POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny. Ainin

Usia : 64 tahun

Summary Of Data Base

Clue and CueProblem

ListInitial Diagnosis

Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Ny. Ainin, wanita, 64 th, IRTAlamat : kepanjenKU : benjolan di perut kiri bawahRPS : benjolan di perut kiri bawah ± 10 th yang lalu, benjolannya hilang timbul, tampak benjolan saat aktifitas /kelelahan, sudah pernah di periksa ke dokter umum dan mendapatkan diagnosis hernia, tidak di operasi karena ibu takut, mual, BAB (dbn), BAK (dbn)RPD : DM (-), HT (-)RPK : -RPSos : -PemfisCM, 456Tensi : 120/90 mmhgSuhu : 37̊: CNadi : 85/menitRR : 18x/menitKepala : mata tidak

-benjolan di region inguinalis- benjolan hilang timbul-tampak benjolan saat aktifitas-finger test sisi jari

1.Hernia inguinalis

1.1Hernia inguinalis medialis

1.2limfadenopati

USG -konservatif : -Reposisi -Beri bantalan penyangga

-Operatif (konsul bedah)

1. Keadaan umum

2. Vital sign3. Keluhan

pasien

Memberitahukan kepada pasien dan keluarganya mengenai :-kondisi pasien-pemeriksaan yang akan dilakukan-diagnosis-tindakan yang akan dilakukan-komplikasi dan prognosis

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny. Ainin

Usia : 64 tahuncekung, sclera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, hidung (dbn), lidah (dbn), gigi (dbn), mulut (dbn), leher (dbn)Thorax : dbnS1S2 tunggal, ronchi (-), wheezing (-)Jantung (dbn), pulmo sonor, luka (-), inflamasi (-)Abdomen :Luka (-), inflamasi (-), benjolan di inguinalis sinistra (+), supel, nyeri (-), BU (+)Integumen :Turgor <2Luka (-)Ekstremitas atas: dbnEkstremitas bawah : luka (-), nyeri (-)Finger test sisi jari