Skenario

Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung

bawah yang persisten berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.

Pasien dalam keadaan sehat seperti biasa hingga kira-kira 4 bulan yang lalu dia

merasakan gejala yang akut nyeri punggung bawah.Pasien sedang mengangkat beban

berat dengan membungkuk ke bagian bawah kaki kanan.Upaya pengobatan awal seperti

penggunaan analgetik, kompres panas dan pijatan hanya sedikit manfaatnya, sejak saat

itu, pasien mengkonsumsi asetaminofen oral dan menggunakan krim analgesik topikal

secara rutin.Nyeri dirasakan di daerah punggung bagian bawah dan sebagian dari

kaki,punggung dan bokong kanan dan terkadang disertai rasa lemah ditungkai bawah

sebelah kanan. Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas seperti duduk, membungkuk ke

depan, berjalan dan bersin.Keluhan-keluhan tersebut menyebabkan hambatan bagi

kehidupan rutinnya yang aktif.Rasa nyerinya dirasakan berkurang sampai batas waku

tertentu bila ia berdiri, berbaring lurus dan setelah istirahat beberapa saat. Pasien

menyangkal akan adanya riwayat cedera punggung, sesak nafas, palpitasi, nyeri dada

penurunan berat badan yang abnormal, penyakit lain atau tindakan pembedahan dimasa

lalu.

Tambahan informasi pasien

Daftar obat yang sedang digunakan :asetaminofen, krim analgesik topikal, tidak

ada riwayat penggunaan antiepilepsi, kortikosteroid, obat-obat asma atau obat

lain, tidak mengonsumsi suplemen kalsium, besi atau vitamin.

Aktivitas dan olahraga: bermain tenis secara teratur sejak remaja, berolahraga

dipusat kebugaran secara teratur dan melakukan latihan beban setidaknya dua

kali seminggu

Riwayat pekerjaan : eksekutif bisnis,sering berpergian

Pemeriksaan fisik:

Vital sign: Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit, suhu 36,7°C, TD: 130/80 mmHg

Pemeriksaan Neurologis:

Ekstremitas

1

- Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada varisesedem kaki bilateral

- Lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45 derajat

- Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal

- Range of movement (ROM) penuh di semua sendi

- Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot, tidak

ada penururnan ukuran otot

- Refleks tendon dalam: +2/4 daerah atas bawah bilateral

- Sensorik: utuh terhadap sentuhan ringan/ tusukan jarum diseluruh dermatom

- cara berjalan: normal

Pemeriksaan Penunjang

lab: darah rutin dan urin rutin dalam batas normal, BSN:100 mg/dl,BSPP: 160

mg/dl,hs-CRP <0,1 mg/dl

Foto X-ray vertebra lumbalis/sakralis (AP/lateral): berkurangnya ketebalan

diskus intervertebralis dan adanya osteofit dilapisan vertebra lumbosakral.

Penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal,broad-based, simetris dan

sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya ekstrusi.

MRI vertebra lumbosakral:herniasi dan degenerasi diskus lumbalis

CT-scan vertebra lumbosakral: herniasi diskus setinggi L4-L5

I. Klarifikasi Istilah

1. Analgesik topikal : Obat anti nyeri yang diberikan lokal dilokasi nyeri.

2. Asetaminofen: Analgesik antipiretik yang efeknya serupa dengan aspirin, tetapi

efek anti radangnya lemah.

3. Anti epilepsi : Obat untuk mencegah dan mengurangi epilepsi

4. Varisesedem :Vena.arteri atau pembuluh limfe yang melebar dan mudah pecah

yang berisi cairan abnormal.

5. Lasseque’s sign: Tanda nyeri yang akan timbul saat dilakukan pemeriksaan

neurologis dengan memfleksikan sendi panggun< 75°

6. Range of Movement: Jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan oleh

sendi pada bagian sagital, frontal dan transversal tubuh.

2

7. Reflek tendon dalam: Reflex yang dibangkitkan dengan ketukan tajam pada

tendon/otot yang sesuai untuk menginduksi peregangan singkat dari otot yang

diikuti dengan kontraksi.

