1. Apakah arti stomatitis ?a. Stomatitis merupakan inflamasi dan ulserasi pada membrane mukosa mulut (Nursalam dkk, 2005)b. Stomatitis merupakan gangguan di rongga mulut, berupa bercak putih kekuningan dengan permukaan agak cekung (Rita Juniriani Primisasiki, 2007)c. Stomatitis merupakan luka membulat dan berwarna putih yang dikelilingi oleh keadaan selaput lender yang memerah (Agus Susanto, 2007)d. Stomatitis adalah radang rongga mulut (Ahmad Ramali, 2000)

2. Apakah tanda dan gejala klinis dari RAS ?a. Minor RAS (MiRAS), terjadi lebih dari 80% dari semua kasus RAS yang ditandai oleh ulser bulat atau oval, dangkal dengan diameter < 10 mm dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus. MiRAS biasanya mengenai daerah-daerah non-keratin seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut, tetapi tidak mengenai daerah keratin seperti gingiva, palatum atau dorsum lidah. Sebagian besar terjadi pada masa anak-anak. Lesi berulang dengan frekuensi yang bermacam-macam, dalam beberapa waktu 1-5 ulser bisa muncul dan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.(3,4)b. Major RAS (MaRAS), biasa juga disebut periadenitis mucosa necrotica recurrens yang diderita oleh kira-kira 10% penderita RAS. Bentuk lesi serupa dengan minor RAS, tetapi ulser berdiameter > 10 mm, tunggal atau jamak dengan menimbulkan rasa sakit. Demam, disfagia dan malaise terkadang muncul pada awal munculnya penyakit. Sering terdapat pada bibir, palatum molle dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut. Ulser berlangsung selama 6 minggu atau lebih dan sembuh dengan meninggalkan jaringan parut.(3,5)c. Herpetiform RAS (HuRAS), terdapat hanya 5-10% dari semua kasus RAS. Nama ini digunakan karena mirip dengan lesi intraoral pada infeksi virus herpes simplex primer (HSV), tetapi HSV tidak mempunyai peran etiologi pada HuRAS atau dalam setiap bentuk ulser RAS lainnya. Bentuk lesi ini ditandai dengan ulser-ulser kecil, berbentuk bulat, sakit, penyebarannya luas dan dapat menyebar di rongga mulut. 100 ulser kecil bisa muncul pada satu waktu, dengan diameter 1-3 mm, bila pecah bersatu ukuran lesi menjadi lebih besar. Ulser akan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.

3. Etiologi RAS ?Unknown, merupakan faktor predisposisi : Faktor herediter, misalnya kesamaan yang tinggi pada anak kembar, dan pada anak-anak yang kedua orangtuanya menderita RAS Hematologik defisiensi terutama zat besi, folat, vitamin B12 Alergi terhadap makanan seperti susu, keju, gandum dan terigu Gangguan hormonal (seperti sebelum atau sesudah menstruasi). Terbentuknya RAS ini pada fase luteal dari siklus haid pada beberapa penderita wanita Abnormalitas immunologis atau hipersensitif terhadap organisme oral sepertiStreptococcus sanguis Trauma lokal Stress psikologis Pada penderita yang sering merokok juga bisa menjadi penyebab dari RAS. Pembentukan ulser pada perokok yang dahulunya bebas simtom, ketika kebiasaan merokok dihentikan4. Pemeriksaan dan penatalaksanaan RAS ?Perawatan RAS biasanya berupa perawatan suportif. Tujuan utama dari perawatan ini adalah untuk mengurangi rasa sakit dan mempercepat penyembuhan. Obat-obat yang biasa digunakan adalah kortikosteroid topikal, analgesik, dan antimikroba. Untuk kasus ringan dapat diaplikasikan obat topikal seperti orabase. Sebagai pereda rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi.Kasus berat dapat diaplikasikan preparat kortikosteroid topikal, seperti triamcinolon atau fluorometholon (2-3 kali sehari setelah makan dan menjelang tidur). Tetrasiklin obat kumur dan gel dapat mempersingkat waktu penyembuhan ulser. Pada pasien ulser major atau multiple ulser minor yang parah yang tidak responsif terhadap terapi topikal, diberikan terapi sistemik.(5)Untuk menghindari terjadinya RAS, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta mengkonsumsi nutrisi yang cukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B12 dan zat besi. Selain itu, dianjurkan juga untuk menghindari stres.(7)

