EBD ( EVIDENCE BASED DENTISTRY )

1. Definisi

- Adalah integrasi hasil-hasil penelitian terbaru dengan subyek pasien dan kejadian

klinik dalam membuat keputusan klinik .

- EBM merupakan hasil-hasil penelitian terbaru yang merupakan integrasi antara

pengalaman klinik, pengetahuan patofisiologi dan keputusan terhadap

kesehatan pasien.

- merupakan integrasi kejadian untuk menentukan terapi atau penatalaksanaan

suatu penyakit.

- Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang

diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang

sedang kita hadapi

- Merupakan penjabaran bukti ilmiah lebih lanjut setelah obat dipasarkan dan

seiring dengan pengobatan rasional.

- The conscientious, explicit, judicious use of the current best evidence in making

decisions about the care of individual patients.

(Pemanfaatan bukti mutakhir yang sahih dalam tata laksana pasien).

(Sackett et al, 1996)

- Penerapan pendekatan dan metode pembelajaran dalam proses pembelajaran

berdasarkan bukti-bukti ilmiah terbaik yang ada. (Harden et al, 1999)

- Merupakan keterpaduan antara :

(1) bukti-bukti ilmiah yang berasal dari studi yang terpercaya (best research

evidence); dengan

(2) keahlian klinis (clinical expertise) dan

(3) nilai-nilai yang ada pada masyarakat (patient values).( Sackett et al, 2000)

- Suatu sistem atau cara untuk menyaring semua data dan informasi dalam bidang

kesehatan. Sehingga seorang dokter hanya memperoleh informasi yang sahih

dan mutakhir untuk mengobati pasiennya. (Wirjo, 2002)

-

- EBM merupakan keterpaduan antara :

(1) bukti-bukti ilmiah yang berasal dari studi yang terpercaya (best research

evidence); dengan

Best research evidence. Di sini mengandung arti bahwa bukti-bukti ilmiah

tersebut harus berasal dari studi-studi yang dilakukan dengan metodologi

yang sangat terpercaya (khususnya randomized controlled trial), yang

dilakukan secara benar. Studi yang dimaksud juga harus menggunakan

variabel-variabel penelitian yang dapat diukur dan dinilai secara obyektif

(misalnya tekanan darah, kadar Hb, dan kadar kolesterol), di samping

memanfaatkan metode-metode pengukuran yang dapat menghindari

risiko "bias" dari penulis atau peneliti.

a. Bukti-bukti ilmiah berasal dr studi-studi yg dilakukan dgn metodologi

yg terpercaya(RCT)

b. Variabel-variabel penelitian yg diukur dan dinilai scr objektif

c. Metode pengukuran harus terhindar dari resiko bias.

(2) keahlian klinis (clinical expertise) dan

Clinical expertise. Untuk menjabarkan EBM diperlukan suatu

kemampuan klinik (clinical skills) yang memadai. Di sini termasuk

kemampuan untuk secara cepat mengidentifikasi kondisi pasien dan

memperkirakan diagnosis secara cepat dan tepat, termasuk

mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang menyertai serta

memperkirakan kemungkinan manfaat dan risiko (risk and benefit) dari

bentuk intervensi yang akan diberikan. Kemampuan klinik ini hendaknya

juga disertai dengan pengenalan secara baik terhadap nilai-nilai yang

dianut oleh pasien serta harapan-harapan yang tersirat dari pasien.

a. Kemampuan klinik (clinical skills) utk scr cepat mengidentifikasi kondisi

pasien dan memperkirakan diagnosis scr cepat dan tepat

b. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yg menyertainya

c. Memperkirakan kemungkinan risk and benefit dari bentuk intervensi

yg diberikan

(3) nilai-nilai yang ada pada masyarakat (patient values).

Patient values. Setiap pasien, dari manapun berasal, dari suku atau

agama apapun tentu mempunyai nilai-nilai yang unik tentang status

kesehatan dan penyakitnya. Pasien juga tentu mempunyai harapan-

harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yang diterimanya. Hal

ini harus dipahami benar oleh seorang klinisi atau praktisi medik, agar

setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan selain dapat diterima

dan didasarkan pada bukti-bukti ilmiah juga mempertimbangkan nilai-

nilai subyektif yang dimilik oleh pasien.

a. Setiap pasien mempunyai nilai-nilai yg unik ttg status kesehatan dan

penyakitnya

b. Setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan hrs dapat diterima

pasien dan berdasarkan nilai-nilai subjektif yang dimiliki pasien.

c. Memahami harapan-harapan atas upaya penanganan dan

pengobatan yg diterima pasien

2. Tujuan

- Dengan mengacu pada konsep evidence based medicine, dokter tidak khawatir

terhadap tuntutan malpraktek, karena telah menjalankan tugas profesinya

sesuai kaidah etika ilmu kedokteran yang berbasis ilmiah, valid, dan reliabel.

