Hipotiroid : tidak ada

Kel. Endokrin : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan : Kualitas : cukup

Kuantitas : cukup

Intoksikasi : tidak ada

Merokok : tidak ada

Alkohol : tidak ada riwayat minum alkohol

Candu : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

Keluarga

Penyakit menular : tidak ada

Penyakit keturunan : tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : ada

Penyakit venerik : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakitnya : sedang Kesadaran : E4V5M6

Tinggi badan : 157 cm Keadaan gizi : cukup

Suhu badan : 38,5 oC Anemia : tidak ada

Berat badan : 35 kg Ikterus : tidak ada

Tidur dengan : 1 bantal Sianosis : tidak ada

Tidur miring kiri : bisa Oedema : tidak ada

Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : normal

Otot : normal Afoni : tidak ada

Tenang : ada Afasia : tidak ada

Tidak tenang : tidak ada Anartria : tidak ada

Kejang : tidak ada Tremor : tidak ada

7

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan darah berbaring : 110/60 mmHg

Tekanan darah duduk : 110/60 mmHg

Kelainan nadi : tidak ada

Nadi : 104 x/menit P. Magnus : tidak ada

Isi : cukup P. Parvus : tidak ada

Gelombang : teratur P. Alternan : tidak ada

Irama nadi : reguler

Kulit : normal

Kelainan pada arteri di lengan : tidak ada

Kelainan nadi arteri femoralis : tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit : tidak ada Petekie : tidak ada

Luka-luka : tidak ada Hematom : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada Oedem : tidak ada

Anemia : tidak ada Dehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit: menurun

Dermografi : normal Turgor : normal

D. PERNAFASAN

Tipe : torakoabdominal Kelainan pernafasan

Frekwensi : 27 x/menit Oligpnoe : ada

Teratur : ada Polipnoe : ada

Tidak teratur : tidak ada Ortopnoe : tidak ada

Ekspirasi : memanjang Dispnoe : ada

Inspirasi : normal Nafas cuping

hidung : tidak ada

Stridor : tidak ada Pernafasan

berbunyi : ada

8

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA

Tenggorokan Mata

Bentuk : normal Letak : normal

Nyeri tekan : tidak ada Pergerakan : simetris

D/S

Lain-lain : tidak ada Anemia : -/-

Muka Sianosis : -/-

Otot : normal Ikterus : -/-

Kel. Kulit : tidak ada Reflek cahaya : +/+

Tumor : tidak ada Pupil : isokor

Oedem : tidak ada Kornea : N/N

Kakheksia : tidak ada Konvergensi : +/+

Kel. Parotis : normal Konjungtiva : N/N

Hidung Kel. Lakrimalis : N/N

Ingus : tidak ada Tek. Intraokuler : N/N

Meatus : normal

Saddle nose : tidak ada

Lidah Telinga

Besar : normal Cairan : -/-

Bentuk : normal Pendengaran : N/↓

Papil : normal Drumhead : -/-

Frenulum : normal Procesus mastoideus : N/N

Pergerakan : normal Faring

Permukaan : normal Mukosa : normal

Bibir : normal Tonsil : normal

Gigi & gusi : normal Dinding : normal

Uvula : normal

9

B. LEHER

Inspeksi

Laring :

Lokalisasi : normal Pem kel Limpe : tidak ada

Besarnya : normal Bendungan vena : tidak ada

Gerakan saat menelan : normal Denyutan : normal

Palpasi

JVP : PR + 0 cm H2O

Kaku kuduk : tidak ada Tulang : normal

Tumor : tidak ada Laring : normal

Kel. Tiroid : normal

C. KETIAK

Kulit ketiak : normal

Kelenjar : tidak membesar

Pembuluh darah : normal

D. THORAK DEPAN

Inspeksi

Fossa supraklavikula kanan : normal Klavikula : N/N

kiri : normal Sternum : normal

Lengkung sudut epigastrium : < 90o Sela iga : N/N

Vousure cardiac : tidak ada Otot thorak : N/N

Simetri thorax : simetris Kulit : N/N

Pergerakan waktu bernafas : N/N

Spider nevi : tidak ada

Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N

Denyutan ictus cordis : tidak tampak ictus cordis

Palpasi

Pergerakan nafas : simetris Iktus cordis : teraba

Vokal fremitus : ↓(parakardial)/N Lokalisasi

: MCL ki ICS V

10

Kulit : normal irama : teratur

Otot : normal Getaran /thrill : tidak ada

Tulang : normal Mamma : N/N

Perkusi

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VII Batas kanan :PSL kanan

Batas bawah kiri : ICS VIII Batas kiri : MCL kiri

Pergerakan : N/N Batas atas :ICS II

Perbandingan perkusi : Pinggang :ada

Dull(parakardial)/hipersonor

Auskultasi

Paru Jantung

Suara nafas : ves +↓ /+↓

(seluruh lapangan paru)

Bunyi jantung : S1 S2 Tgl reg

Suara nafas tambahan : Murmur : -

Rhonki : +(parakardial)/-

Punktum maksimum : -

Bronkofoni : -/- Kual/kuantitas : -

Wheezing : +(parakardial )/-

Derajat : -

Wispered pectoriloque : -/- Penyebaran : -

E. THORAK BELAKANG

Inspeksi Palpasi

Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-

Pergerakan : Simetris Vokal Fremitus : Menurun/N

Tulang : N/N Tulang : N/N

Otot : N/N Otot : N/N

Kulit : N/N Kulit : N/N

11

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan : Th IX Suara pernafasan : ves↓/ves↓

