LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN SGD BLOK 10

SGD 7 LBM 6

KELAINAN KANKER RONGGA MULUT

KARSINOMA SEL SKUAMOSA

Telah Disetujui oleh :

Tutor Tanggal

drg Welly Anggarani 1 Desember 2014

1

DAFTAR ISI

Lembar pengesahan..............................................................................................................1

Daftar isi...............................................................................................................................2

BAB I Pendahuluan

A. Latar belakang.........................................................................................................3

B. Skenario...................................................................................................................4

C. Identifikasi masalah.................................................................................................4

BAB II Tinjauan Pustaka

A. Landasan teori.........................................................................................................6

1. Kanker................................................................................................................6

1.1 Definisi dan Epidemiologi.....................................................................7

1.2 Klasifikasi..............................................................................................7

2. Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)........................................................................8

2.1 Definisi dan Epidemiologi.........................................................................8

2.2 Gejala Klinis...............................................................................................9

2.3 Histopatologi..............................................................................................10

2.4 Etiologi.......................................................................................................13

2.5 Patogenesis.................................................................................................15

2.6 Diagnosis Banding.....................................................................................18

2.7 Klasifikasi Berdasarkan TMN...................................................................19

2.8 Pemeriksaan...............................................................................................23

2.9 Perawatan...................................................................................................24

B. Kerangka Konsep....................................................................................................25

BAB III Kesimpulan............................................................................................................26

Daftar Pustaka......................................................................................................................27

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker merupakan penyakit dengan karakteristik adanya gangguan atau kegagalan

mekanisme penagturan multiplikasi pada organisme multiseluler sehingga terjadi

perubahan atau perilaku sel yang tidak terkontrol. Perubahan tersebut disebabkan karena

adanya perubahan atau transformasi genetik, terutama pada gen-gen yang mengatur

pertumbuhan, yaitu protoonkogen dan gen penekan tumor. Sel-sel yang mengalami

transformasi terus menerus berproliferasi dan menekan sel pertumbuhan normal. Kanker

merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian tertinggi. Data Global Action

Against Cancer (2005) dari WHO (World Health Organization) menyatakan bahwa

kematian akibat kanker dapat mencapai angka 45% dari tahun 2007 hingga 2030, yaitu

sekitar 7,9 juta jiwa menjadi 11,5 juta jiwa kematian. Di Indonesia, menurut laporan

Riskesdes (2007) prevalensi kanker mencapai 4,3 per 1000 penduduk dan menjadi

penyebab kematian nomor tujuh (5,7%) setelah sroke, tuberkulosis, hipertensi, trauma,

perinatal dan diabetes melitus. Kanker yang berasal dari jaringan epitel disebut

karsinoma.

Karsinoma sel skuamosa adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan epithelium

dengan struktur sel yang berkelompok, mampu berinfiltrasi melalui aliran darah dan

limfatik yang menyebar keseluruh tubuh (Cancer Biology, 2000). Karsinoma sel

skuamosa merupakan jenis kanker yang paling sering terjadi di rongga mulut yaitu

sekitar 90-95% dari total keganasan pada rongga mulut. Lokasi Karsinoma sel skuamosa

rongga mulut biasanya terletak pada lidah (ventral, dan lateral), bibir, dasar mulut,

mukosa bukal, dan daerah retromolar.

Karsinoma sel skuamosa pada lidah merupakan tumor ganas yang berasal dari

mukosa epitel rongga mulut dan sebagian besar merupakan jenis karsinoma epidermoid.

Karsinoma sel skuamosa lidah berkisar antara 25 sampai dengan 50 % dari semua kanker

ganas didalam mulut. Karsinoma ini jarang dijumpai pada wanita dibandingkan pada

pria, kecuali dinegara Skandinavia insiden karsinoma rongga mulut pada wanita tinggi

oleh karena tingginya insiden penyakit plumer vision syndrome sebelumnya. Dari 441

karsinoma sel skuamosa lidah yang dilaporkan oleh Ash dan Millar, 25 % terjadi pada

wanita dan 75 % terjadi pada pria dengan umur rata-rata 63 tahun. Menurut statistic dari

NCI’s SEER (National Cancer Institute Surveillance Epidemiology and End Results)

U.S. National Institues of Health Cancer diperkirakan 9,800 pria dan wanita (6,930 pria

dan 2,870 wanita) didiagnosis terkena kanker lidah. Karsinoma sel skuamosa lidah

3

umumnya mengenai pria di atas 50 tahun, terutama dengan riwayat konsumsi tinggi

terhadap tembakau dan alkohol, jarang terjadi pada anak, yaitu sekitar 2-6% dari seluruh

kasus, namun literatur menunjukkan adanya peningkatan insidensi tiga hingga tujuh

persen selama 25 tahun terakhir.

Berdasarkan karakteristik pada skenario yang diberikan maka pada pertemuan tutorial

ini, kami akan membahas tentang Karsinoma Sel Skuamosa dimana penyakit ini sering

ditemukan.

B. Skenario

Judul : “borok di lidah ku kok gak sembuh-sembuh”

Pasien laki-laki umur 35 tahun, perokok berat datang dengan keluhan terdapat sariawan besar pada lidah kanan yang tidak hilang-hilang sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya sariawan muncul berukuran kecil dan semakin lama semakin membesar. Sariawan tidak terlalu sakit kecuali makan makanan yang pedas dan asam. Sudah diperiksakan ke dokter gigi di puskesmas diberikan obat terapi tapi belum sembuh.

Gambaran klinis.

- Ekstra oral : terdapat benjolan pada kelenjar limfe sebelah kanan tidak sakit.- Intra oral : pada lidah sebelah kanan terdapat ulkus besar, pinggiran eritema,

terdapat indurasi, palpasi lebih keras dari jaringan sekitar.