(Pandhita, 2007).

- Tujuan utama dari EBM adalah membantu proses pengambilan keputusan klinik,

baik untuk kepentingan pencegahan, diagnosis, terapetik, maupun rehabilitatif

yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yang terpercaya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Dengan demikian maka salah satu syarat utama untuk memfasilitasi

pengambilan keputusan klinik yang evidence-based, adalah dengan

menyediakan bukti-bukti ilmiah yang relevan dengan masalah klinik yang

dihadapi serta diutamakan yang berupa hasil meta-analisis, review sistematik,

dan randomised controlled trial (RCT).

3. Aspek

- Aspek medik : Fungsinya untuk mengelola penderita

- Aspek ilmiah : Untuk mensurvey keluhan, kelainan fisik, dan terapinya.

- Aspek personal : Hubungan dokter dengan penderita menjadi lebih baik,

kualitas dan profesionalisme menjadi lebih baik.

- Aspek sosial : Penerapan EBM secara luas akan meningkatkan kesadaran

serta perhatian masyarakat kepada kesehatan. (Soeleman, 2008)

4. Manfaat

- Dengan melihat pada penelitian-penelitian kedokteran dan literatur-literatur

(individual atau group), sehingga dapat membantu dokter :

a. Menentukan diagnosis yang tepat

b. Memilih rencana pemeriksaan terbaru

c. Memilih terapi terbaru

d. Memilih metode pencegahan penyakit terbaru.

5. Langkah – langkah

Menurut Guyatt, 2004) :

- Mengajukan pertanyaan klinik yang dapat dijawab (asking answerable question)

- Melakukan pelacakan pustaka untuk menjawab pertanyaan klinik

- Melakukan telaah kritis terhadap bukti ilmiah

- Melakukan integrasi antara bukti ilmiah yang valid, keahlian klinik, dan nilai serta

harapan yang ada pada pasien

- Melakukan evaluasi hasil guna penerapan bukti ilmiah dalam praktek.

Menurut sackett, 1985

1. Memformulasikan pertanyaan tentang masalah kedokteran yang dihadapi

2. Menelusuri bukti-bukti terbaik yang tersedia untuk mengatasi masalah tersebut

3. Mengkaji bukti, validitas dan keseuaiannya dengan kondisi praktek

4. Menerapkan hasil kajian

5. Mengevaluasi penerapannya (kinerjanya)

Langkah-langkah EBM

Evidence based medicine dapat dipraktekkan pada berbagai s’rtuasi, khususnya jika

timbul keraguan dalam hal diagnosis, terapi, dan penatalaksanaan pasien. Adapun

langkah-langkah dalam EBM adalah sbb:

Langkah I: Memformulasikan pertanyaan ilmiah

Setiap saat seorang dokter menghadapi pasien tentu akan muncul pertanyaan-

pertanyaan ilmiah yang menyangkut beberapa hal seperti diagnosis penyakit, jenis

terapi yang paling tepat, faktor-faktor risiko, prognosis hingga upaya apa yang dapat

dilakukan untuk mengatasi masalah yang dijumpai pada pasien.

Dalam situasi tersebut diperlukan kemampuan untuk mensintesis dan menelaah

beberapa permasalahan yang ada. Sebagai contoh, dalam skenario 1 disajikan suatu

kasus dan bentuk kajiannya.

Pertanyaan-pertanyaan yang mengawali EBM selain dapat berkaitan dengan

diagnosis, prognosis, terapi, dapat juga berkaitan dengan risiko efek iatrogenik,

quality of care, hingga ke ekonomi kesehatan (health economics). Idealnya setiap

issue yang muncul hendaknya bersifat spesifik, berkaitan dengan kondisi pasien saat

masuk, bentuk intervensi terapi yang mungkin dan outcome klinik yang dapat

diharapkan.

Langkah II: Penelusuran informasi limiah untuk mencari “evidence”

Setelah formulasi permasalahan disusun, langkah selanjutnya adalah mencari dan

mencoba menemukan bukti-bukti ilmiah yang dapat menjawab pertanyaan-

pertanyaan tersebut. Untuk ini diperlukan kemampuan penelusuran informasi ilmiah

(searching skill) serta kemudahan akses ke sumber-sumber informasi. Penelusuran

kepustakaan dapat dilakukan secara manual di perpustakaan-perpustakaan fakultas

Kedokteran atau rumahsakit-rumahsakit pendidikan dengan mencari judul-judul

artikel yang berkaitan dengan permasalahan yang ada dalam journal-journal.

