LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA PASIEN FIBROADENOMA MAMAE (FAM)

Oleh:

Ni Nyoman Sri Sukma Widyastuti JS (0970121026)

Pande Komang Gery Paramesta (0970121027)

I Putu Gita Prasetya Adiguna (0970121028)

Ida Ayu Pradnya Paramitha (0970121029)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ANESETSIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN

DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA RUMAH SAKIT

UMUM SANJIWANI GIANYAR

AGUSTUS 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa karena berkat asung

kertha wara nugraha Ida lah kami dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus yang berjudul

ini dengan baik.

Kami menyadari bahwa penulisan dari laporan kasusu ini masih jauh dari sempurna,

maka dari itu dalam kesempatan kali ini kami meminta maaf apabila terdapat kesalahan

dalam penulisan ini baik yang disengaja mauoun tidak disengaja.

Gianyar, Agustus 2013

Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1

1.1 Latar Belakang................................................................................................................1

1.2 Tujuan.............................................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................3

2.1 Tata Laksana Anestesia dan Reanimasi..........................................................................3

2.1.1 Evaluasi Pra Anestesia dan Reanimasi.....................................................................3

2.1.2 Persiapan Praanestesia dan Reanimasi......................................................................4

2.1.3 Pilihan Anestesia-Reanimasi.....................................................................................6

2.2 Anestesia Umum dengan Inhalasi...................................................................................7

2.2.1 Inhalasi Sungkup Muka.............................................................................................8

2.3 Induksi Intravena.............................................................................................................8

BAB III LAPORAN KASUS...................................................................................................10

3.1 Identitas Pasien...............................................................................................................10

3.2 Anamnesis......................................................................................................................10

3.3 Pemeriksaan Fisik..........................................................................................................11

3.4 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................11

3.5 Diagnosis........................................................................................................................11

3.6 Planning..........................................................................................................................12

3.7 Instruksi Preop yang telah terlaksana.............................................................................12

3.8 Persiapan Anestesi.........................................................................................................12

3.9 Proses Operasi................................................................................................................12

ii

3.10 Pengakhiran Anestesi...................................................................................................13

3.11 Post Operasi.................................................................................................................13

3.12 Perawatan Rawat Inap..................................................................................................13

3.13 Follow up.....................................................................................................................13

BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................................14

4.1 Evaluasi Pra Anestesi.....................................................................................................14

4.2 Pramedikasi....................................................................................................................14

4.3 Induksi Anestesia...........................................................................................................15

4.4 Post Operasi...................................................................................................................15

BAB V SIMPULAN................................................................................................................16

5.1 Simpulan........................................................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................17

iii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ruang lingkup pelayanan medis yang dicakup Cabang Ilmu Anestesi dan reanimasi,

meliputi: (1) usaha-usaha penanggulangan nyeri dan stress emosional, (2) usaha – usaha

kedokteran gawat darurat (bantuan resusitasi, kedaruratan medik dan terapi intensif), (3)

usaha – usaha kedokteran perioperatif yang meliputi evaluasi persiapan praoperatif,

tindakan anestesi dan reanimasi intraoperatif dan tindakan anestesia dan reanimasi

pascaoperatif.

Anestesi umum adalah tindakan untuk meniadakan nyeri secara sentral disertai

hilangnya kesadaran yang bersifat pulih kembali (reversible), dengan kata lain pasien

yang diberikan anestsia umum akan mengalami “Trias Anestesia” yaitu: Hipnotik (mati

ingatan), Analgesia (mati rasa), dan relaksasi otot rangka/penurunan tonus (mati gerak).

Tindakan anestesi-analgesia berlandaskan kepada farmakologi dan fisiologi. Teknik

anestesia umum yaitu anestesia umum intravena, anestesi umum inhalasi dan anestesia

imbang.

Fibroadenoma (FAM) merupakan neoplasma jinak yang utama terdapat pada

wanita muda, biasanya pada usia 20 tahun atau setelah pubertas. Penegakan diagnosa

fibroadenoma mammae adalah dilakukan pemeriksaan fisik, kemudian akan dilakukan

mammogram (x-ray pada mammae) atau ultrasound pada mammae apabila diperlukan.

Yang paling pasti dan tepat dalam diagnosa terhadap fibroadenoma mammae ini adalah

penggunaan sample biopsi.