Oleh drg Anang dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

C. Identifikasi Masalah

1. Mekanisme umum/dasar sel kanker?

2. Apa saja kelainan rongga mulut yang berhubungan dengan lesi oral cancer?

3. Apa diagnosa dari skenario?

4. Apa Etiologi dan predisposisi dari diagnosa tersebut?

5. Bagaimana patofisiologi dari diagnosa sehingga terjadi cancer?

6. Bagaimana patofisiologi pembesaran dan indurasi pada lesi?

7. Bagaimana tanda dan gejala klinis dari diagnosa?

8. Bagaimana prognosis pada skenario?

9. Bagaimana pemeriksaan dari skenario tersebut?

10. Bagaimana penatalaksanaan dari diagnosa tersebut?

11. Apa Different Diagnosed dari skenario?

12. Bagaimana gambaran histologis dari diagnosa tersebut?

13. Megapa saat makan asam dan pedas lesi terasa sakit?

14. Mengapa pada lesi ulseratif terasa tidak sakit?

4

15. Mengapa terjadi benjolan pada kelenjar limfe dan benjolan terasa tidak sakit?

16. Mengapa sariawan tidak sembuh hingga 3 bulan padahal sudah dilakukan

perawatan (obat)?

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Kanker

1.1 Definisi dan Epidemiologi

Kanker adalah istilah yang digunakan untuk suatu kondisi di mana sel telah

kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya sehingga mengalami

pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali (Dinas Kesehatan

Kab Bone Bolango, 2007). Terdapat lebih daripada 100 jenis kanker dan

setiapnya diklasifikasi berdasarkan jenis sel yang terlibat. Sejalan dengan

pertumbuhan dan kembang biaknya, sel-sel kanker membentuk suatu massa dari

jaringan ganas yang menyusup ke jaringan sehat di sekitarnya yang dikenal

sebagai invasif. Di samping itu, sel kanker dapat menyebar (metastasis) ke

bagian alat tubuh lainnya yang jauh dari tempat asalnya melalui pembuluh darah

dan pembuluh getah bening sehingga tumbuh kanker baru di tempat lain dan

hasilnya adalah suatu kondisi serius yang sangat sulit untuk diobati.

Organisasi Penanggulangan Kanker Dunia (UICC) maupun Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan, diperkirakan angka kejadian kanker di

dunia meningkat 300 persen pada 2030, terutama di negara-negara berkembang,

seperti Indonesia (KOMPAS, 2009). Di Indonesia, kanker menduduki peringkat

keenam sebagai penyebab kematian dan sekitar 800.000 orang Indonesia

terserang kanker setiap tahun (Suara Pembaruan Daily, 2007). Hal ini sejalan

dengan pernyataan Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada Kabinet

Indonesia Bersatu, Siti Fadilah Supari (2005), menyatakan bahwa kanker telah

menjadi ancaman serius bagi masyarakat Indonesia. Begitu pula dalam

sambutannya ketika merasmikan 1st International Scientific Meeting Indonesian

Society of Surgical Oncologist/ISSO), beliau menyatakan bahwa jumlah pasien

kanker di Indonesia mencapai 6% dari 200 juta lebih penduduk Indonesia

(Siswono, 2005).

Jenis kanker tersering berbeda antara pria dan wanita di mana pada pria

kanker yang sering adalah kanker paru, lambung, hepar, kolorektal, esofagus,

dan prostat manakala pada wanita adalah kanker payudara, paru, lambung,

kolorektal, dan serviks (WHO, 2008). Apabila penyakit ini dapat dideteksi pada

tahap awal, maka lebih daripada separuh penyakit kanker dapat dicegah, bahkan

6

dapat disembuhkan dan perlu redefinisi dalam pelayanan kesehatan dari

pengobatan ke promosi dan preventif (DETAK, 2007). Tetapi hasil diagnosis

kanker menyatakan bahwa 80% penderita kanker ditemukan pada stadium lanjut

yaitu stadium 3 dan stadium 4 (Kompas, 2002). Pada tahap ini kanker sudah

menyebar ke bagian-bagian lain di dalam tubuh sehingga semakin kecil peluang

untuk sembuh dan pulih. Keadaan di atas menjadi salah satu penyebab

meningkatnya penyakit kanker di Indonesia.

WHO pula menyatakan bahwa sepertiga sampai setengah dari semua jenis

kanker dapat dicegah, sepertiga dapat disembuhkan bila ditemukan pada stadium

dini (DETAK, 2007). Oleh karena itu, upaya mencegah kanker dengan

menemukan kanker pada stadium dini merupakan upaya yang penting karena

disamping membebaskan masyarakat dari penderitaan kanker juga menekan

biaya pengobatan kanker yang mahal (Siswono, 2005). Jika pencegahan kanker

dilakukan oleh masing-masing individu, maka hal tersebut akan berdampak

besar dalam mengurangi angka kejadian kanker di dunia.

Pertumbuhan kanker dibagi menjadi beberapa fase, diantaranya :

1. Fase Inisiasi : pada fase ini sel normal berubah menjadi sel yang

lebih peka atau mengalami inisisasi.

2. Fase Induksi : sel yang peka tersebut berubah menjadi sel kanker.

3. Fase In Situ : sel kanker bertumbh terus menerus tetapi masih pada

tempatnya dan belum menembus membran basalis intraepitelial

intralobuler. Biasanya fase ini berlangsung sekitar 5 tahun.

4. Fase Invasif : sel kanker keluar melalui membran basalis dan

menginfiltrasi jaringan sekitarnya. Biasanya fase ini berlangsung

selama kurang dari 5 tahun.

5. Fase Disseminasi : sel tumbuh jauh diluar organ. Pada fase ini

kanker sulit diobati karena sudah mengalami metastasis.