2. Vitamin B12Vitamin B12 (kobalamin) adalah vitamin larut air yang sangat penting. Berbeda dengan vitamin larut air lainnya tidak cepat dikeluarkan dalam urin, tetapi dikumpulkan dan disimpan dalam hati, ginjal dan beberapa jaringan tubuh lainnya. Kekurangan vitamin B12 tidak saja terjadi karena asupannya yang kurang. Asupan vitamin lain berlebihan pun dapat mengakibatkan defisiensi B12. Misalnya, karena berlebihan mengkonsumsi vitamin C.(8,9)Banyak sekali fungsi kobalamin dalam tubuh. Vitamin ini dikenal sebagai penjaga nafsu makan dan mencegah terjadinya anemia (kurang darah) dengan membentuk sel darah merah. Karena peranannya dalam pembentukan sel, defisiensi kobalamin bisa mengganggu pembentukan sel darah merah, sehingga menimbulkan berkurangnya jumlah sel darah merah. Akibatnya, terjadi anemia. Gejalanya meliputi kelelahan, kehilangan nafsu makan, diare, dan murung.(8,9)Defisiensi berat vitamin B12 potensial menyebabkan bentuk anemia fatal yang disebut Pernicious anemia. Vitamin B12 hanya dibutuhkan dalam jumlah sedikit, timbulnya gejala defisiensi berat itu perlu waktu lima tahun atau lebih. Ketika gejalanya muncul ke permukaan, biasanya pada usia pertengahan, defisiensi itu lebih karena penyakit pencernaan atau gangguan penyerapan daripada karena menu yang miskin B12, kecuali bagi yang vegetarian berat.(8,9)Vitamin B12 berfungsi sebagai pendonor metil dan bekerja sebagai asam folat untuk sintesa DNA dan sel darah merah serta mencegah kerusakan sistem saraf dengan membantu pembentukan mielin pada urat saraf.(8,9)Karena berperan dalam melindungi fungsi saraf, defisiensi kobalamin bisa menimbulkan pembentukan sel saraf terganggu, dan mengakibatkan kerusakan sistem saraf. Gejalanya, kehilangan daya ingat dan orientasi, gampang bingung, delusi (berkhayal), kelelahan, kehilangan keseimbangan, refleks menurun, mati rasa, geli di tangan dan kaki, serta pendengaran terganggu.Sumber utama kobalamin antara lain daging beserta produk olahannya, ginjal, hati, kerang, ketam, kepiting, ikan (salmon, tuna), berbagai makanan laut (seafood) lain, unggas, dan telur. Termasuk susu dan produk olahannya.Sumber lainnya adalah miso (produk fermentasi kedelai, semacam tauco) dan tempe (terutama yang dibuat secara tradisional). Pada tempe buatan pabrik tidak ditemukan kobalamin. Bagi kaum vegetarian yang akan meningkatkan jumlah vitamin B12, dapat makan sereal ataupun susu kedelai yang diperkaya dengan vitamin dan mineral.(9)