Pada saat ini terdapat tebih dari 25.000 journal biomedik di seluruh dunia yang

dapat di-akses secara manual melalui bentuk reprint. Dengan berkembangnya

teknologi informasi, maka penelusuran kepustakaan dapat dilakukan melalui

internet dari perpustakaan, kantor-kantor, warnet-wamet (warung internet), bahkan

di rumah, dengan syarat memiliki komputer dan seperangkat modem serta saluran

telepon untuk mengakses internet.

Untuk electronic searching dapat digunakan Medline, yaitu CD Rom yang berisi

judul-judul artikel/publikasi disertai dengan abstrak atau ringkasan untuk masing-

masing artikel. Database yang terdapat dalam Medline CD-Rom ini memungkinkan

kita melakukan penelusuran (searching) artikel dengan cara memasukkan “kata

kunci” (key words) yang relevan dengan masalah klinik yang kita hadapi (misalnya

pharyngitis, tonsilitis, dan pneumonia). Dengan memasukkan kata kunci maka

Medline akan menampilkan judul-judul artikel yang ada di sebagian besar journal

biomedik lengkap dengan nama pengarang (authors), sumber publikasi (source)

(misalnya JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine), tahun publikasi hingga abstrak

atau ringkasan dari artikel yang bersangkutan.

Penelusuran kepustakaan dapat juga dilakukan melalui internet, misalnya dengan

mengakses Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine

on CD-ROM, dan ACP Journal Club. Pada saat ini kita telah dapat mengakses

beberapa journal biomedik secara gratis dan full-text, misalnya British Medical

Journal yang dapat diakses melalui internet.

Langkah III: Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada

Dalam tahap ini seorang klinisi atau praktisi dituntut untuk dapat melakukan

penilaian (apprisaf) terhadap hasil-hasil studi yang ada. Tujuan utama dari

penelaahan kritis ini adalah untuk melihat apakah bukti-bukti yang disajikan valid

dan bermanfaat secara klinik untuk membantu proses pengambilan keputusan. Hal

ini penting, mengingat dalam kenyataannya tidak semua studi yang dipublikasikan

melalui journal-journal internasional memenuhi kriteria metodologi yang valid dan

reliable.

Untuk mampu melakukan penilian secara ilmiah seorang klinisi atau praktisi harus

memahami metode yang disebut dengan “critical appraiser atau “penilaian kritis”

yang dikembangkan oleh para ahli dari Amerika Utara dan Inggris. Critical appraisal

ini dilengkapi dengan pertanyaan-pertanyaan kunci untuk menjaring apakah artikel-

artikel yang kite peroteh memenuhi kriteria sebagai artikel yang dapat dkjunakan

untuk acuan.

Langkah IV: Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek

Dengan mengidentifikasi bukti-bukti ilmiah yang ada tersebut, seorang klinisi atau

praktisi dapat langsung menerapkannya pada pasien secara langsung atau melalui

diskusi-diskusi untuk menyusun suatu pedoman terapi. Berdasarkan infprmasi yang

ada maka dapat saja pada Skenario 1 diputuskan untuk segera memulai terapi

dengan warfarin. Ini tentu saja didasarkan pada pertimbangan risiko dan manfaat

(risk-benefit assessment) yang diperoleh melalui penelusuran bukti-bukti ilmiah yang

ada.

Dalam label 1 dipresentasikan derajat evidence, yaitu kategorisasi daiam

menempatkan evidence berdasarkan kekuataannya. Evidence level 1a misalnya,

merupakan evidence yang diperoleh dari meta-analisis terhadap berbagai uji klinik

acak terkendali (randomised controlled trials). Evidence level 1a ini dianggap sebagai

bukti ilmiah dengan derajat paling tinggi yang layak untuk dipercaya.

Level : Jenis bukti ilmiah

Ia : Bukti berasal dari suatu meta-analysis atau systematic review

Ib: Bukti berasal dari minimal 1 randomised controlled trial

IIa : Bukti berasal dari minimal 1 studi non randomized trial

IIb : Bukti berasal dari minimal 1 studi quasi experimental

III : Bukti berasal dari studi non-experimental, seperti comparative studies,

correlational studies, and case studies, cohort, dan case control study

IV : Evidence berasal dari laporan komite ahli (expert committee) atau opini dan atau

pengalaman klinis dari individu yang berkompeten

1. Peringkat bukti

Peringkat Evidence Peringkat Rekomendasi

Ia Review sistematik,meta analisis

uji klinis dengan randomisasi

A Didukung sedikitnya oleh 2

penelitian tingkat peringkat I

Ib Satu uji klinis dengan randomisasi B Didukung sedikitnya oleh 1

penelitian peringkat I

IIa Satu atau lebih uji klinis tanpa

randomisasi

C Didukung oleh penelitian

peringkat II

IIb Satu atau lebih study

eksperimental.