1.2 Klasifikasi

Ada lima kelompok besar yang digunakan untuk mengklasifikasikan

kanker yaitu karsinoma, sarkoma, limfoma, adenoma dan leukemia (National

Cancer Institute, 2009).

1) Karsinoma ialah kanker yang berasal dari kulit atau jaringan yang

menutupi organ internal.

7

2) Sarkoma ialah kanker yang berasal dari tulang, tulang rawan, lemak, otot,

pembuluh darah, atau jaringan ikat.

3) Limfoma ialah kanker yang berasal dari kelenjar getah bening dan jaringan

sistem kekebalan tubuh.

4) Adenoma ialah kanker yang berasal dari tiroid, kelenjar pituitari, kelenjar

adrenal, dan jaringan kelenjar lainnya.

5) Leukemia ialah kanker yang berasal dari jaringan pembentuk darah seperti

sumsum tulang dan sering menumpuk dalam aliran darah.

2. Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)

2.1 Definisi dan Epidemiologi

Karsinoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan epithelium dengan

struktur sel yang berkelompok, mampu berinfiltrasi melalui aliran limfatik dan

menyebar keseluruh tubuh. Karsinoma sel skuamosa merupakan kanker yang paling

sering terjadi pada rongga mulut biasanya secara klinis terlihat sebagai plak

keratosis, ulserasi, tepi lesi yang indurasi, kemerahan, dan dapat terjadi pada seluruh

permukaan rongga mulut.

Kanker mulut lainnya seperti :

a. Mucoepidermoid Carcinoma yang bersifat ganas biasanya di palatum dan

dijumpai pada umur 45 tahun.ditandai dengan adanya pembengkakan biru

kemerahan, jika terkena tulang bisa menimbulkan erosi dan apabila terkena

parotis bisa ada gangguan di telinga, orofaring dan disekitar bagian kepala

lainnya.

b. Acinic Cell Carcinoma merupakan kelainan yang berasal dari sel aciner. Satu-

satunya menyerang pada usia dekade muda, pembesaran tumor terjadi secara

lambat. Ukuran maksimal mencapai 3cm.

c. Polimorpous Low Grade Adenocarcinoma (PLGA) terdiri dari bentuk yang

bervariasi tapi bermetastasis rendah. Penyakit ini merupakan kanker no 2 yang

paling sering terjadi, menyerang pada usia dekade 5-7, lebih sering menyerang

wanita, dan sampai menyerang ke kelenjar mayor, biasanya terdapat di palatum,

tidak disertai rasa nyeri, bentuk berubah-ubah tiap minggu, firm, batas tegas, dan

kaku.

d. Verocous Carcinoma, merupakan varian dari well differentiated karsinoma sel

skuamosa, dekade 5-8, ditandai dengan bentuk papillary dan pembentukan epitel,

lebih banyak dijumpai pada wanita.

8

Karsinoma pada rongga mulut merupakan salah satu jenis kanker yang

menjadi salah satu dari 10 penyebab kematian diseluruh dunia. Di Amerika Serikat,

dari sekitar satu juta kanker baru yang didiagnosis setiap tahunnya, ditemukan

kurang lebih 3% karsinoma rongga mulut dan orofaring. Kanker kepala dan leher

(rongga mulut, lidah, nasofaring, faring, laring, sinus, kelenjar ludah) menunjukkan

lebih dari 5% kejadian kanker pada tubuh manusia. Pada perempuan, ditemukan

sebanyak 2% kasus karsinoma rongga mulut dari semua jenis kanker. Pada laki-laki

sebanyak 2% karsinoma rongga mulut merupakan penyebab kematian akibat kanker,

sedangkan pada perempuan 1%. Statistik ini adalah sama di seluruh Amerika Utara

tetapi berbeda-beda di seluruh dunia. Pada laki-laki di Prancis, insiden kanker rongga

mulut pada laki-laki meningkat hingga 17.9 kasus per 100.000 penduduk, dan angka

yang lebih tinggi dilaporkan di India dan negara-negara Asia lain. Sebagian besar

kanker rongga mulut adalah karsinoma sel skuamosa.

Penyakit-penyakit malignant lain yang bisa terjadi di kepala dan leher

meliputi tumor kelenjar air liur, kelenjar tiroid, kelenjar limfa, tulang, dan jaringan

lunak. Kurang lebih 95% karsinoma sel skuamosa pada rongga mulut (OSCC) terjadi

pada umur lebih dari 40 tahun, dengan usia rata-rata kurang lebih 60 tahun. Namun

demikian, angka kejadian karsinoma sel skuamosa pada usia muda telah menjadi

perhatian yang cukup serius. Lidah dan bagian dasar lidah serta penyakit keganasan

pada tonsil mengalami peningkatan insiden pada usia 20 hingga 44 tahun. Sebagian

besar kanker rongga mulut melibatkan daerah lidah, orofaring dan dasar mulut. Bibir,

gusi, dan palatum rongga mulut jarang ditemui.