Berdasarkan hal yang telah diketahui selama menjadi dokter muda di stase Anestesi,

kami akan memaparkan mengenai laporan kasus tentang anestesi umum dengan inhalasi

sungkup muka pada eksisi biopsi pasien fibroadenoma yang telah dilakukan pada tanggal

7 Agustus 2013. Ulasan lengkap mengenai proses anestesi yang terlaksana, akan dibahas

pada bab selanjutnya.

1

1.2 Tujuan

Mengetahui teknik anestesi umum dengan inhalasi sungkup muka yang dilakukan pada

eksisi biopsi pasien fibroadenoma.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tata Laksana Anestesia dan Reanimasi

2.1.1 Evaluasi Pra Anestesia dan Reanimasi

Evaluasi praanestesia dan animasi adalah langkah awal dari tindakan tindakan

anestesia yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan untuk menjalani

tindakan operatif.

Tujuan :

1. Menegtahui status fisik pasien praoperatif.

2. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi.

3. Memilih jenis/teknik anestesia yang sesuai.

4. Meramalkan penyulit yang mungkin akan terjadi selama operasi dan

atau pasca bedah.

5. Mempersiapkan obat/alat guna menanggulangi penyulit yang

diramalkan.

Waktu Evaluasi

Pada kasus bedah elektif, evaluasi praanestesia dilakukan beberapa

hari sebelum operasi. Kemudian evaluasi ulang dilakukan sehari menjelang

operasi, selanjutnya evaluasi ulang dilakukan lagi pada pagi hari menjelang

pasien di kirim ke kamar operasi dan evaluasi terakhir dilakukan di kamar

persiapan Instalasi Bedah Sentral untuk menentukan status fisik ASA.

Tatalaksana Evaluasi

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Laboratorium, radiologi dan yang lainnya

4. Konsultasi dan koreksi terhadap kelainan fungsi organ vital

5. Menentukan prognosis pasien perioperatif

3

Berdasarkan hasil evaluasi praoperatif tersebut diatas maka dapat

disimpulkan status fisik pasien praanestesia.

American Society of Anesthesiologist (ASA) membuat klasifikasi

status fisik praanestesia menjadi 5 kelas yaitu:

ASA 1 : Pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik

ASA 2 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik

ringan sampai sedang

ASA 3 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik

berat yang disebabkan karena berbagai penyebab tetapi

tidak mengancam nyawa.

ASA 4 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik

berat yang secara langsung mengancam kehidupannya.

ASA 5 : Pasien penyakit bedah yang disertai dengan penyakit

sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi,

dioperasi ataupun tidak dalam 4 jam pasien akan

meninggal.

2.1.2 Persiapan Praanestesia dan Reanimasi

Langka lanjut dari hasil evaluasi pra operatif khususnya anestesia dan

reanimasi untuk mempersiapkan pasien, baik psikis maupun fisik pasien agar

pasien siap dan optimal untuk menjalani prosedur anestesia dan diagnostik

atau pembedahan yang akan direncanakan.

Tempat persiapan praanestesia dan reanimasi, dapat dilakukan di:

1. Poliklinik dan rumah untuk pasien rawat jalan

a. Persiapan psikis

b. Persiapan fisik

c. Pendamping pasien

d. Membuat surat persetujuan tindakan medik

2. Persiapan di ruang perawatan

a. Persiapan psikis

berikan obat sedatif pada pasien yang menderita stress yang

berlebihan atau pasien tidak koorperatif, misalnya pasien

pediatrik.

4

b. Persiapan fisik

c. Membuat surat persetujuan tindakan medik

d. Persiapan lain yang bersifat khusus praanestesia : apabila

dipandang perlu dapat dilakukan koreksi terhadap kelainan

sistemik yang dijumpai pada saat evaluasi prabedah.

