ANAMNESAKeluhan utama sesak

RPS

Sesak napas, sesak sejak 3hari yang lalu, pasien kuat jalan ke kamar mandi, pasien

mengelu sesak nafas walaupun sedang tidak beraktifitas, sesak semakin bertambah ketika

beraktifitas

Selain sesak, Px juga mengeluh nyeri dada, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, nyeri dada tidak

menjalar. Nyeri dada tidak tembus ke punggung,

Kalau tidur di rumah biasanya menggunakan 3-

4 bantal,

Gelisah(+)

Demam (-)

mencret(-)

pusing(-)

riwayat alergi(-),DM(-),HT(-), CKD(+)

RPK

RPD

riwayat ibu menderita penyakit jantUNG

PEMERIKSAAN FISIK

• Vital sign: – TD 98/68 mmHg;

– N: 108x/mnt;

– RR: 44x/mnt;

– T ax: 36,7°C

• Kepala-leher:– A/I/C/D : -/-/-/-,

– pch(-),

– Pkgb(-)

• Thorax:

I : normochest, gerak naas simetris, iktus kordis kuat angkat(+), Retraksi-/-, massa-/-

P : gerak dinding dada simetris, pelebaran/penyempitan ICS -/-, fremisment-/-

P : batas jantung kiri : anterior axilla line kiri. Batas jantung kanan : parasternal line kanan. Batas atas jantung: ICS 3 kiri midclavicula line

A : S1S2 tunggal, bising (-).

ABDOMEN

soepel, distended(-), meteorismus(-), BU(+)N,

massa(-)

EKSAKRAL

HANGAT

OEDEM KAKI(+)

• Pemeriksaan lab: – - laju endap darah : 66– - DL: Hb: 13,3 g/dl, lekosit:5.720, Hct: 40,7, trombosit:

215.000,

• Kimia klinik: – - GDA stick : 102 mg/dl– - BUN : 70– - SGOT : 24U/L– - Kreatinin serum : 4,5 mg/dl

• K/Na/Cl– - kalium : 4,0– - natrium : 141– - chloride : 111

• Blood Gas• CORRECTED: 36,5• - Ph : 7,479• - PCO2 : 20,9• - Po2 : 119,4• MEASURED: 36,5• -Ph : 7,471• - PCO2 : 21,4• - PO2 : 122,4• CALCULATED DATAHCO3act:15,3• -Hco3sod : 19,7• - Be(ecf) : -8,4• - Be (b) : -5,9• - Ctco2 :15,9• - O2 sat : 98,7• - pO2/FIO2 :3,71• - Po2(a-a): 88,8• -pO2 (a/A) (T) : 0,57• - ENTERED DATA temp :36,5• -FIO2 : 33,0• Jantung • -CKMB :14

CLUE

AND

CUE

Tn.I, 68 th

Dyspneu sejak 3hari yll

dyspneu ketika beristirahat dan bertambah ketika beraktiitas

nyeri dada seperti ditusuk-tusuk,

nyeri dada seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar

cardiomegali

INITIAL DIAGNOSA

Decom cordis grade (IV)

PLANNING

DIAGNOSIS

DL

elektrolit

SGOT

SGPT

foto thorak 

EKG

PLANNING

TERAPI

MONITORING

PLANNING

EDUKASI