3. Perawatan RAS dengan Vitamin B12Berdasarkan penelitian dari Ilia Volkov, Inna Rudoy, Roni Peleg dan Yan Press, diperoleh hasil bahwa vitamin B12 dapat digunakan untuk perawatan RAS. Pada penelitian ini, 15 pasien penderita RAS dirawat dengan vitamin B12 selama 4 tahun. Pasien ditanya apakah ulser berulang. Sebelum dilakukan terapi vitamin B12 telah dilakukan penilaian terhadap jumlah darah dan vitamin B12 plasma serta asam folat dapat diperkirakan. Digunakan satu dari dua terapi yang dianjurkan yaitu: (1) Injeksi vitamin B12 IM (1000 mcg per minggu untuk bulan pertama dan kemudian 1000 mcg per bulan) untuk pasien dengan level serum vitamin B12 dibawah 100 pg/ml, pasien dengan neuropathy peripheral atau anemia makrocytik, dan pasien berasal dari golongan sosioekonomi bawah. (2) Tablet vitamin B12 sublingual (1000 mcg) per hari.Tidak ada perawatan lain yang diberikan untuk penderita RAS selama perawatan dan pada waktu follow-up. Periode follow-up mulai dari 3 bulan sampai 4 tahun.Hasil dari penelitian tersebut : Sembilan pasien (60%) adalah laki-laki. Usia rata-rata umur 15-86 tahun. Populasi pasien berasal dari etnik heterogen yaitu 8 bangsa Yahudi dan 7 suku Badui.Sebelas dari 15 pasien (73%) dirawat dengan injeksi IM, dalam banyak kasus dihubungkan dengan pertimbangan sosial ekonomi. Hasil dari perawatan dilihat pada tabel 1 dan gambar 4. Sebelas pasien dilaporkan sembuh cepat dari RAS selama perawatan dan empat dilaporkan terjadi pengurangan frekuensi dan keparahan RAS. Dua dari empat pasien tidak melaporkan kesembuhan perawatan dengan vitamin B12 sublingual. Dua pasien lainnya yang dirawat dengan vitamin B12 IM, mempunyai periode waktu sembuh lama (lebih dari 2 bulan). Apabila dua pasien ini mendapat injeksi IM maka ulser tersebut akan hilang sepenuhnya.5. Tahapan RAS ?Tahap perkembangan SAR dibagi kepada 4 tahap yaitu:a. Tahap premonitori, terjadi pada 24 jam pertama perkembangan lesi SAR. Pada waktu prodromal, pasien akan merasakan sensasi mulut terbakar pada tempat dimana lesi akan muncul. Secara mikroskopis sel-sel mononuklear akan menginfeksi epitelium, dan edema akan mulai berkembang. b. Tahap pre-ulserasi, terjadi pada 18-72 jam pertama perkembangan lesi SAR. Pada tahap ini, makula dan papula akan berkembang dengan tepi eritematus. Intensitas rasa nyeri akan meningkat sewaktu tahap pre-ulserasi ini. c. Tahap ulseratif akan berlanjut selama beberapa hari hingga 2 minggu. Pada tahap ini papula-papula akan berulserasi dan ulser itu akan diselaputi oleh lapisan fibromembranous yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang berkurang. d. Tahap penyembuhan, terjadi pada hari ke - 4 hingga 35. Ulser tersebut akan ditutupi oleh epitelium. Penyembuhan luka terjadi dan sering tidak meninggalkan jaringan parut dimana lesi SAR pernah muncul. Semua lesi SAR menyembuh dan lesi baru berkembang6. Macam lesi ?Lesi adalah suatu kelainan patologis pada jaringan yangmenimbulkan gejala/simtom. Lesi terbagi atas 2 macam, yaitu lesi primer (lesi pertama kali timbul) dan lesi sekunder (timbul setelah lesi primer).Berikut adalah macam-macam lesi lunak pada rongga mulut:I.Lesi PrimerNoNama LesiKeteranganGambar Lesi

1Makula- Titik sampai bercak - Diameter dari beberapa mm hingga cmb. Warna: Berasal dari vaskularisasi Warna : Merah kecoklatan Bila ditekan bewarnapucat Misalnya : Hiperemia

Berasal dari Pigmen darah Warna :Merah Kebiruan Misalnya : Petechiae, purpura, ecymosis (hematom)

Berasal dari Pigmen Melanin Warna : Biru Kecoklatan Misalnya : Hiperpigmentasi

2Papula

-Lesi yang membenjol padat-Kurang dari 1cm diameternya- Permukaan papula : Erosi atau deskuamasi - Makula dan papula terasa gatal, rasa terbakar dan nyeri Misalnya: - Lichen Planus (pada mukosa) adalah papula keputihan - Fordyces spot adalah anomali pertumbuhan dimana kelenjar lemak tumbuh ektopik

3Plak

-Ukuran diameternya lebih besar dari 1 cm Misalnya :- Leukoplakia (Lesi pra-ganas, lesi ini bisa menjadi ganas)

4Nodula- Suatu massa yang padat- Membenjol yang tebal dan kurang dari 1 cm diameternya- Tumor jinak dari jaringan ikat yang terjadi karena iritasi kronis (iritasi ringan yang terus menerus)- Dapat hilang sendiri atau tidak, setelah iritasi kronis dihilangkan (misal eksisi)Misalnya : - Iritasi fibroma

5Vesikula- Suatu benjolan kulit berisi cairan dan berbatas jelas- Diameternya kurang dari 1cm Misalnya : - Cacar Air

6Bula - Suatu benjolan kulit berisi cairan yang lebih besar dari 1 cm diameternya - Dapat terbentuk karena adanya trauma mekanis atau gesekan Misalnya:- Pemphigus Vulgaris

7Postula- Suatu vesikel yang berisi eksudat purulenMisalnya: - Penyakit Impetigo, pada kulit berupa bisul-bisul kecil