2.2 Gejala Klinis

Karsinoma sel skuamosa merupakan kanker yang paling sering terjadi

pada rongga mulut biasanya secara klinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi,

tepi lesi yang indurasi, kemerahan, sel skuamosa dapat terjadi pada seluruh

permukaan rongga mulut. Awal dari keganasan biasanya ditandai oleh adanya

ulkus. Apabila terdapat ulkus yang tidak sembuh dalam waktu 3 minggu, maka

keadaan ini sudah dapat dicurigai sebagai awal proses keganasan. (Gambar 1)

9

Gambar 1: Karsinoma Sel Skuamosa pada lateral lidah

Tanda-tanda lain dari proses keganasan meliputi ulkus yang tidak sakit,

tepi bergulung, lebih tinggi dari sekitarnya dan indurasi (lebih keras), dasarnya

dapat berbintil-bintil dan mengelupas. Pertumbuhan karsinoma bentuk ulkus

tersebut disebut sebagai pertumbuhan endofitik. Gejala pada penderita

tergantung pada lokasi kanker. Bila terletak pada bagian dua pertiga anterior

lidah, kadang-kadang hanya merupakan permukaan yang kasar, keluhan

utamanya adalah timbulnya suatu massa yang seringkali terasa tidak sakit, ulkus

superfisialis yang tidak sakit, lama kelamaan ulkus melebar, tepinya bulat,

berwarna abu-abu seperti nekrosis. Bila timbul pada sepertiga posterior lidah,

kanker tersebut selalu tidak diketahui oleh penderita, sukar terlihat, cenderung

berinfiltrasi ke bagian dalam, dan rasa sakit yang dialami biasanya dihubungkan

dengan rasa sakit tenggorokan. Bila lebih parah, lidah terfiksasi pada jaringan

sekitar dan tidak dapat digerakkan, dapat menyebabkan disfagia, pembengkakan

leher.

Kadang-kadang metastasis limfonodi regional mungkin merupakan

indikasi pertama dari kanker kecil pada lidah. Aspek klinis karsinoma pada

rongga mulut tidak menunjukkan penampakan yang berbeda untuk rentang usia

mana pun. Penampakan klasik lesi ini adalah inflamasi yang terjadi secara terus-

menerus dengan pengerasan dan infiltrasi pada bagian pinggir, dengan atau tanpa

vegetasi dengan warna merah atau keputih-putihan. Lokasi paling sering

ditemukan pada karsinoma lidah adalah batas posterior dan lateral lidah dan

dasar mulut.

2.3 Histopatologi

Karsinoma sel skuamous secara histologis menunjukkan proliferasi sel-

sel epitel skuamosa. Terlihat sel-sel yang atipia disertai perubahan bentuk rete

peg processus, pembentukan keratin yang abnormal, pertambahan proliferasi

basaloid sel, susunan sel menjadi tidak teratur, dan membentuk tumor nest (anak

10

tumor) yang berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya atau membentuk anak sebar ke

organ lain (metastase).

WHO mengklasifikasikan SCC secara histologis menjadi:

1. Well Differentiated (Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor di mana

sel-sel basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk

keratin (keratin pearl). Gambar 2

2. Moderate Diffirentiated (Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor di

mana sebagian sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan diferensiasi,

membentuk keratin. Gambar 3

3. Poorly Differentiated (Grade III) : yaitu proliferasi sel sel tumor di mana

seluruh sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin,

sehingga sel sulit dikenali lagi. Gambar 4

Gambar 2: Histopatologis SCC Well Differentiated. Terlihat proliferasi sel-sel

Skuamosa disertai pembentukan keratin (keratin pearl) (tanda panah)

Gambar 3: Histopatologis SCC Moderate Differentiated. Terlihat proliferasi

sel Karsinoma

11

Gambar 4: Histopatologi SCC Poorly Differentiated. Terlihat proliferasi sel

karsinoma tanpa adanya diferensiasi sel sehingga sel sulit dikenali

12

2.4 Etiologi

Penyebab Karsinoma sel skuamosa yang pasti belum diketahui. Penyebabnya

diduga berhubungan dengan bahan karsinogen dan faktor predisposisi.4 Insiden

kanker mulut berhubungan dengan umur yang dapat mencerminkan waktu

penumpukan, perubahan genetik dan lamanya terpapar inisiator dan promotor

( seperti: bahan kimia, iritasi fisik, virus, dan pengaruh hormonal ), aging selular dan

menurunnya imunologik akibat aging. Faktor predisposisi yang dapat memicu

berkembangnya kanker mulut antara lain adalah tembakau, menyirih, alkohol, dan

faktor pendukung lain seperti penyakit kronis, faktor gigi dan mulut, defisiensi

nutrisi, jamur, virus, serta faktor lingkungan.

1. Tembakau

Tembakau merupakan predisposisi utama terjadinya kanker mulut. Tembakau

mengandung bahan-bahan karsinogen yang memicu terjadinya sel kanker.

Bahan-bahan karsinogen itu diantaranya adalah nitrosamin, polycyclic

aromatic, hidrokarbon,, nitrosodicthalonine, nitrosopoline, dan polonium.

Sedangkan dari hasil pembakarannya terdapat karbon monoksida, thiosianat,

hidrogensianid, dan nikotin.

2. Snuffing

Komposisi utama dari menyirih adalah daun sirih (Piper betel leaves), buah

pinang (Areaca nut), kapur sirih (Antacid), dan gambir (Uncaria Gambier

Roxb). Menurut penelitian, kegiatan menyirih dapat menimbulkan efek negatif

terhadap jaringan mukosa di rongga mulut yang dikaitkan dengan penyakit

kanker mulut dan pembentukan karsinoma sel skuamosa yang bersifat

malignan akibat komposisi menyirih, frekuensi menyirih, durasi menyirih, dan

penggunaan sepanjang malam

3. Alkohol

Minuman alkohol mengandung bahan karsinogen seperti etanol, nitrosamine,

urethane contaminant. Alkohol dapat bekerja sebagai suatu solvent (pelarut)

dan menimbulkan penetrasi karsinogen kedalam jaringan epitel. Acelylaldehyd

yang merupakan alkohol metabolit telah diidentifikasi sebagai promotor tumor.

Alkohol merupakan salah satu faktor yang memudahkan terjadinya

leukoplakia, karena pemakaian alkohol dapat menimbulkan iritasi pada

mukosa.Kombinasi kebiasaan merokok dan minum alkohol menyebabkan efek

sinergis sehingga mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya kanker

mulut. Asap rokok mengandung bahan karsinogen dan alkohol menyebabkan

dehidrasi dan rasa panas yang mempengaruhi selaput lendir mulut.