8. Osteofit : tonjolan bertulang atau hasil pertumbuhan tulang

9. Ekstrusi diskus: Penonjolan lokal yang semakin meluas, namun diskus

invertebralis masih intak, gel seperti nucleus pulposus memecahlan dinding

lemah dari anulus fibrosus tapi masih didalam diskus.

10. Herniasi diskus: Penonjolan nukleus pulposus atau anulus fibrosus diskus yang

dapat menekan radix saraf.

11. Sirkumferensial:

12. Brod-based:

13. hs-CRP: Suatu globulin yang membentuk presipitasi dengan c-polisakarida

somatik dari pneumokokus dalam tubuh, keberadaannya dalam serum

merupakan indikator sensitif adanya inflamasi yang infeksius/non infeksius.

II. Identifikasi Masalah

1. Laki-laki,40 tahun mengeluh nyeri punggung bawah yang presisten setelah

berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.

2. Pasien mengangkat beban dengan membungkuk ke depan ketika merasakan

nyeri akut yang tajam seperti terbakar dan menyebar.

3. Nyerinya menyebar dipunggung bagian bawah dan kaki kanan ,panggul dan

bokong kanan dan terkadang disertai lemah ditungkai bawah sebelah kanan.

4. Nyeri bertambah buruk jika duduk, membungkuk kedepan , berjalan dan bersin,

tetapi berkurang jika berdiri berbaring lurus dan setelah istirahat beberapa saat,

dan keluhan –keluhan tersebut menyebabkan hambatan aktifitas sehari-hari.

5. Pasien berupaya mengobati dengan penggunaan analgetik , kompres panas,

pijatan dan menggunakan krim analgesik topikal secara rutin serta

mengkonsusmi asetaminofen oral

Tambahan informasi pasien

Daftar obat yang sedang digunakan :asetaminofen, krim analgesik topikal,

tidak ada riwayat penggunaan antiepilepsi, kortikosteroid, obat-obat asma atau

obat lain, tidak mengonsumsi suplemen kalsium, besi atau vitamin.

3

6. Riwayat pekerjaan dan aktivitas serta olahraga

Aktivitas dan olahraga: bermain tenis secara teratur sejak remaja, berolahraga

dipusat kebugaran secara teratur dan melakukan latihan beban setidaknya dua

kali seminggu

Riwayat pekerjaan : eksekutif bisnis,sering berpergian

7.Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan Neurologis:

Ekstremitas

- Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada varisesedem kaki bilateral

- Lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45 derajat

- Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal

- Range of movement (ROM) penuh di semua sendi

- Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot, tidak

ada penururnan ukuran otot

- Refleks tendon dalam: +2/4 daerah atas bawah bilateral

- Sensorik: utuh terhadap sentuhan ringan/ tusukan jarum diseluruh dermatom

- cara berjalan: normal

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

lab: darah rutin dan urin rutin dalam batas normal, BSN:100 mg/dl,BSPP: 160

mg/dl,hs-CRP <0,1 mg/dl

Foto X-ray vertebra lumbalis/sakralis (AP/lateral): berkurangnya ketebalan

diskus intervertebralis dan adanya osteofit dilapisan vertebra lumbosakral.

Penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal,broad-based, simetris dan

sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya ekstrusi.

MRI vertebra lumbosakral:herniasi dan degenerasi diskus lumbalis

CT-scan vertebra lumbosakral: herniasi diskus setinggi L4-L5

III. Analisis Masalah

1.a. Apa saja etiologi yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah yang

presisten ?

4

Beragam struktur anatomi dan elemen dari tulang lumbal (tulang, ligamen, tendon,

otot, dan diskus) diyakini sangat berperan dalam timbulnya gangguan. Sebagian

besar dari elemen lumbal memiliki inervasi sensorik sehingga dapat memicu sinyal

nosiseptif yang timbul sebagai respons terhadap stimulus kerusakan jaringan. Sebab

lainnya adalah gangguan pada saraf, contohnya adalah skiatika. Pada kasus LBP

kronis, seringkali dijumpai penyebabnya adalah campuran antara nosiseptif dan

neurologis. Dari sejumlah penyebab, herniasi (penonjolan) bantalan sendi tulang

belakang (hernia nukleus pulposus, HNP) merupakan penyebab terbanyak LBP dan

biasanya keadaan ini disertai dengan rasa kesemutan, berkurangnya sensasi rasa

pada tungkai akibat saraf tulang belakang yang terjepit. Penyebab lainnya bisa

disebabkan oleh otot punggung, sendi antar tulang belakang, sendi antar tulang

belakang dan tulang panggul dan osteoporosis.

b. Bagaimana anatomi punggung dan ekstremitas bawah ?