Peranjakan : 1 jari Suara tambahan : ada

Batas bawah kiri : Th IX Bronkoponi : tidak ada

Peranjakan : 1 jari Wispered Pectoriloque : tidak ada

F. ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : normal Denyutan : tidak ada

Sudut : < 90o

Kulit : normal

Otot : normal Pergerakan Nafas : ekspirasi

memanjang

Pusar : normal Pembuluh darah : normal

Auskultasi

Suara usus : normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada

Palpasi

Dinding perut : normal

Hati teraba : ttb

- konsistensi : -

- permukaan : -

- tepi : -

- nyeri tekan : -

Denyutan epigastrium : tidak ada

Nyeri : di ulu hati

Kandung empedu : tidak teraba

Ginjal : balotemen -/-

Lien : tidak teraba

Ascites : tidak ada

Perkusi

Shifting dullness : tidak ada

12

Undulasi : tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : tidak diperiksa

Genetalia : tidak diperiksa

Sakrum : tidak diperiksa

Rektum : tidak diperiksa

RT : tidak dikerjakan

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit : normal Sendi-sendi : normal

Otot : normal Pembuluh darah arteri : normal

Tulang : normal Jari dan telapak tangan : normal

Nyeri tekan : tidak ada Eritema Palmaris : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada

Oedem : tidak ada Kuku sendok : tidak ada

Tenaga : melemah Kuku kaca arloji : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

I. URAT SARAF

Reflek lutut : +/+

Achiles : +/+

Dinding Abdomen : +/+

Bisep : +/+

Reflek Patologis : -/-

Perasaan di tangan : N/N

Perasaan di kaki : N/N

Tes Romberg : tidak dilakukan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Tes sensibilitas (pada tangan dan kaki)

13

Perasa raba : tidak terganggu

Perasa nyeri : tidak terganggu

Perasa suhu : normal

Perasa proprioseptif : normal

Perasa vibrasi : normal

Grafestesia : tidak terganggu

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DARAH LENGKAP

Pemeriksaan 2-4-2011

WBC (K/uL) 17,4 (tinggi)

Neu 16,3 (tinggi)

Lymp 0,7

Mono 0,2

Eos 0,0

Baso 0,0

RBC (M/UI) 5,17

HGB (g/dl) 13,5

HCT (%) 46,2 (tinggi)

MCV (fl) 89,3

MCH (Pg) 26,1

MCHC (g/dl) 29,2

PLT (K/uL) 439

B. KIMIA KLINIK

Pemeriksaan 2-4-2011

Glukosa 125

BUN 18,74

SC 0,52

Albumin 4,375

SGOT 17,52

14

SGPT 14,37

Na+ 134(rendah)

K+ 2,80(rendah)

C. AGD

Pemeriksaan 2-4-2011

pH 7,43

pCO2 46,00

pO2 52,00

BE 5,30

TCO2 27,10

HCT 35,00

HCO3- 30,50

D. Thorax AP (2-4-2011)

Cor : bentuk dan besar normal

Pulmo : infiltrat + di paracardial kanan, emphysematous paru, nodul - ,

corakan bronkovaskular normal

Sinus pleura kanan dan kiri tajam

Diafragma kanan dan kiri normal

Tulang – tulang dan soft tissue normal

Kesan : Suspect Pneumonia

Empysematous lung

15

E. EKG (2-4-2011)

Kesan : Normal Sinus rhythm

IX. RESUME

Pasien seorang wanita berumur 61 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien beristirahat. Pasien mengatakan bahwa dia agak kesulitan dalam menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke rumah sakit saat ini. Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan. Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10 menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk beristirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna kuning kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima tahun yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna putih kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan terus menerus dan tidak terlalu panas. Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat inap di rumah sakit Wangaya selama selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian pasein mulai deman dan batuk semakin parah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak satu hari SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK (2 April 2011)

Status Present

Kesadaran : CM

TD berbaring : 110/60 mm Hg

TD duduk : 110/60 mm Hg

16

Nadi : 104 kali / menit

Respirasi : 27 kali / menit

Suhu axila : 38,5 0 Celcius

BB : 45 kg

TB : 157cm

Status General

Mata : an -/- ikt -/-

THT : Kesan tenang

Thorax :

Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Po :

Inspeksi : simetris

Palpasi : VF ↓(parakardial)/N

Perkusi : Dull(parakardial)/hipersonor

Auskultasi:Ves + ↓/+↓, Rh +(parakardial)/-,

Wh +(parakardial)/-

Abdomen :

Insp : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi :

- Hati : tidak teraba

- Lien : tidak teraba

- Ginjal : balotement -/-

- Nyeri tekan : tidak ada

- Ascites : tidak ada

Perkusi : timpani

Extremitas : akral hangat + + Edema - -

+ + - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah lengkap

- Kimia darah

- AGD

17

- Foto thoraks

- EKG

DIAGNOSIS

- PPOK eksaserbasi akut

- Hypokalemia ec loss

PENATALAKSANAAN

- MRS

- O2 2 lt/menit

- IVFD NaCl 0,9 % 8 tts/menit

- Nebul salbutamol + ipratropium bromide 3 x @ 15 menit @ 8 jam

- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg

- Ciprofloxacin 2 x 1 gr

- Cefotaxim 3 x 1 gr inj

- Bromhexin 3 x CI

- Paracetamol 3 x 500mg

- Drip KCl 25 meq x 8 dpm

PLANNING

-Pemeriksaan Spirometri

-Kultur Sputum /gram/ST

-Urine 24 jam

MONITORING

- Vital Sign

- Keluhan

- Blood gas analysis + electrolite @ 6 hours

18

PROGNOSIS

Dubius vitam ad malam

Dubius fungsionam ad malam

19