3. Persiapan di ruang persiapan Instalasi Bedah Sentral

a. Evaluasi ulang status presen dan catatan medik pasien serta

perlengkapan lainnya.

b. Konsultasi di tempat apabila diperlukan

c. Ganti pakaian dengan pakaian khusus kamar operasi

d. Memberi premedikasi

Premedikasi adalah tindakan pemberian obat-obatan

pendahuluan dalam rangka pelaksanaan anestesia, dengan

tujuan:

(1) menimbulkan suasana nyaman bagi pasien

(2) memudahkan dan memperlancar induksi

(3) mengurangi dosis obat anestesia

(4) menekankan refleks-refleks yang tidak diinginkan

(5) menekan dan mengurangi sekresi kelenjar

Obat premedikasi

1. Sedatif

- Diazepam 5-10 mg

- Difenhidramin 1 mg/kgbb

- Promethazin 1 mg/kgbb

- Midazolam 0,1-0,2 mg/kgbb

2. Analgetik opiat

- Petidin 1-2 mg/kgbb

- Morfin 0,1-0,2 mg/kgbb

- Fentanil 1-2 μg/kgbb

3. Antikholinergik

- Sulfas atropin 0,1 mg/kgbb

4. Antiemetik

- Ondansentron 4 – 8 mg IV dewasa

5

- Metoklopramid 10 mg IV dewasa

5. Profilaksis aspirasi

- Cimetidin

- Ranitidin

- Antasida

Pemberian premedikasi diberikan secara intravena 5-10 menit sebelum

induksi anestesia.

e. Pemasangan infus

4. Persiapan di kamar operasi

2.1.3 Pilihan Anestesia-Reanimasi

Pertimbangan anestesia-analgesia yang diberikan kepada pasien yang akan

menjalani pembedahan, memperhatikan berbagai faktor yaitu:

1. Umur

2. Jenis kelamin

3. Status fisik

4. Jenis operasi, berdasarkan 4 Si :

a. Lokasi

b. Posisi

c. Manipulasi

d. Durasi

5. Keterampilan operator dan peralatan yang dipakai

6. Keterampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan sarananya

7. Status rumah sakit

8. Permintaan pasien

6

2.2 Anestesia Umum dengan Inhalasi

Merupakan salah satu teknik anestesia umum yang dilakukan dengan jalan memberikan

kombinasi obat anestesia inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap

melalui alat/mesin anestesia langsung ke udara inspirasi.

Obat

Hipnotik Analgetik Relaksasi Otot

N2O - + -

Halotan ++ + +

Enfluran ++ + +

Isofluran ++ + +

Sevofluran ++ + +

Desfluran ++ + +

Keterangan:

- = tidak khasiat

+ = khasiat ringan sampai sedang

++ = khasiat kuat

Dengan demikian kombinasi obat diatur sebagai berikut:

(1) N2O + halotan (2) N2O+ enfluran

(4) N2O + Isofluran (4) N2O + Sevofluran

(5) N2O + Desfluran

Pemakaian N2O harus selalu dikombinasi dengan O2 dengan perbandingan 70:30 atau

60:40 atau 50:50 tergantung kondisi pasien.

Teknik Anestesi Umum Inhalasi:

1. Inhalasi sungkup muka

7

2. Inhalasi pipa endotrakea nafas spontan

3. Inhalasi pipa endotrakea nafas kendali

2.2.1 Inhalasi Sungkup Muka

Pemaikaian salah satu kombinasi obat yang disebutkan diatas secara inhalasi

melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan.

Indikasi :

Pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan

posisinya terlentang.

Kontra indikasi:

Operasi di daerah kepala dan jalan nafas

Operasi dengan posisi miring atau tertelungkup

Tata Laksana:

Pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman

Pasang alat pantau yang diperlukan

Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi

Siapkan mesin anestesia dengan sistem sirkuitnya dan gas anestesia yang

dipergunakan

Induksi anestesia

Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi tersebut diatas

Awasi pola nafas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan

nafas bantuan intermiten secara sinkron sesuai irama nafas pasien

Pantau denyut nadi dan tekanan darah

Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anestesia inhalasi

dan berikan oksigen 100% (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.

2.3 Induksi Intravena

Induksi intravena hendaknya dikerjakan perlahan-lahan lembut dan terkendali. Obat

induksi bolus disuntikkan dengan kecepatan 30-60 detik. Selama induksi, harus selalu

diawasi pernafasan, nadi, dan tekanan darah pasien dan selalu diberikan oksigen. Berapa

jenis obat yang biasa digunakan adalah tipental (tiopenton, pentotal) diberikan secara

8

intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kg/BB. Yang kedua adalah

propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis antara

2-3 mg/kgBB. Suntikan intravena propofol ini sering menyebabkan nyeri. Yang terakir

adalah ketamoin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesia dengan

ketamin sering menimbulkan halusasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan

sedativa seperti midazolam. Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah

tinggi (tekanan darah >160mmHg).