8Keratosis- Penebalan yang abnormal dari lapisan terluar epitel (stratum korneum)- Bewarna putih keabuan Misalnya:- Linea Alba bukalis- Leukoplakia- Lichen Planus

9Wheals-Suatu papula atau plak yang bewarna merah muda , edema, dan berisi serum- Edema kulit yang menjadi gelembung yang hanya muncul singkat dan menimbulkan rasa gatal Misalnya:- Gigitan nyamuk dan urtikaria

10Tumor-Massa padat, besar, meninggi dan berukuran lebih dari 1 sampai 2 cm-Tumor bisa ganas atau jinakMisalnya :-Kanker payudara versus limfoma (tumor jinak yang sebagian terbentuk sebagian besar dari jaringan adipose)

II. Lesi SekunderNoNama LesiKeteranganGambar Lesi

1Erosi-Hilangnya epitel di atas lapisan sel basal-Dapat sembuh tanpa jaringan parutMisalnya :-Kulit setelah mengalami suatu lepuhan atau vesikel yang pecah

2Ulseri-Hilangnya epidermis dan lapisan kulit yang lebih dalam (Hilangnya epitel yang meluas di bawah lapisan sel basalMisalnya :-Reccurent Apthous Stomatitis-Bechets Syndrome

3Fisura-Retak linier pada kulit yang meluas melalui epidermis dan memaparkan dermis- Dapat terjadi pada kulit kering dan inflamasi kronis-Suatu celah dalam epidermisMisalnya :-Fissure tongue-Geographic tongue

4Sikatriks-Pembentukan jaringan baru yang berlebihan dalam proses penyembuhan lukaMisalnya:-Keloid

5Deskuamasi-Pengelupasan lapisan epitel (stratum korneum)Bisa secara fisiologis Pelepasan epitel sehingga kulit mengalami regenerasi

9Sinus-Suatu saluran yang memanjang dan rongga supuratif , kista atau absesMisalnya:-Abses Periapikal

7. RAS telah diobati dengan beberapa treatment, mengapa tidak sembuh ?a. RAS dapat sembuh sendiri sesuai dengan waktunyab. Penanganan yang kurang tepat dari RASc. Adanya suspect keganasan pada RAS yang tidak kunjung sembuh dan bertambah besar dan banyak8. Hubungan RAS dengan imun tubuh ?Rongga mulut dihuni oleh berjuta mikroorganisme, bisa berupa bakteri ataupun jamur. Karena sistem kekebalan tubuh menurun, tubuh menjadi rentan terhadap infeksi bakteri dan jamur patogen dan menyerang jaringan mulut.Salah satu penelitian mungungkapkan bahwa adanya respon imun yang berlebihan pada pasien SAR sehingga menyebabkan ulserasi lokal pada mukosa. Respon imun itu berupa aksi sitotoksin dari limfosit dan monosit pada mukosa mulut dimana pemicunya tidak diketahui.16 Menurut Bazrafshani dkk, terdapat pengaruh dari IL-1B dan IL-6 terhadap resiko terjadinya SAR. Menurut Martinez dkk, pada SAR terdapat adanya hubungan dengan pengeluaran IgA, total protein, dan aliran saliva. 9. Apakah ada hubungan gigi depan crowded dengan RAS ?Hanya sebagai faktor predisposisi, terutama pada terjadinya ulkus traumatikus dan biasanya gigi dengan crowded teeth anterior lebih sukar dibersihkan sehingga OH menjadi buruk dan kontaminasi bakteri semakin banyak. 10. Apakah ulkus traumatikus ?Lesi yang terjadi akibat adanya kerusakan jaringan karena terkena trauma terus menerus. betuknya cekung dan oval , tepi daerah lesi akan tampak lebih muda bagian tengah ulkus berwarna kuning kelabu , biasanya karena trauma gosok gigi , jamur , biasanya terdapat di mukosa bibir , tepi2 lidah , dan mukosa keras , tergigit , tepi gigi yang tajam , trauma yg di karenakan gigi palsu di nama kanulkus decubitus11. Apakah ulkus pseudo apthousa ?ULKUS PSEUDO-APTHOUSA Defisiensi nutrisiEtiologiGambaran Klinis-Ulkus blat-oval, kekuning-kuningan, cekung terletak pada mukosa tanpa keratin yang dapat digerakkan. Daerah-daerah yang umum terserang meliputi mukosa bibir, mukosa pipi, dasar mulut lidah, dan kadang-kadang palatum lunak. Lidah dapat menunjukkan paila-papila yang atrofi.Predilesi Tempat