Secara garis besar, tulang belakang terdiri dari korpus vertebra dan diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis terletak diantara korpus vertebra dan dapat dianalogikan sebagai sendi tulang belakang. Diskus intervertebralis merupakan struktur avaskular yang terbesar dalam tubuh dan fleksibel. Fleksibilitas tulang belakang sangat bergantung dari kemampuan diskus untuk berubah bentuk mengikuti gerakan tulang belakang. Ketinggian diskus semakin bertambah dari tepi ke tengah sehingga berbentuk bikonkaf. Ukurannya melebar sekitar 11% tiap segmen dari servikal ke lumbosakral.

Diskus intervertebralis tersusun dari nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus lamelar di sekelilingnya. Kolagen tipe II merupakan komposisi kolagen utama (~80%), juga ada kolagen VI (~15%), IX (~1-2%), XI (~3%), dan III (<1%). Selain kolagen, terdapat pula proteoglikan dan hialuronan rantai panjang. Komponen proteoglikan utama adalah aggrecan yang berikatan dengan hialuronan rantai panjang. Selain itu, jaringan fibril seperti fibronectin, decorin, dan lumican ikut menyusun nukleus pulposus. Daerah ini bermuatan negatif sehingga mempunyai aviditas yang kuat terhadap molekul air dan menghidrasi nukleus atau inti diskus melalui tekanan osmotik. Jumlah air mencapai 80% berat nukleus pulposus pada anak-anak dan dewasa muda.

Struktur anular dari diskus dibentuk oleh cincin anulus fibrosus. Anulus fibrosus merupakan struktur lamelar yang terdiri dari 10-20 lapisan konsentrik jaringan ikat kolagen. Struktur anulus sangat irreguler terutama di bagian posterior sehingga bagian itulah yang menjadi salah satu daerah paling sering terjadinya herniasi. Susunan kolagen anulus fibrosus agak berbeda dengan nukleus pulposus. Yang paling banyak adalah kolagen tipe I (~70-80%), tipe V (~3%), tipe VI (~10%), tipe IX (~1-2%), dan tipe III (<1%). Anulus fibrosus memungkinkan rotasi isovolumik yang berarti diskus

5

intervertebralis mampu berotasi atau menekuk tanpa perubahan volume yang signifikan, dan tidak mempengaruhi tekanan hidrostatik dari nukleus pulposus.

Degenerasi Diskus

Kekuatan diskus lumbal dipengaruhi oleh cairan dan proteoglikan yang terkandung dalam diskus. Proteoglikan bersifat hidrofilik, bermuatan negatif, dan berikatan dengan oligosakarida. Sifat muatan negatif dan hidrofilik dari proteoglikan akan menarik air ke dalam nukleus pulposus melalui mekanisme osmosis. Sayangnya, proteoglikan dan muatan air dalam diskus akan berkurang seiring bertambahnya usia. Konsentrasi proteoglikan dan air juga menurun pada degenerasi diskus. Konsentrasi hidrasi pada diskus berbanding terbalik dengan besaran stress, yang artinya tekanan atau stresor pada tulang belakang akan menyebabkan hilangnya hidrasi dan proteoglikan pada diskus. Di samping itu, ditemukan pula marker stres oksidatif berupa N-karboksimetillisin yang menandakan peningkatan modifikasi struktur kolagen pada degenerasi diskus tahap lanjut.

Proteoglikan lain yaitu fibromodulin ikut mengalami perubahan struktur seiring pertambahan usia yang ditandai dengan peningkatan glikoprotein dan penurunan keratin sulfat. Perubahan lain pada degenerasi diskus adalah tereduksinya kondroitin sulfat menjadi kondroitin yang tidak bersulfat (reaksi sulfasi). Reaksi sulfasi paling sering terjadi di daerah segmen posterior dari anulus fibrosis.