Meningkatnya premiabilitas mukosa ini akan menimbulkan rangsangan

13

menahun dimana timbul proses kerusakan dan pemulihan jaringan yang

berulang-ulang sehingga mengganggu keseimbangan sel dan sel mengalami

displasia.

4. Penyakit sistemik

Sifilis merupakan faktor predisposisi yang penting dari karsinoma mulut.

Dengan berkurangnya sifilis tertier dan sifilis glositis, peranan sifilis juga

makin berkurang, oleh karena itu adanya sifilis harus tetap diperiksa pada

setiap keadaan karsinoma.

5. Gigi dan mulut

Keadaan rongga mulut yang tidak terjaga ikut ambil peranan memicu

timbulnya kanker rongga mulut. Iritasi kronis yang terus menerus berlanjut dan

dalam jangka waktu lama dari restorasi yang kasar, gigi-gigi karies/akar gigi,

dan gigi palsu yang letaknya tidak pas akan dapat memicu terjadinya

karsinoma.

6. Defisiensi nutrisi

Defisiensi nutrisi dikaitkan pada resiko karsinoma sel skuamosa. Buah-buahan

dan sayur-sayuran (vitamin A dan C) yang tinggi merupakan proteksi terhadap

neoplasma. Zat besi berperan dalam melindungi pemeliharaan epitel. Defisiensi

zat besi, menyebabkan atropi epitel mulut dan Plummer Vinson Syndrome yang

berhubungan dengan terjadinya kanker mulut.

7. Jamur

Kandidiasis dapat menyebabkan proliferasi epitel dan karsinogen dari

prokarsinogen in vitro, chronik hyperplastic candidiasis yang berupa plak

mukosa nodular atau bercak putih yang berpotensial untuk terjadinya lesi

malignan epitel oral.

8. Virus

Virus dapat menyebabkan kanker dengan mengubah struktur DNA dan

kromosom sel yang diinfeksinya. Virus dapat ditularkan dari orang ke orang

melalui kontak seksual.Virus penyebab karsinoma sel skuamosa antara lain

Human Papiloma Virus, herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1), human

immunodeficiency Virus (HIV), dan Epstein Barr Virus.4,5 Human Papiloma

Virus positif dijumpai lebih tinggi pada tumor rongga mulut (59%), faring

(43%), dan laring (33%).

9. Lingkungan

Sejumlah faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker, salah

satunya adalah pemaparan yang berlebihan dari sinar ultraviolet, terutama dari

sinar matahari. Selain itu, radiasi ionisasi karsinogenik yang digunakan dalam

14

sinar x, dihasilkan dari pembangkit listrik tenaga nuklir dan ledakan bom atom

juga dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker.

10. Gen spesifik

Faktor ini sering dijumpai pada anak-anak karena adanya mutasi gen pada

kromosom 3 dan kromosom 9.

2.5 Patogenesis

Sel kanker diawali dengan sel normal yang mengalami mutasi gen lalu

sel normal tersebut mengalami proliferasi sel yang tidak terkontrol dan menjadi

sel kanker yang ganas sehingga melakukan invasig dan metastasis ke jaringan

lainnya. Terdapat 4 jenis gen yang bertanggung jawab untuk proses pembelahan

sel, diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Protoonkogen

Gen ini merupakan gen faktor pertumbuhan bagi sel kanker. Apabila

terjadi sel kanker disebabkan karna mutasi gen sehingga ge ini

teraktifasi. Proroonkogen berfungsi untuk mempertahankan agar sel

dapat berproliferasi. Didalam proonkogen terdapat growth factor &

reseptornya, faktor transkripsi, sinyal transdusen intraseluler, faktor

penghambat apoptosis, dan regulator siklus sel.

2. Tumor Supressor Gene (TSG)

Gen ini disebut juga sebagai gen penekan tumor atau sel kanker. Kerja

TSG berlawanan dengan protoonkogen dimana pada saat terjadi mutasi

gen maka TSG tidak teraktifasi. TSG menghambat siklus sel apabila

DNA mengalami kerusakan. Kerusakan tersebut bisa dikarenakan

adanya pemaparan bahan-bahan karsinogenik atau infeksi virus. Apabila

sel rusak parah dan tidak dapat diperbaiki maka TSG menakan sel

sehingga kematian sel terprogram atau apoptosis

3. Suicide Gene

Gen ini berfungsi untuk mengontrol apoptosis sel

4. DNA Perbaikan

DNA perbaikan berfungsi untuk menginstruksikan sel untuk

memperbaiki DNA yang rusak

15

Skema patogenesis karsinoma sel skuamosa

Pada KSS, gen yang sangat berperan penting dalam mutasi gen yaitu

protoonkogen dan tumor supressor gene (TSG). Mutasi gen tidak dapat terjadi begit

saja, namun terdapat beberapa faktor pemicu yaitu karsinogen. Oleh karena itu

16

etiologi pasti sel kanker belum diketahui dan terjadi dalam jangka waktu yang

panjang atau kronis. Karsinogen memicu terjadinya sel kanker sehingga terjadinya

aktifasi proonkogen dan inaktifasi TSG. Pada saat protoonkogen teraktifasi

mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA sehingga terjadi peningkatan reseptor

permukaan sel dan memicu terjadinya transduksi sinyal interseluer. Transduksi akan

meningkatkan faktor transkripsi lalu sel kehilangan kontrol siklus sel. Terdapat 2

kontrol siklus sel, yaitu controll cell survivor (kehilangan kemampuan apoptosis) dan

controll cell motility (kemempuan invasif dan metastasis). Karena siklus sel yang

tidak terkontrol maka menimbulkan proliferasi yang tidak terhenti dan tidak

terkontrol sehingga sel mengalami invasi dan metastasis.