9

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Sang Ayu Made Muriani

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Bangsa : Indonesia

Alamat : Banjar Menak Tulikup

No. RM : 453183

Tanggal MRS : 6 Agustus 2013

3.2 Anamnesis

1. Riwayat penyakit sekarang:

Adanya benjolan pada payudara kiri dan terasa nyeri sejak 2 bulan yang lalu.

Pasien datang dalam keadaan cemas/ansietas.

2. Riwayat penyakit sistemik:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi dan diabetes mellitus.

3. Riwayat operasi:

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

4. Penggunaan gigi palsu dan gigi goyang tidak ada.

5. Riwayat alergi:

Pasien tidak memliki riwayat alergi obat sebelumnya.

10

3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik Umum (tanggal 7 Agustus 2013)

Status present:

Keadaan umum : baik

Gizi :

Kesadaran : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg

RR : 18 x / menit

N : 85 x / menit

Temp. Aksila : 36,5ºC

BB :

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor

Hidung : kesan tenang, obstruksi (-)

Leher : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Thoraks

Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo : Nafas spontan 18 x per menit, vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-

Abdomen : tidak teraba pembesaran, distensi (-), bising usus (+) Normal.

Ektremitas : Hangat +/+, edema -/-

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

WBC : 4,2 x 103μL (normal)

HGB : 14,2 g/dL (normal)

HCT : 41,2 (normal)

PLT : 225 x 103μL

Faal Hemostasis

BT : 3’00” , CT : 7’00”

FNAB

11

Kesimpulan : Fibroadenoma

3.5 Diagnosis

Fibroadenoma Mamae Sinistra

3.6 Planning

Acc operasi dengan general anestesi dengan ASA I

Informed Concen3.7 Instruksi Preop yang Telah Terlaksana

KIE pasien dan keluarga

Puasa 8 jam

Antibiotik profilaksis (cefotaxime 2 g)

Berdoa

3.8 Persiapan Anestesi

Persiapan di ruangan meliputi penggantian pakaian dengan pakaian khusus kamar operasi dan

memasang infus RL 20 TPM. Dilanjutkan dengan persiapkan di kamar operasi yang meliputi

evaluasi ulang status pasien dan catatan medis pasien, mempersiapkan alat dan obat yang

akan digunakan selama operasi.

3.9 Proses Operasi

Teknik anestesi yang dilakukan pada operasi eksisi biopsi pasien fibroadenoma mamae

adalah anestesia umum inhalasi dengan sungkup muka. Tindakan anestesi yang dilakukan

adalah:

Memasang alat pantau yang diperlukan

Pemberian obat premedikasi yaitu ondansentron 4 mg dan fentanyl 50 mg secara

intravena 5-10 menit sebelum induksi

Induksi intravena dengan 100 mg propofol dan tramadol (perhatikan perubahan status

kesadaran pasien).

Setelah kesadaran menurun, berikan O2, N2O dan sevofluran dengan menggunakan

sungkup muka nafas spontan dan kendali. Anestesi pemeliharaan presentase

12

perbandingan untuk O2 : N2O adalah 50:50 , dan sevoflurance 2-3% (nafas spontan)

dan 0,5 – 1,0% (nafas kendali).

Pasien masih melakukan gerakan setelah dilakukan pembedahan, dosis propofol

ditambah 50 mg IV kembali.

3.10 Pengakhiran Anestesi

Untuk pengakhiran anestesi mulai dihentikan aliran gas atau obat anestesia inhalasi

(sevofluran) dan berikan oksigen yang mulai diturunkan dengan presentase perbandingan

O2 : N2O adalah 70:30, kemudian 100% (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit. Setelah itu

pasien disadarkan secara manual.

3.11 Post Operasi

Diberikan analgesia pasca operasi yaitu diberikan analgetik ketorolac 30 mg dan

tramadol 50 mg secara intravena. Selain itu diberikan cairan dextrose 5% yang dicampur

dengan analgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 200 mg yang diberikan dalam tetes

mikro. Terakhir dilakukan penilaian dengan skor ALDRETE untuk menentukan pasien

akan dirawat di ruangan atau ICU. Pada pasien ini skor ALDRETE nya 9, hal ini

mengindikasikan pasien untuk dirawat di ruangan. Bila mual dan muntah pasien

diberikan ondansentron 4 g IV.