Vaskularisasi turut mengalami perubahan pada degenerasi diskus. Anastomosis arteri normal pada permukaan anterolateral mengalami obliterasi dan digantikan dengan arteri kecil dan berpilin-pilin pada anulus yang terdegenerasi. Makrofag dan pembuluh darah yang kecil itu banyak ditemukan pada fragmen diskus yang terherniasi.

Faktor genetik ikut berperan dalam terjadinya degenerasi diskus. Sahlman dkk dalam Spine 2001, menunjukkan bahwa tikus yang memiliki gen heterozigot Col2a1 (gen yang berkaitan dengan kolagen tipe II), memiliki tulang belakang 4% lebih pendek dan konsentrasi glikosaminoglikan yang lebih rendah pada endplate, tulang belakang, dan anulus fibrosus.

Studi biomekanik menunjukkan bahwa kekuatan diskus yang terdegenerasi melemah dan range of motion-nya menurun. Fleksibilitas juga menurun karena ukuran endplate menjadi lebih besar dan jarak diskus intervertebralis menyempit. Ketika tekanan intradiskus meningkat, diskus yang terdegenerasi akan berherniasi pada tekanan yang lebih rendah. Akibatnya anulus tidak dapat menyeimbangi tekanan eksternal itu

6

sehingga terjadilah ruptur. Sifat elastisitas anulus pada diskus yang terdegenerasi paling lemah di daerah posterolateral.

c. Bagaimana hubungan jenis kelamin, usia, serta aktifitas yang dilakukan terhadap

timbulnya nyeri akut ?

Secara khas, nyeri akut berhubungan dengan luka jaringan segera dan durasi yang terbatas. Nyeri timbul sebagai respon peringatan bagi orang untuk mencegah luka lebih lanjut dengan mengaktivasi sistem saraf simpatik. Sehingga pasien akan mengalami vasokonstriksi, nadi bertambah cepat dan mekanisme fisiologis fight or flight. Sebagai tambahan, pasien sering terlihat gelisah dan dapat merintih kesakitan dan memperlihatkan tanda peningkatan kepekaan dan aktivitas.. Nyeri akut biasanya memberi respon terhadap pengobatan. Terapi ideal ialah pemberian segera dan cukup  analgesik  yang sanggup memberi ketenangan dan dukungan.

d. Apa saja klasifikasi nyeri (jenis-jenis nyeri) pada kasus ini ?

Berdasarkan sumbernya

Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan

subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar)

ex: terkena ujung pisau atau gunting

Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,

pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada

cutaneus

ex: sprain sendi

Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga

abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,

iskemia, regangan jaringan

B. Berdasarkan penyebab:

Fisik

7

Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)

2. Psycogenic

Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber dari

emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang yang marah-

marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)

Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut

C1. Berdasarkan lama/durasinya

Nyeri akut. Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang dengan adanya

Nyeri kronik, Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.

Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik

Nyeri akut Nyeri kronik

nLamanya dalam hitungan menit

nDitandai peningkatan BP, nadi, dan respirasi

nRespon pasien:Fokus pada nyeri, menyetakan nyeri menangis dan mengerang

nTingkah laku menggosok bagian yang nyeri

nLamanyna sampai hitungan bulan, > 6bln

nFungsi fisiologi bersifat normal

nTidak ada keluhan nyeri

nTidak ada aktifitas fisik sebagai respon terhadap nyeri

8

D. Berdasarkan lokasi/letak

Radiating pain

Nyeri menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (ex: cardiac

pain)

Referred pain

Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg diperkirakan berasal dari

jaringan penyebab

Intractable pain

Nyeri yg sangat susah dihilangkan (ex: nyeri kanker maligna)

Phantom pain

Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg hilang (ex: bagian tubuh

yang diamputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri medulla

spinalis

e. Bagaimana mekanisme nyeri tersebut ?

2.a . Mekanisme penyebaran atau penjalaran nyeri ?

b. Apa saja sifat-sifat nyeri ?

c. Mengapa pada kasus nyeri terasa tajam dan terbakar ?

