LAPORAN KASUS

GANGGUAN JIWA

RSK PURI NIRMALA

Di susun oleh :

Ully Narwastu A. (41130060)

Ni Putu Linda P. (41130076)

Putri Permatasari (41130092)

KELOMPOK 2

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bapak Sunandar

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA (lulus)

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Bangsa/Suku : Indonesia/Jawa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : jl. Nogosari Kidul No 6 RT 4/RW 2

No RM : 00.52.88

Tanggal Masuk : 28 Juni 2015

II. 1. SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT

Penderita dibawa keluarganya ke Rumah Sakit karena sering marah-marah tanpa sebab bahkan menyerang orang tuanya. Pasien juga tidak mau minum obat selama satu bulan dan suka berbicara sendiri.

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Menurut penuturan Pasien, Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada tahun 1992 pada saat kelas 3 SMA. Kejadian ini terjadi setelah gitar kesayangannya dihancurkan oleh salah seorang temannya. Pasien bermaksud meminta pertanggung jawaban namun temannya mengancamnya dan mengeroyok. Sejak saat itu pasien merasa takut dan diancam. Kemudian pasien sering marah dan mengamuk tanpa sebab tetapi merasa tidak melakukan. Sejak saat itu paien sudah keluar masuk Rumah Sakit jiwa. Setelah dibawa pulang pasien merasa sembuh sehingga tidak minum obat. Pasien juga mengeluhkan kelelahannya berada disituasi seperti ini. Setelah Ibunya meninggal pasien merasa kasihan kepada Ayahnya dan merasa takut kehilangan Ayahnya. Pasien juga sering melamun memikirkan Ibunya.

Dalam dua minggu terakhir pasien masih merasa ada halusinasi suara dan taktil. Pasien juga mengeluh pandangan kabur, pikiran kalut, dan gelisah. Pada kunjungan kami kedua, pasien mengatakan bahwa pandangannya sudah mulai membaik

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Gejala Klinis

6 bulan

Fungsi Peran

III. HAL-HAL YANG MENDAHULUI PENYAKIT

Faktor organik

Sebelum sakit tidak didahului oleh panas tinggi, kejang, trauma kepala dan keracunan

Faktor psikososial

o Faktor predisposisiPola asuh ayah yang kurang baikSosial ekonomi baikRiwayat keluarga +

o Faktor presipitasi

Belum ditemukan

IV. RIWAYAT KELUARGA

Pola keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dimana dua adiknya perempuan dan laki-laki, dibesarkan dan dididik oleh orang tuanya sendiri. Cara mendidik ayah kurang baik, namun pasien sangat dekat dengan ibunya. Hubungan penderita dengan saudara yang lain cukup akrab.

Silsilah keluarga

Ibu pasien positif menderita gangguan jiwa

V. RIWAYAT PRIBADI

1. Latar Belakang Perkembangan Mental

Penderita sejak kecil dibesarkan dan dididik oleh orang tuanya sendiri. Cara mendidik ayah kurang baik, namun pasien sangat dekat dengan ibunya. Hubungan penderita dengan saudara yang lain cukup akrab.

2. Perkembangan Awal

Kesehatan umumnya baik, belum pernah sakit berat, perkembangan seperti anak umumnya.

3. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir SMA

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja

5. Riwayat Perkembangan Seksual

Penderita belum pernah pacaran. Berpakaian dan berperilaku seperti laki-laki pada umumnya. Kesan tidak ada kelainan perkembangan seksual

6. Sikap Dan Kegiatan Dalam Bidang Moral Dan Spiritual

Pasien tidak taat menjalankan ibadah

7. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

8. Riwayat Kehidupan Emosional

Sebelum sakit penderita bersifat pemalu, pendiam, dan mudah curiga

9. Hubungan Sosial

Pasien cukup bergaul dan memiliki beberapa teman

10. Kebiasaan

Tidak memiliki kebiasaan minum-minuman keras tapi suka merokok.

VI. PEMERIKSAAN

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : baik, gizi cukup, compos mentis

Tanda Vital :160/100 , N 88 x/ mnt , t=36oC

Kepala : tidak ada kelaian

Leher : tidak ada kelainan

Dada dan Perut : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelaian

B. STATUS NEUROLOGIS

Nervi Kranialis : dalam batas normalRefleks Fisiologis : (+)Refleks Patologis : (-)Kesan : tidak didapatkan kelainan neurologis

C. STATUS PSIKIATRIS

Kesan Umum : Laki-laki bertubuh tinggi, badan tampak ideal, penampilan bersih rapi, ramah, ada beberapa gigi yang sudah tanggal, rambut hitam beruban.

Kesadaran : compos mentisRawat Diri : baikOrientasi O/W/T : baikSikap dan Tingkah Laku : kooperatif, normoaktifProses Pikir

Bentuk Pikir : realistikIsi Pikir : waham curigaProgresi Pikir : relevansi

Roman Muka : cukup mimikAfek : appropriateHubungan Jiwa : mudahPerhatian : mudah ditarik, mudah dicantumGangguan Persepsi : halusinasi visual, auditorik, taktil, Insight : baik

VII. PEMBAHASAN

1. Dengan adanya gejala waham curiga, halusinasi auditorik, taktil, dan visual, maka memenuhi kriteria untuk diagnosis untuk diagnosis Skizofrenia Tak terinci, karena :

- memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

- terdapat waham curiga dan gejala negativ berupa melamun tetapi pembicaraan koheren dan relevan

- tidak adanya perilaku terdirorganisasi atau katatonik

- afek appropriate, rawat diri baik, dan sikap ramah

2. Tidak adanya gejala negativ yang menonjol menyingirkan diagnosis Skizofrenia Residual.

3. Adanya sikap yang ramah dan terbuka, tidak adanya sikap tegang dan berhati-hati menyingkirkan diagnosis Skizofrenia Paranoid.

VIII. DIAGNOSIS

AXIS I : Skizofrenia Tak Terinci (F.20. 3)

AXIS II : Kepribadian Skizoid

AXIS III : tidak ada

AXIS IV : pola asuh ayah yag kasar

AXIS V : GAF 60-51

IX. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofrenia Paranoid (F.20.0)2. Skizofrenia Residual (F.20.5)

X. TERAPI

1. Clorpromazin 2. Haloperidol

XI. PROGNOSIS

Premorbid

1. Riwayat Penyakit Keluarga(+) : jelek2. Pola Asuh Keluarga : jelek3. Kepribadian Premorbid : jelek4. Sosial Ekonomi : baik5. Status Perkawinan : jelek6. Stresor Psikososial : jelek

Morbid

1. Onset Usia Remaja : jelek2. Jenis Penyakit : jelek

Kesimpulan : Dubia ad Malam