3.12 Perawatan Rawat Inap

Diberikan sanmol 1 gr dan transamin 1 gr

3.13 Follow up

Tanggal 12 Agustus 2013 (poli bedah)

Pasien datang untuk melakukan kontrol dan rawat luka. Tidak ada keluhan baru. Obat

yang diberikan adalah ciprofloxacin 2 x 500 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg dan

sohobion 1 x 1.

13

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien menderita FAM sinistra dan akan dilakukan operasi dengan metode

eksisi biopsi. Pada tindakan operasi ini akan dilakukan anesetsi umum atau general

anesthesia (GA). Pemilihan GA dilakukan dengan mempertimbangkan aspek 4si (posisi,

lokasi, manipulasi, dan durasi) dimana pembedahan ini dilakukan di daerah toraks dan dari

segi jenis kelamin pasien yang adalah wanita maka adanya faktor emosional terutama rasa

malu yang lebih dominan mendukung untuk dilakukannya GA.

4.1 Evaluasi Pra Anestesi

Evaluasi pra anestesi dilakukan beberapa hari sebelum operasi yang meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan Laboratorium, radiologi dan yang lainnya, konsultasi dan

koreksi terhadap kelainan fungsi organ vital, dan menentukan prognosis pasien perioperatif.

Tujuan dari dilakukannya evaluasi adalah untuk menentukan klasifikasi ASA.

Pada kasus ini dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan adanya benjolan pada

payudara kiri dan terasa nyeri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien datang dalam keadaan

cemas/ansietas. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik, riwayat operasi, maupun

riwayat alergi. Pasien juga tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada gigi yang goyang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum pasien baik. Pemeriksaan

penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap dengan hasil semua normal,

faal hemostasis, dan dari FNAB disimpulkan fibroadenoma. Dari evaluasi dapat maka pasien

kasus ini diklasifikasikan sebagai ASA 1.

4.2 Pramedikasi

Premedikasi yang diberikan pada pasien kasus ini adalah ondansetron 4 mg, pemberian obat

ini untuk mencegah terjadinya mual dan muntah yang dapat mengakibatkan obstruksi saluran

napas. Selain itu diberikan pula dentanyl dengan dosis 1-2 mc/kgBB sebagai analgesia,

fentanyl memiliki sifat analgetik yang sangat kuat, namun pada dosis diatas 3mcg/kgBB

dapat menimbulkan depresi frekuensi dan volume napas.

14

4.3 Induksi Anestesia

Sebagai induksi anestesia digunakan propofol yang diberikan dalam dosis 2mg/kgBB. Pada

kasus ini propofol yang diberikan sebnayak 100mg, namun karena kesadaran pasien belum

menurun, maka ditambahkan lagi sebanyak 50mg. Untuk mempertahankan efek hipnotik

pada pasien diberikan sevofluran yang merupakan anestetik inhalasi 2% ditambah dengan

pemberian N2O dan O2 dengan perbandingan 3:2 melalui sungkup muka. Sevofluran dipilih

karena memiliki efek terhadap kardiovaskular yang cukup stabil dan jarang menyebabkan

aritmia. Setelah pemberian sevofluran dihentikan, sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh.

Sebagai analgetik pasca operasi diberikan ketorolac 30 mg dan tramadol 50 mg yang

diberikan secara IV. Ketorolac ini merupakan obat anti inflamasi non steroid yang digunakan

untuk inflamasi akut dan juga memiliki feel analgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti

morfin pada keadaan pasca operasi ringan dan sedang. Tramadol diindikasikan untuk

mengobati dan mencegah nyeri sedang hingga berat seperti nyeri pasca bedah.

4.4 Post Operasi

Setelah operasi berakhir, pasien dibangunkan untuk melihat status kesadaran dan melakukan

penilaian skor Alderete, dimana hal-hal yang dinilai pada skor Alderete adalah nilai warna

kulit, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, dan aktivitas. Pada kasus ini diperoleh skor Alderete 9

yang berarti pasien dapat dirawat diruangan.

15

BAB V

SIMPULAN

5.1 Simpulan

Kosong tiada berbeda dengan isi, isi tiada berbeda dengan kosong

16

DAFTAR PUSTAKA

17