Proses inaktifasi TSG mengakibatkan kerusakan DNA sehingga

menimbulkan ketidakstabilan genetik. TSG mengeluarkan produk gen yaitu p53. P53

akan teraktifasi ketika ada kerusakan DNA. Apabila sel tidak mengalami kerusakan

maka p53 dijaga agar tetap inaktif. Faktor yang mengaktifasi p53 adalah posforilasi,

glukosilasi, ikatan protein regulatotik, alternative splicing, dan asetilasi. Mutasi p53

mengakibatkan inhibisi p53 dan terinaktifasi melalui proteolisis dan degradasi.

Hilangnya aktifasi p53 mengakibatkan immortalisasi sel, sel cenderung neoplasma,

ketidakstabilan kromosom DNA, dan peningkatan perbanyakan sel. Sedangkan p53

berungsi untuk menghentikan siklus sel kanker, apoptosis, inhibisi vaskularisasi

kapiler, dan restorasi DNA. Selanjutnya sel akan kehilangan kontrol siklus sel dan sel

mengalami invasi dan metastsis ke jaringan lainnya.

Pada karsinogen yang berupa Human Papilloma Virus (HPV) akan

mengeluarkan onkoprotein berupa E7 dan E6. E7 menginhibisi pRb dan pRb menjadi

tidak aktif. Selanjutnya mengalami transkripsi E2F dan mempengaruhi peningkatan

faktor transkripsi sehingga kehilangan kontrol siklus sel kemudian sel invasi dan

metastasis. Sedangkan E6 ia akan mempengarhui dalam mutasi p53 yang

berhubungan dengan TSG.

Proliferasi yang tidak terhenti akan menimbulkan sel kanker semakin banyak.

Didalam sel terdapat Mikron Ekstraseluler. Matriks ekstraseluler adalah komponen

yang penting pada terjadinya proses invasi sel kanker. Matriks ektraseluler terdiri dari

protein fibrin (kolagen dan elastin), protein adhesif (fibronektin dan laminin), serta

gel proteoglikan dari hialuronan. Matriks ekstraseluler berfungsi mendukung

motilitas sel dalam jaringan ikat, mengatur proliferasi sel, bentuk dan fungsi

sedemikian rupa sehingga nutrisi dan bahan-bahan kimia dapat berfungsi dengan

baik. Sel-sel tumor harus mampu mengikatkan dirinya pada matriks ekstrasel,

17

menguraikan dan kemudian menembus matriks tersebut untuk terjadinya proses

invasi . Setelah perlekatan sel tumor pada matriks ekstrasel, sel tumor menyekresi

enzim proteolitik yang kemudian menguraikan komponen matriks dan menciptakan

lintasan untuk proses migrasi. Enzim yang dikeluarkan berupa enzim protease dan

antiprotease. Adanya ketidakseimbangan pada kedua enzim tersebut menyebabkan

protease lebih banyak darp pada antiprotease sehingga menimbulkan tepi lesi yang

mengalami peninggian atau indurasi. Adanya ikatan antara sel kanker atau tumor

dengan matriks ekstraseluler mengakibatkan ekspresi berlebih pada matriks

ekstraseluler dan mengalami kerusakan sehingga terjadi invasi dan metastasis.

Adanya pembesaran pada jaringan sekitar dikarenakan sel sudah bermetastasis ke

jaringan sekitar yaitu kelenjat lymphoid.

2.6 Diagnosis Banding

No Different Diagnoses Gejala Klinis Pemeriksaan Perawatan

1 Karsinoma Sel Basal Semitranslusen, bagian

lesi cekung, pada

pinggiran ada mutiara

pearls

biopsi Eksisi,

radioterapi,

krio surgery

2 Verocous Carcinoma Bentuk seperti bunga

kol, masa merah putih

yang eksofitik, biasanya

karna penggunaan

tembakau jangka

panjang, permukaan

keratotik bergelombang

abu-abu, karena

penggunaan tobacco

bukan karna merokok,

bisa karna HPV

Biopsi Pembedahan,

radioterapi,

kemoterapi

3 Mucoepidermoid Karsinoma Merupakan tumor

kelenjar liur ganas

Biopsi

FNAB

Pembedahan,

radioterapi,

kemoterapi

18

Paling sering di palatum,

swelling, painless

kecuali pada sublingual,

jika terkena tulang bisa

erosi

4 Necrotizing Metaplasia Karna nekrosis gl.saliva

minor, ulser di palatum,

predileksi pada bagian

tengah palatum durum,

gingiva,retromolar,

sembuh sendiri selama 2

minggu, analgesik

u/menghilangkan nyeri

Jika hingga

ke tulang

palatal perlu

dilakukan

rontgen

-

2.7 Klasifikasi Berdasarkan Tumor Node Metastasis (TNM)

Sistem yang dipakai untuk klasifikasi karsinoma sel skuamous adalah

Klasifikasi TMN dari America joint Committe for Cancer and End Result

Reporting (AJCSS).