3. Bagaimana mekanisme kelemahan pada tungkai bawah sebelah kanan ?

4. a. Mengapa keluhannya bertambah buruk pada posisi duduk, membungkuk kedepan

, berjalan dan bersin ?

9

Karena proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan

elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis

makin menyempit, “facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin

buruk, annulus menjadi lebih rapuh.

Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan

mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan

makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan

yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis,

akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa

gejala prodromal. Keadaan demikian merupakan “locus minoris resistensi” atau titik

lemah untuk terjadinya HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

b. Mengapa keluhannya berkurang pada posisi berdiri berbaring lurus dan setelah

istirahat beberapa saat ?

c. Apa dampak keluhan pasien terhadap sisi psikososial pasien ?

5. a. Bagaimana farmakodinamik obat-obat yang dipakai pasien ?

b. Mengapa pengobatan awal yang dilakukan pasien tidak banyak bermanfaat ?

6. Bagaimana hubungan riwayat pekerjaan, aktifitas dan olahraga terhadap keluhan

pasien ?

7. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan neurologi ?

Tidak ada derfomitas atau nyeri tekan : normal , tidak ada kelainan pada tulang atau

sendi

Tidak ada varisedem kaki bilateral : normal

Lasseque sign (+) : abnormal , tungkai dalam sikap lurus diflesikan pada sendi

panggul ,normalnya penekukan tungkai tersebut dapat maksimal tanpa nyeri, tapi bila

lasseque (+) berarti tungkai dalam sikap lurus tidak dapat ditekuk lebih dari 60o , bila

lasseque (+) berarti terdapat peregangan pada nervus iskhiadikus yang disebabkan oleh

karena nukleus pulposus menekan saraf

ROM penuh : normal (berati tidak ada kelainan pada persendian dan otot)

Otot otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5, tidak ada penurunan ukuran otot :

normal, tidak ada penekanan pada radiks anterior (motorik)

Refleks tendo : +2/4 daerah atas dan bawah bilateral

10

- Sensorik: utuh terhadap sentuhan ringan/ tusukan jarum diseluruh dermatom

- cara berjalan: normal

8.Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan penunjang ?

- Lab

-MRI :

-CT-scan

-X-ray

9. Apa diagnosis banding pada kasus ini?

10. Bagaimana working diagnosis dan penegakan diagnosis kasus ini?

11. Bagaimana epidemiologi penyakit ini?

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP paling sering terjadi pada pria

dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 danke-5. HNP lebih banyak terjadi

pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk danmengangkat.

12. Apa etiologi dan factor resiko kasus ini?

Etiologi:1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2.Spinal stenosis.

3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4.Pembentukan osteophyte.

5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

Faktor Resiko :

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

11

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

13. Bagaimana patogenesisnya?

14. Bagaimana manifestasi klinisnya?

nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala  neurologis yang timbul.

15. Bagaimana tatalaksana kasus ini?

16 Apa komplikasi penyakit ini?

17. Bagaimana prognosis penyakit ini?

18. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini?

IV. Hipótesis

Seorang laki-lai 40 tahun mengeluh nyeri punggung bawah yang presisten akibat

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

V. Learning Issue dan Keterbatasan Ilmu

12

1. anatomi : irawan, isti, jovita, herdinta, via

2. HNP : veny, zahra, roby, dwika, rido

3. Pemeriksaan Neurologi : irawan isti, jovita, zahra, herdinta

4. Nyeri (klasifikasi,sifat) : veny, via, rido, dwika, roby

Irawan : 1a, 1b, 12, 1e, 6

Dwika : 1b, 4c, 13, 2a, 7

Isti : 1c, 5a, 14, 2b, 8

Rido :1d, 5b, 15, 2c, 9

Jovita :1e, 7, 16, 3, 10

Roby :2a, 6, 17, 4a, 11

Via :2b, 1d, 1a, 4b, 12

Zahra : 2c, 9, 1b, 4c, 13

Herdinta : 3, 10, 1c, 5a, 14

Veny :4a, 11, 8, 5b, 15

13

14