D Didukung oleh sedikitnya 1

penelitian peringkat III

III Study observasional,cohort,case

control,cross sectional,case

series/case repot

E Didukung oleh penelitian

peringkat ke 4

IV Consensus dan pendapat panel

Meta-analysis merupakan suatu metode yang melakukan analisis secara

mendalam terhadap suatu topic dari beberapa penelitian valid yang dijadikan

satu sehingga menerupai sebuah penelitian besar. (sistematis review + analisis

statistik formal)

Systematic Reviews dilakukan dengan melakukan review atas literature-literatur

yang berfokus pada suatu topic untuk menjawab suatu pertanyaan.literatur-

literatur tersebut dilakukan analisis dan hasilnya di rangkum. dalam

mengumpulkan, mengevaluasi, dan menyajikan bukti-bukti Tidak ada metode

statistik formal.

Randomized controlled clinical trials atau yang disingkat RCT adalah suatu

metode penelitian yang mengunakan sample pasien sesungguhnya yang

kemudian dibagi atas dua grup yaitu grup control dan grup yang diberi perlakuan

.Group control dan yang diberi perlakuan sifatnya harus sama. Penggolongan

pasien masuk ke group kontrol atau perlakuan dilakukan secara acak (random)

dan biasanya juga dengan cara blinding untuk mengurangi kemungkinan

subjectivity.Biasa digunakan untuk jurnal-jurnal jenis terapi.

Cohort Studies adalah suatu penelitian yang biasanya bersifat observasi yang

diamati ke depan terhadap dua kelompok (control dan perlakuan).

Case Control Studies adalah suatu penelitian yang membandingkan suatu

golongan pasien yang menderita penyakit tertentu dengan pasien tang tidak

menderita penyakit tersebut.

Case series and Case reports adalah laporan kasus dari seorang pasien.

Langkah V: Follow up dan evaluasi

Tahap ini harus dilakukan untuk mengetahui apakah current best evidence yang

digunakan untuk pengambilan keputusan terapi bermanfaat secara optimal bag!

pasien, dan memberikan risiko yang minimal. Termasuk dalam tahap ini adalah

mengidentifikasi evidence yang lebih baru yang mungkin bisa berbeda dengan apa

yang telah diputuskan sebelumnya. Tahap ini juga untuk menjamin agar intervene!

yang akhimya diputuskan betul-betul “do more good than harm”.

6. Kendala

Hambatan dalam praktek EBM adalah:

(1) kurangnya akses terhadap bukti ilmiah

(2) kurangnya pengetahuan dalam telaah kritis dan metodologi penelitian

(3) tidak adanya dukungan organisasi, dan

(4) tidak adanya dukungan dari para kolega.

Keterbatasan waktu para praktisi menuntut perlunya strategi dalam praktek EBM,

yaitu :

(1) pengembangan strategi yang lebih efisien untuk melacak dan melakukan analisis

kritis terhadap berbagai penelitian (termasuk menilai validitas dan relevansinya),

(2) pengembangan sistem informasi, dan

(3) pengembangan strategi cara belajar EBM.

Keterbatasan waktu dan pemahaman yang tidak memadai atas metodologi

penelitian dan biostatistik menyulitkan penerapan EBM.

7. Mengapa menggunakan EBD?

- Secara ringkas, ada beberapa alasan utama mengapa EBM diperlukan :

1. Bahwa informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan

pencegahan sangat dibutuhkan dalam praktek sehari-hari. Sebagai contoh,

teknologi diagnostik dan terapetik selalu disempurnakan dari waktu ke waktu.

2. Bahwa informasi-informasi tradisional (misalnya yang terdapat .dalam text-

book) tentang hal-hal di atas sudah sangat tidak adekuat pada saat ini; beberapa

justru sering keliru dan menyesatkan (misalnya informasi dari pabrik obat yang

disampaikan oleh duta-duta farmasi/cfete//er), tidak efektif (misalnya continuing

medical education yang bersifat didaktik), atau bisa saja terlalu banyak sehingga

justru sering membingungkan (misalnya journal-journal biomedik/ kedokteran

yang saat ini berjumiah lebih dari 25.000 jenis).

3. Dengan bertambahnya pengalaman klinik seseorang maka

kemampuan/ketrampilan untuk mendiagnosis dan menetapkan bentuk terapi

(clinical judgement) juga meningkat. Namun pada saat yang bersamaan,

kemampuan ilmiah (akibat terbatasnya informasi yang dapat diakses) serta

kinerja klinik (akibat hanya mengandalkan pengalaman, yang sering tidak dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah) menurun secara signifikan.

4. Dengan meningkatnya jumlah pasien, waktu yang diperlukan untuk pelayanan

semakin banyak. Akibatnya, waktu yang dimanfaatkan untuk meng-up date ilmu

(misalnya membaca journal-journal kedokteran) sangatlah kurang.

