LAPORAN PENDAHULUAN HIPERBILIRUBINEMIA1. DEFINISI

Hiperbilirubin merupakan suatu keadaan dimana kadar bilirubin serum total yang lebih dari 10 mg% pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus pada kulit, sklera dan organ lain. Keadaan ini mempunyai potensi meningkatkan kern ikterus yaitu keadaan kerusakan pada otak akibat perlengketan kadar bilirubin pada otak (Ni Luh Gede, 1995).Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar blirubin pada jaringan ekstravaskuler sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning (Ngastiyah, 1997).2. ETIOLOGIEtiologi hiperbilirubin antara lain:

a. Hemolisis akibat inkompatibilitas golonngan darah ABO atau defisiensi gangguan pembuluh darah

b. Perdarahan tertutup misalnya taruma kelahiran

c. Inkompatibilitas Rh

d. Hipoksia; O2 ke jaringan metabolisme anaerob asam lemak bilirubin indirect

e. Dehidrasi

f. Asidosis

g. Polisitemia

h. Prematur

i. Rendahnya ASI

j. Kelebihan produksi bilirubin

k. Gangguan kapasitas sekresi konjugasi bilirubin dalam hati

l. Beberapa penyakit genetic

m. Kurangnya enzim glukoroni tranferase sehingga kadar bilirubin meningkat

n. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan

o. Hipoglikemia

3. TANDA DAN GEJALA, KLASIFIKASIMenurut Klous dan Fanaraft (1998) bilirubin dibedakan menjadi dua jenis yaitu:a. Bilirubin tidak terkonjugasi atau bilirubin indirek atau bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak

b. Bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk atau bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam darah dan tidak toksik dalam otak.

Macam-macam ikterus :

1. Ikterus fisiologis

Timbul pada hari kedua-ketiga

Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.

Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari

Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %

Ikterus hilang pada 10 hari pertama

Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu

2. Ikterus patologik Ikterus terjadi dalam 24 jan pertama

Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan

Peningkatan bilirubin lebih dari 5mg% perhari

Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama

Kadar bilirubin direk melbihi 1mg%

Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik3. Kern ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nucleus subtalamus, hipokampus, nukleus merah, dan nukleus pada dasar ventrikulus IV

Kern ikterus adalah enselofati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg%) dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara klinik berbentuk kelainan saraf simpatis yang terjadi secara kronik.4. PATOFISIOLOGIPeningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.

Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991).

Gambar 1.1 Pathway Hiperbilirubin

5. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan:

Kadar bilirubin serum berkala

Darah tepi lengkap (blood smear perifer) untuk menunjukkan sel darah merah abnormal atau imatur, eritoblastosis pada penyakit Rh atau sferosis pada inkomptabilitas ABO

Golongan darah ibu dan bayi untuk mengidentifikasi inkompeten ABO

Test coomb indirek membuktikan antibody Rh + anti A dan anti B dalam darah ibu. Hasil positif dari test comb direk menandakan adanya sensitisasi (Rh +, anti A, anti B dari neonatus) Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi hepar bila perlu.

ANAMNESIS:

Riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat keluarga anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat selama hamil, riwayat infeksi maternal, riwayat trauma persalinan, asfiksia.

PEMERIKSAAN FISIK:

Umum: keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll)

Khusus: dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai.

Berdasarkan kramer dibagi:

6. PENATALAKSANAANBerdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan Anemia

2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi

3. Meningkatkan Badan Serum Albumin

4. Menurunkan Serum Bilirubin

Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.1. Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.

Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.2. Tranfusi PenggantiTransfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

a) Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

b) Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

c) Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.

d) Tes Coombs Positif

e) Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

f) Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

g) Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

h) Bayi dengan Hidrops saat lahir.

i) Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.Transfusi Pengganti digunakan untuk :

1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)

3. Menghilangkan Serum Bilirubin

4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil. 3. Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

7. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA PENDUKUNGNoDataEtiologiMasalah Keperawatan

1DS:

DO:

bilirubin plasma

Terakumulasi di jaringan

Gangguan integritas kulitGangguan integritas kulit

2DO:

DS:Hemolisis

Anemia

Metabolisme sel

Asupan nutrisi

Resiko gangguan intake nutrisiResiko gangguan intake nutrisi

3DO:

DS:Hemolisis

Anemia

Metabolisme sel

Asupan nutrisi

Resiko gangguan tumbuh kembangResiko gangguan tumbuh kembang

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan joundice yang ditandai dengan kulit wajah dan dada tampak kuning

2. resiko gangguan intake nutrisi berhubungan dengan penurunan suplai nutrisi ke jaringan

3. resiko gangguan tumbuh kembang

9. INTERVENSI KEPERAWATANNo Diagnosa1

Nama DiagnosaGangguan integritas kulit berhubungan dengan joundice yang ditandai dengan kulit wajah dan dada tampak kuning

TujuanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, keadaan kulit bayi membaik dan tidak kuning

Kriteria hasil Kadar bilirubin dalam batas normal

Kulit tidak berwarna kuning

Intervensi

1. Monitor warna dan keadaan kulit setiap 4-8 jam R: mengertahui jika selama dalam perawatan kulit tidak bayi tidak mengalami gangguan integritas kulit

2. Monitor kadar bilirubin direks dan indirek, laporkan bila ada temuan abnormalR: untuk mengetahui adanya peningkatan atau penurunan kadar bilirubin

3. Ubah posisi miring atau tengkurap, perubahan posisi setiap 2 jam berbarengan dengan perubahan posisi, lakukan massage dan monitor keadaan kulitR: meningkatkan sirkulasi ke semua area kulit

4. Jaga kebersihan dan kelembapan kulitR: area lembab, terkontaminasi memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogen

No Diagnosa2

Nama DiagnosaResiko gangguan intake nutrisi berhubungan dengan penurunan suplai nutrisi ke jaringan

TujuanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, tidak terjadi penurunan berat badan

Kriteria hasil Berat badan bayi mendekati ideal

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Intervensi

1. Ukur intake makanan dan kebutuhan nutrisiR: mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan

2. Beri asupan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klienR: mencegah malnutrisi

3. Pantau hasil lab, seperti Hb dan lain-lainnya

R: meningkatkan efektivitas program pengobatan termasuk sumber dan diet nutrisi yang dibutuhkan

No Diagnosa3

Nama DiagnosaResiko gangguan tumbuh kembang

TujuanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, tidak ada tanda-tanda keterlambataj tunbuh kembang

Kriteria hasil Bayi dapat beradaptasi dengan keadaan tubuhnya

Intervensi

1. Kajilah kemampuan yang dimiliki klien

R: mencari alternatif untuk menutupi kekurangan dengan memanfaatkan kemampuan yang ada

2. Eksplorasi ektivitas baru yang dapat dilakukan

R: memfasilitasi bayi dengan memanfaatkan kelebihannya.

DAFTAR PUSTAKAHandoko, I.S. 2003. Hiperbilirubinemia. Klinikku

Markum, H. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Buku I. FKUI: JakartaSurasmi, A., Handayani, S. & Kusuma, H.N. 2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Cetakan I. Jakarta: EGC