3 Kriteria stadium kanker:

1. Ukuran tumor dan Lokasi (T: Tumor)

2. Kelenjar Getah Bening regional (N: Node)

3. Penyebaran ke organ lain (M: Metastasis)

T : Ukuran Tumor Primer

A. Tx : Tidak dapat dinilai, To : Tidak ada, Tis : Karsinoma insitu

B. T1 : Tumor dengan ukuran ≤2 cm

T1a: Ukuran > 0,1 cm- 0,5 cm

T1b: Ukuran > 0,5 cm - 1 cm

T1c : Ukuran > 1 cm - 2 cm

C. T2 : Tumor dengan ukuran >2 cm - 5 cm

D. T3 : Tumor dengan ukuran > 5 cm

19

E. T4 : Tumor ke dinding dada atau kulit

T4a: ekstensi ke dinding dada

T4b: Edema, peau d’orange, Ulserasi, Nodul satelit

T4c: gabungan a dan

T4d: T4c dengan peradangan

Kelenjar Getah Bening regional (N: Node)

A. N : Kelenjar Getah Bening Regional

B. Nx : Tidak bisa dinilai (telah diangkat ), No  : tidak penyebaran KGB

C. N1  : KGB axilla ipsilateral mobile

D. N2  : KGB axilla ipsilateral terfiksir, konglomerasi

N2a : KGB axilla terfiksir atau melekat ke struktur lain

N2b : KGB mamaria interna ipsilateral, KGB axilla (-)

E. N3 : KGB infraklavikular ipsilateral +/- KGB axilla

: KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB axilla

N3a : KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : KGB mamaria interna dan KGB axilla

N3c  : KGB supraklavikula

M (metastasis jauh)

Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai

Mo : tidak terdapat metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh

Stadium I

T1 N0 M0 : tumor primer ukuran ≤ 2 cm dan tidak ada penyebaran ke

kelenjar getah bening.

Stadium II

20

Stadium II A

T0 N1 M0,

Tumor primer (-)

Nodul palpable KGB axilla (+): 1 – 3 buah

Metastasis organ (-)

T1 N1 M0

Tumor primer < 2 cm

Nodul palpable KGB axilla: 1 - 3 buah atau kelainan KGB

mamaria (+), sementara Pemeriksaan fisik lain (-)

Metastasis organ (-)

T2 N0 M0

Tumor primer 2 cm -5 cm

Nodul palpable KGB axilla (-)

Metastasis organ (-)

Stadium IIB

T2 N1 M0

Tumor primer 2 cm -5 cm

Nodul palpable KGB axilla : 1-3 buah

KGB mamaria: Kelainan

T3 N0 M0

Tumor primer > 5 cm

Nodul palpable KGB axilla : (-)

Metastasis organ (-)

Stadium III

21

Stadium III A

T0-2 N2 M0

Tumor primer < 5 cm

Nodul palpable KGB axilla : 4-9 buah nodul atau kelainan

KGB mamaria

Metastasis organ/ jauh (-)

T3 N1-2 M0

Tumor primer > 5 cm

Nodul palpable axilla : 1-9 buah atau Nodul KGB mamaria

mamaria,

Metastasis organ/ Jauh (-)

(metastasis jauh)

Stadium IIIB

T4 N0-2 M0

tumor primer berbagai ukuran menyebar langsung ke

dinding dada atau ke kulit

Nodul palpable KGB axilla/ regional : 9 buah nodul pada

ketiak

Metastasis organ/ jauh : (-)

Stadium IV

 Tumor primer sudah menyebar organ jauh seperti tulang, hati, paru, dan otak

2.8 Pemeriksaan

22

Pemeriksaan klinis, pemeriksaan patologi, dan pemeriksaan radiologi

merupakan metode yang dapat mendukung diagnose dini kanker di rongga

mulut.

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan dengan cara anamnesa dan

pemeriksaan fisik. Pemeriksaan klinik merupakan pemeriksaan yang paling

penting, karena hasil pemeriksaaan inilah ditentukan apakah ada atau tidak

dugaan penderita menderita kanker dan apakah perlu pemeriksaan lebih

lanjut.

Anamnesa dilakukan dengan cara kuisioner kepada penderita dan

keluarganya tentang identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit yang

diderita, riwayat penyakit gigi dan mulut masa lalu, riwayat medik, riwayat

keluarga dan sosial. Sedangkan pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan

umun, pemeriksaan lokal, dan status regional. Pemeriksaan umum meliputi

pemeriksaan penampilan, keadaanumum, dan metastase jauh serta

pemeriksaan lokal dengan cara inspeksi dan palpasi bimanual.

Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi

dengan bantuan spatel lidah dan penerangan. Seluruh rongga mulut dilihat

mulai dari bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut

dilakukan dengan memasukkan 1-2 jari ke dalam rongga mulut. Untuk

menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanual.

Pemeriksaan Patologi

Pemeriksaan mikroskopis dibutuhkan untuk mendiagnosis displasia atau

atipia yang menggambarkan kisaran abnormalitas selular, termasuk

perubahan ukuran sel dan morfologi sel, gambaran peningkatan mitotik,

hiperkromatisme dan perubahan pada ulserasi dan maturasi selular yang

normal.

Gambaran displasia ringan, sedang atau parah menunjukkan

keabnormalan epitel dan keparahan. Bila ketidak abnormalan ini tidak

melibatkan ketebalan yang penuh dari epitel, maka didiagnosa carcinoma in

situ dan bila membrane basement terkena dan mengalami invasi jaringan ikat

didiagnosa sebagai karsinoma.

Pemeriksaan Radiologi

Terdiri dari radiologi rutin, Computed Tomography (CT), Magneting

Resonanse Imaging (MRI) dan Ultra Sonografi dapat menunjukkan

keterlibatan tulang dan perluasan lesi.

23

2.9 Perawatan

Perawatan kanker lidah pada anak mengikuti prinsip perawatan pasien

dewasa. Lokasi, ukuran dan tipe histopatologis lesi menetukan pilihan perawatan.

Prognosis kanker lidah pada anak sangat buruk, sehinggah penderita memerlukan

terapi multimodal.Hal tersebut meliputi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.

Radioterapi digunakan untuk mengontrol masa residual mikroskopis lokal atau luas,

sementara kemoterapi sistemik berperan pada sitoreduksi primer dan juga eradikasi

luas masa dengan mikrometastasis.