- Perlunya perubahan paradigma pengembangan pendidikan kedokteran dari

berbasis opini ke arah berbasis bukti-bukti penelitian di bidang pendidikan

kedokteran. (Zulharman, 2008)

- Informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan pencegahan sangat

dibutuhkan dalam praktek sehari-hari. (Dwiprahasto, 2008).

- EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan bukti

ilmiah yang tersedia begitu banyak.Pengobatan yang sekarang dikatakan paling

baik belum tentu beberapa tahun ke depan masih juga paling baik. Sedangkan

tidak semua ilmu pengetahuan baru yang jumlahnya bisa ratusan itu kita

butuhkan. Karenanya diperlukan EBM yang menggunakan pendekatan pencarian

sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual dokter yang

dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya disesuaikan dengan pengalaman

dan kemampuan klinis dokter tersebut. Pada EBM dokter juga diajari tentang

menilai apakah jurnal tersebut dapat dipercaya dan digunakan.

- Praktek tanpa bukti terbaik,Kegagalan akal sehat,Variasi dalam praktek saat ini,

Kesulitan dalam mengelola informasi medis,Pengetahuan menurun dari waktu

ke waktu.

-

8. Hal – hal yang harus diperhatikan

- Selanjutnya yang perlu diperhatikan dalam penerapan EBM ini adalah langkah-

langkah apa saja yang harus dilakukan. Langkah-langkah tersebut dibagi menjadi

lima tahapan, yaitu :

a. Identifikasi dan Formulasi

Tahap awal yang dilakukan adalah mengidentifikasi dan memformulasikan

masalah yang sedang dihadapi dengan membuat pertanyaan-pertanyaan yang

sesuai. Pertanyaan tersebut harus memenuhi tiga kriteria yaitu focus, relevance,

dan searchable. Pertanyaan yang diajukan dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu

background question (pertanyaan yang mengacu pada latar belakang dan masa

lalu pasien) dan foreground question (pertanyaan berdasarkan keadaan

sekarang atau yang sedang dialami pasien). Namun, dalam tahap identifikasi ini

pertanyaa lebih terfokus pada jenis foreground question dengan menggunakan

teknik PICO (patient, intervention, comparison dan outcome). Maksud dari

teknik PICO itu sendiri adalah :

Patient

Usia, keadaan, dan masalah yang sedang dialami oleh pasien

Intervention

Etiologi, pengobatan dan faktor prognosis pasien

Comparison

Perbandingan dari intervensi yang telah atau akan dilakukan

Outcome

Berdasarkan waktu terjangkitnya suatu penyakit dan tingkat keparahan yang

dialami.

b. Penelusuran

Setelah masalah telah teridentifikasi dengan baik dan didapatkan rumusan yang

jelas , maka selanjutnya dilakukan pencarian yang merujuk pada sumber-sumber

yang dapat dipercaya. Hal yang perlu dipertimbangkan dalam pencarian sumber

adalah waktu keluarannya. Studi-studi yang sudah tua dan bersifat kuno tidak

lagi dapat digunakan, karena tidak sesuai dengan perkembangan yang ada. Oleh

karena itu lebih disarankan untuk mencari informasi baru yang lebih tepat

digunakan saat ini.

c. Kajian kritis

Langkah berikutnya yaitu melakukan kajian kritis terhadap bukti-bukti yang telah

diperoleh melalui penelusuran ketat. Kajian kritis harus dilakukan secara obyektif

tanpa ada faktor kepentingan didalamnya. Selain itu, harus dilakukan dengan

sistematis yang didasarkan pada pedoman-pedoman yang jelas yang kemudian

dinilai tingkat validitas, hasil dan manfaat yang dapat diperoleh oleh pasien.

d. Penerapan dan Evaluasi

Pada tahap ini, informasi yang paling tepat yang telah diambil kemudian di

terapkan pada diri pasien. Lalu dimonitor dengan teliti bagaimana hasil yang

diperoleh dari segi perkembangan secara medis maupun kedaan secara umum.

e. Komunikasi

Langkah terakhir yaitu komunikasikan kepada pasien dengan jelas. Agar tidak

terjadi kesalahan untuk menentukan langkah pengobatan yang akan dilakukan

selanjutnya apabila diperlukan.

9. Kelemahan

- EBM tidak memiliki “kuasa” akan sesuatu yang belum dibuktikan olehnya. Hal

tersebut diperparah oleh beberapa media publikasi yang masih bersifat

konvensional. Media publikasi tersebut hanya menerbitkan penelitian EBM yang

berhasil membuktikan suatu efektivitas. Untunglah beberapa media publikasi

sekarang sudah mengubah metode publikasinya sehingga juga menerbitkan

penelitian ilmiah yang membuktikan inefektivitas.

- Tonelli, dalam bukunya The limits of evidence-based medicine, berpendapat

bahwa EBM lebih dapat diaplikasikan pada populasi dan bukan pada pasien

secara individu

- Kelemahan lainnya adalah penelitian-penelitian EBM masih terbatas pada

kaidah-kaidah etika, misalnya pada penelitian klinis yang melibatkan neonatus.

10. Kelebihan

- KELEBIHAN : EBM merupakan sirkulus yang diawali dari masalah pasien dan

berakhir pada keuntungan pasien,,, EBM merupakan integrasi kompetensi

profesional seorang dokter, dengan bukti dari penelitian yang sahih, dan

preferensi atau nilai-nilai yang dimiliki sang pasien

- EBM merupakan pendekatan yang paling

rasional

dan paling dapat dipertanggungjawabkan. Hal itu karena EBM mengintegrasikan

kompetensi

klinis seorang dokter dengan informasi akurat terbaru untuk diterapkan kepada

pasiennya

dengan memperhatikan sifat unik setiap pasien.

CRITICAL APPRAISAL

1. Definisi

- Kajian kritis terhadap makalah/artikel ilmiah adalah kegiatan untuk mengkaji/

mengevaluasi artikel penelitian guna menetapkan apakah artikel penelitian

tersebut layak rujuk/ layak dijadikan sebagai landasan dalam pengambilan

keputusan klinis atau tidak.

- Salah satu langkah dari Kedokteran berbasis bukti (Evidence Based Medicine)

yang difungsikan untuk menetapkan layak tidaknya artikel tersebut untuk dirujuk

- Critical appraisal adalah penilaian terhadap bukti-bukti yang diperoleh yang

dilakukan secara sistematik dan dengan seobyektif mungkin. Critical appraisal

sangat dibutuhkan karena informasi yang didapat tidak selalu reliable, tidak

selalu valid dan merupakan cara untuk mengefektifkan tindakan pengobatan.

- Menurut Alison Hill, “critical appraisal is the process of systematically examining

research evidence to assess its validity, results and relevance before using it to

inform a decision. Critical appraisal is an essential part of evidence-based clinical

practice that includes the process of systematically finding, appraising, and

acting on evidence of effectiveness”

Maknanya kurang lebih begini, telaah kritis merupakan sebuah proses yang

secara sistematis memeriksa atau menelaah bukti atau fakta penelitian untuk

menilai validitas, hasil, dan relevansinya sebelum menggunakannya dalam

mengambil keputusan. Telaah kritis ini merupakan bagian yang penting dari

EBMP dimana termasuk pula didalamnya adalah proses yang secara sistematis

menemukan, menelaah dan melakukan tindakan atas keefektifan bukti tersebut.

2. Tujuan

- untuk mengevaluasi dan menganalisis suatu penelitian agar mendapatkan bukti

yang valid

- Untuk membantu orang mengembangkan keterampilan yang diperlukan untuk

memahami bukti ilmiah

3. Manfaat

- Mengintegrasikan pengetahuan baru

- Menerapkan nya dalam praktek klinik

- untuk membuat kedokteran berbasis bukti atau EBM

4. Langkah – langkah

- Membaca

- mengidentifikasi bacaan [ Hasil penelitian dalam jurnal ]

- mengevaluasi mutu bacaan

- menyusun critical review dan melakukan RCT

Mengevaluasi mutu suatu tulisan penelitian - majalah ilmiah

• Evaluasi meliputi :

- relevansi

- peneliti : pakar, pemula, tempat

- sponsor : sumber dana

- rancangan penelitian : sesuai dengan tujuan penelitian

- perfomance penelitian : keandalan definisi operasional, alat dll

- prosedur menganalisa data,

- pembahasan

- penarikan kesimpulan

5. Kendala :

- Proses lambat

- Sulit memfokuskan secara langsung

- Tidak sllu mmbrkan jwban yg mudah

- Menjenuhkan

6. Mengapa menggunakan critical appraisal :

Dasar-dasar yang digunakan dalam melakukan critical appraisal yaitu

- apakah informasi tersbut penting dan memiliki tingkat validitas tinggi

- apakah hasilnya itu akan signifikan dan terakhir apakah dapat diterapkan kepada

pasien dengan terlebih dahulu menimbang kondisi serta keadaan pasien baik

dari segi fisik, mental, emosional maupun ekonomi.

- Dalam penerapannya perlu juga dilihat manfaat dan efek yang nantinya akan

diterima oleh pasien.

Dasar-dasar tadi kemudian digunakan untuk menentukan tindakan-tindakan apa

saja yang akan dilakukan pada tahap diagnosis, prognosis, terapi dan etiologi.