1. Pembedahan

Pembedahan lengkap direkomendasikan jika tidak menganggu secara

kosmetik.Pada kasus tidak memungkinkannya reseksi lengkap, biopsi inisial yang

diikuti oleh kemoterapi merupakan hal yang tepat.Pembedahan kedua dapat

dilakukan dalam dua keadaan berbeda. Dalam kasus yang terlihat remisi lengkap,

pembedahan kedua dimaksudkan sebagai metode untuk melihat respon patologis .

selain itu, pembedahan kedua dimaksudkan untuk mereseksi setelah pemberian terapi

lokal defenitif.

2. Kemoterapi

Sebelum terapi kombinasi, pembedahan sendiri menghasilkan laju

ketahanan< 20%.Perkembangan terapi telah meningkatkan ketahanan hidup pasien

sekitar 60%. Bahan yang digunakan dalam kemoterapi adalah vincristin (V),

aktinomisin D (A), doksurubisin (Dox), siklofosfamid (C), ifosfamid (I), dan etoposid

(E), VAC telah merupakan standar terbaik untuk kemoterapi kombinasi dalam

perawatan kanker lidah. 60

3. Radioterapi

Radioterapi berperan penting dalam perawatan kanker lidah.Radioterapi

merupakan metode efektif untuk mencapai kontrol lokal tumor bagi pasien dengan

penyakit residual mikroskopik atau besar setelah biopsi, reseksi pembedahan inisial,

atau kemoterapi. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 5,500 hingga 6,000 cGƴ

untuk mengontrol daerah tomur primer.

B. Kerangka Konsep

24

BAB III

25

Pasien laki-laki 35 tahun

Intra Oral:pada lidah sebelah kanan terdapat ulkus besar, pinggiran eritema, terdapat indurasi, palpasi lebih keras dari jaringan sekitar

Extra Oral:Benjolan di limfe tidak sakit, lesi lebih dari 3 bulan, makan asam dan pedas sakit, sudah diberi obat tidak sembuh

Kanker Mulut

Hindari faktor pemicu sel kanker

Penatalaksanaan

Different Diagnoses

Pemeriksaan

Etiologi

Patogenesis

Preventif Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)

Hilangkan faktor penyebab pada rongga mulut

(sisa akar)

Pembedahan

Radiasi

Kemoterapi

Prevalensi

Gejala Klinis

KESIMPULAN

Karsinoma sel skuamosa (KSS) merupakan salah satu penyakit kanker rongga mulut

yang sering dijumpai. KSS ditandai dengan adanya lesi ulseratif disertai dengan tepi yang

meninggi dan berlipat atau indurasi, terdapat plak putih, dan tidak nyeri. Pada pemeriksaan

ditandai dengan ciri khas adanya mutiara tanduk atau pearls keratinocytes secara mikroskopis.

Penyebab dari KSS belum diketahui secara pasti namun ada beberapa faktor pemicu

terjadinya KSS, diantaranya adalah mengkonsumsi bahan-bahan yang bersifat karsinogenik

seperti tembakau dan alkohol. Faktor pemicu lainnya seperti mutasi genetik, imunitas yang

rendah, malnutrisi, Human Papilloma Virus (HPV), dll. Perawatan dapat dilakukan dengan

cara pembedahan, radiasi, dan kemoterapi. Teapi kebanyakan dari kasus KSS sulit diobati dan

sangat sedikit yang berhasil disembuhkan lantaran sifak sel kanker yang ganas. Rata-rata KSS

didiagnosis pada dekade diagnosis akhir. Oleh karena itu perlu dilaukan diagnosis lebih awal

agar KSS dapat diobati sebelum bermetastasis ke jarinagn disekitarnya. Tindakan yang paling

tepat adalah dengan pencegahan. Pencegahan sangat diperlukan agar tidak terjadinya sel

kanker karena sel kanker hanya bertumbuh menjadi jahat jika adanya faktor pemicu. Tidak

hanya dengan menghilangkan faktor pemicunya saja, tetapi dapat dihilangkan faktor

penyebab dalam rongga mulut seperti adanya sisa akar yang berpotensi untuk menjadi ulser.

Sisa akar dapat dihilangkan dengan cara ke dokter gigi. Maka rutin periksa gigi ke doker gigi

setiap 6 bulan sekali sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya KSS dan penyakit rongga

mulut lain. Menjaga kebersihan mulut atau Oral Hygiene juga perlu dan diusahakan untuk

menggunakan obat kumur non-alkohol.

DAFTAR PUSTAKA

26

Cotrans RS, Kumar V, Collins T. 2007. Robbins Pathologic Basis of Disease. 7th Ed.

Philadelphia. WB Saunders Co

Feller Liviu, Lemmer Johan. Oral Squamous Cell Carcinoma: Epidemiology, Clinical

Presenttion and Treatment. Journal of Cancer Therapy. 2012. Volume 3. South Africa

Jatin P Shah, Johnson NW, Batsakis JG. (2003). Oral Cancer .Taylor and Francis. UK

Nutan Tyagi, Rishi Tyagi. Squamous Cell Carcinoma (well differentiated): A Case Report.

Journal of Dentistry and Oral Hygiene. 2013. Volume 5. DOI 10.5897/JDOH11.012. New

Delhi, India

WHO Classification of Tumor. Pathologic and Genetics. Head and Neck Tumors. 2005

http://www.amjdent.com/Archive/2008/Scully%20-%20August%202008.pdf

http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/5706/NEW%20DISERTASI

%20EDIT%20HARUN.pdf?sequence=1

http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/126516-R18-OM-181%20Profil%20protein-Literatur.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21676/3/Chapter%20II.pdf

www.cda-adc.ca/jcda/vol-73/issue-4/339.html

27