Pada tahap diagnosis, tindakan yang dilakukan harus sesuai dengan parameter

yang ada atau sesuai dengan gold standard. Setiap kejadian memiliki gold

standard atau standar baku yang telah teruji dan dapat dijadikan sebagai

pedoman. Sedangkan pada tahap prognosis dilihat ramalan kejadian akhir

penyakit yang akan dialami oleh pasien. Tahap selanjutnya yaitu tahap terapi

atau pengobatan yang dapat dilakukan dengan melakukan operasi, pengobatan

biasa dan pengobatan secara tradisional. Kemudian puncaknya tahap etiologi,

yaitu tahap pemonitoran hasil dari semua proses pengobatan yang telah

dilakukan.

7. Kelemahan

- Membutuhkan banyak waktu

- Tidak selalu memberikan jawaban yang mudah

- Mengurangi semangat terutama bila akses terhadap hasil penelitian yang baik

pada bidang tertentu sangat terbatas

-

8. Kelebihan

- Merupakan metode yang sistematis untuk menilai hasil , validitas dan kegunaan

dari publikasi artikel ilmiah

- Jalan untuk mengurangi jurang antara riset dengan praktis

- Mendorong penilain obyektif tentang kegunaan sebuah informasi ilmiah

- CA merupakan ketrampilan yang tidak sulit untuk dikuasai dan dikembangkan

9. Bagaimana menilai suatu penelitian dikatakan penting, relevan, valid, aplikabilitas

Dari definisi tersebut, dapat kita temukan beberapa unsure dari telaah kritis yaiu

penilaian terhadap validitas, hasil serta relevansinya. Dalam pembelajaran,

komponen tersebut lebih umum dikenal sebagai validity, importance, applicability

dan agar lebih mudah diingat disingkat dengan VIA.

a) validity, merupakan telaah terhadap validitas suatu penelitian. Dimana dilihat

validitas interna, hubungan sebab akibat dan validitas eksterna.

Validitas interna menilai apakah penelitian tersebut dipengaruhi oleh adanya

bias, peluang dan perancu?

Hubungan sebab akibat menilai apakah ada hubungan waktu yang benar, apakah

ada aosiasi yang kuat, apakah hasil penelitian konsisten, adakah koherensi hasil

di masyarakat, apakah masuk akal secara biologic plausibility dan apakah ada

kesamaan dengan hasi penelitian lain?

Validtas eksterna menilai apakah hasil dapat diterapkan pada sampel yang

terpilih, apakah dapat diterapkan pada populasi, baik itu populasi terjangkau dan

populasi target?

Suatu penelitian dapat disebut valid apabila tidak ada bias dalam penelitian

tersebut. Baik itu selection bias, expectation bias, work up bias, performance bias,

dan transfer bias. Untuk selection bias (kesalaan pemilihan sampel, baik karakteristik

sampel yang berbeda-beda), dapat dihindari dengan teknik randomisasi pada

pemilihan sampelnya sehingga semua partisipan sehingga semua mendapat

kesempatan yang sama untuk menjadi sampel. Selain itu definisi operasional

variable harus diperhatikan, serta criteria inklusi maupun eksklusi dari penelitian

tersebut. Untuk expectation bias, dapat dihindari dengan teknik blind dimana

dilakukan pembutaan (disembunyikan) pada sampel, peneliti ataupun klinisi yang

melakukan intervensi sehingga intervensinya tidak dipengaruhi oleh ekspektasi

arena mengetahui hasil intervensi sebelumnya.

b) Importance, menilai penting tidaknya suatu penelitian. Hanya apabila penelitian

itu valid, barulah dapat dilanjutkan ke penilaian ini. (*Jika tidak valid ya tidak penting

kan?)

c) Applicability, menilai apakah penelitian tersebut dapat diterapkan dalam praktek

kita. Dilihat dari karakteristik dasar sampel, apakah sama atau jauh berbeda dengan

pasien kita? Apakah terapi dalam penelitian tersebut tersedia di temapt kita?

Apakah terjangkau?

Untuk dapat melakukan penilaian VIA secara baik, kita harus tahu jenis studi apa

yang ingin kita telaah, beberapa diantaranya adalah studi tentang prognosis,

diagnosis, dan uji klinis atau randomized clinical trial. VIA untuk tiap-tiap studi tidak

jauh berbeda. Biasanya, untuk melakukan telaah VIA tersebut ada lembar kerja

(worksheet) yang bisa menjadi pedoman dalam melakukan telaah kritis.

2. 3 dasar dalam critical appraisal

Apakah penelitian ini berlaku/valid?

Apakah studi ini penting?

Apakah hasil penelitian dapat diterapkan

untuk memecahkan masalah pasien kami?

Apakah jurnal ini valid

Untuk menjawab apakah jurnal ini valid beberapa pertanyaan ini dijawab dengan

YES (YA, ada informasi tentang hal-hal tersebut di dalam jurnal yang kita gunakan)

1. apakah pasien-pasien group kontrol dan percobaan diidentifikasikan secara jelas

kriteriaa inklusi and ekslusinya?apakah pasien kedua group (kontrol dan perlakuan)

sifatnya sama?Jika pasien kelompok perlaluan adalah pasein hipertensi untuk semua

katagori (grade 1 dan 2) maka pasien kontrolnya juga harus sama terdiri dari pasien-

pasien hipertensi untuk semua katagori (garde 1 dan 2)

Coba cari dibagian METHOD

2. apakah pasien group kontrol dan percobaan mendapatkan perlakuan yang sama?

jika yang kontrol di cek tensi maka yang kelompok percobaan juga harus dicek

tensinya.

Coba cari dibagian METHOD

3. Apakah durasi pengamatan cukup lama?Apakah jumlah pasiennya komplet dari

awal penelitian hingga akhir?

Lama atau tidak dilihat dari perjalan penyakitnya, lama obat berefek dan lain-

lain.Jika obat itu berefek baru dalam 3 bulan setelah konsusmsi rutin maka jika

penelitian dilakukan kurang dari 3 bulan tentu kurang lama.Dinyakatan komplit jika

jumlah peserta yang drop out (berhenti) ikut penelitian baik yang kontrol atau group

percobaan kurang dari 20 % jumlah diawal penelitian.

Coba cari dibagian METHOD dan RESULTH

4. Apakah paparan mendahului akibat?

Untuk jurnal-jurnal yang melihat tentang effek sesuatu apakah berbahaya bagi

tubuh makan harus dilihat bahwa paparan tersebut mendahulUi akibat yag

membahayakan. CONTOH: jika mau lihat apakah rokok bisA menyebabkan ca paru

maka harus dibuktikan sebelumnya perokok dulu bertahun-tahun yang lalu baru

kemudian menderita ca paru .

Coba cari dibagian METHOD dan RESULTH

5. Apakah resiko meningkat dengan peningkatan jumlah atau dosis paparan yang

dicurigai berbahaya? CONTOH. Semakin bayak jumlah rokok per hari semakin

beresiko ca paru.

Coba cari dibagian METHOD dan RESULTH

Jadi dapat disimpulkan bahwa suatu jurnal yang membahas apakah sesuatu itu

berbahaya (HARM) bagi tubuh atau apakah sesuatu itu mengakibatkan sesuatu

(bisa juga diartika fator resiko) dalam tubuh(ETIOLOGY) adalah VALID jika

1.sifat group sample dan percobaan sama

2. group sample dan percobaan mendapat perlakuan yang sama

3. diamati cukup lama dan jumlah peserta penelitian lengkaap (jumlah drop out < 20

%)

4. paparan mendahului akibat

5. resiko meningkat dengan peningkatan jumlah atau dosis paparan

TAMBAHAN

1. Apakah hubungan EBD dengan critical appraisal?

Pemikiran kritis sangat diperlukan dalam melakukan pendekatan EBM. Pemikiran

kritis tersebut dilakukan dengan melakukan penilaian atau critical appraisal. Critical

appraisal adalah penilaian terhadap bukti-bukti yang diperoleh yang dilakukan

secara sistematik dan dengan seobyektif mungkin. Critical appraisal sangat

dibutuhkan karena informasi yang didapat tidak selalu reliable, tidak selalu valid dan

merupakan cara untuk mengefektifkan tindakan pengobatan. EBM penting dalam

pengambilan keputusan untuk menentukan tindakan yang harus diambil yang

berkaitan langsung dengan nyawa pasien. EBM diperlukan untuk mengidentifikasi

kondisi pasien dengan cepat, dan tepat. Dengan begitu, resiko-resiko buruk yang

kemungkinan dialami pada proses pengobatan diharapkan berkurang serta dapat

teratasi dengan baik. Satu hal yang ditekankan disini adalah dokter atau siapa pun

yang berkecimpung di dunia kedokteran harus selektif dan mengerti mengenai

metode-metode yang harus ditempuh yang dapat dijadikan pedoman dalam

betindak. Agar kesalahan-kesalahan yang selama ini terjadi dan sering menjadi

perdebatan tidak terulang, karena pada akhirnya akan memperburuk citra

kedokteran di

2. Syarat publikasi ilmiah yang layak dirujuk ?

- Publikasi ilmiah yang accountable sebuah penelitian dengan metode penelitian

acak random yang layak

- Penelitian dengan desain metodologi yang baik tanpa randomisasi dan berasal

lebih dari 1 sumber

- Berasal dari opini para ahli yang meliputi bukti klinis, penelitian deskriptif, dan

laporan para ahli (Wirjo, 2002)