KASUS TUTORIAL PROFESI JIWA

Kasus I

Tn. R adalah seorang ayah dengan 2 orang anak. Ia bekerja sebagai buruh serabutan

karena sejak 3 bulan yang lalu mengalami kebangkrutan dan harus merelakan rumah

dan harta yang dimilikinya disita oleh bank. Sejak saat itu Tn. R menjadi pemurung

dan sering melamun dan menjadi malas makan. Istrinya sudah berusaha untuk

menghiburnya tetapi Tn. R tidak menunjukkan kemajuan. Ketika dikaji lebih dalam

oleh seorang perawat jiwa, Tn. R mengatakan bahwa ansietas yang dirasakan dari

hari ke hari semakin sering, sering merasa berdebar-debar tidak menentu, pusing

kepala, dan terkadang sampai sesak kalau sedang memikirkan nasibnya dan

keluarganya. Ketika ditanyakan lebih lanjut Tn. R mengutarakan “Suster bagaimana

jika saya sudah tidak dapat lagi menafkahi keluarga, tidak bisa lagi membiayai

sekolah anak-anak”? “Saya merasa sangat malu dan merasa sudah tidak ada harganya

lagi di mata keluarga dan teman-teman, banyak sekali cibiran dan ejekan yang

diterima setelah saya bangkrut”.

Learning Objective :

1. Mahasiswa dapat menjelaskan konsep ansietas, harga diri rendah situasional,

kehilangan dan krisis

2. Mahasiswa dapat mengidentifikasi macam-macam ansietas

3. Mahasiswa dapat menjelaskan hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan

ansietas, HDR situasional, kehilangan dan krisis

4. Mahasiswa dapat menyebutkan tanda dan gejala ansietas, HDR situasional,

kehilangan dan krisis

5. Mahasiswa dapat menentukan core problem dan membuat pohon masalah

untuk kasus diatas

6. Mahasiswa dapat menentukan masalah keperawatan yang muncul, diagnosa

keperawatan serta intervensi dari kasus diatas.

1. Konsep

a. Ansietas

Ansietas adalah reaksi emosional terhadap penilaian individu yang subyektif dan

dipengaruhi oleh alam bawah sadar serta tidak diketahui secara khusus

penyebabnya (Depkes, 2000).

b. Harga diri rendah situasional

Perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal

dalam mencapai keinginan yang terjadi secara tiba-tiba karena peristiwa tertentu.

c. Kehilangan

Kehilangan adalah suatu keadaan individu yang berpisah dengan sesuatu yang

sebelumnya ada, kemudian menjadi tidak ada, baik terjadi sebagian atau

keseluruhan (Lambert dan Lambert,1985,h.35).

d. Krisis

Krisis adalah gangguan internal yang diakibatkan oleh suatu keadaan yang dapat

menimbulkan stress, dan dirasakan sebagai ancaman bagi individu.

Krisis terjadi jika seseorang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan hidup

yang penting, dan tidak dapat diatasi dengan penggunaan metode pemecahan

masalah (koping) yang biasa digunakan.

2. Macam-macam ansietas

Ansietas ringan

Biasanya berhubungan dengan peristiwa dan ketegangan kehidupan sehari-hari.

Pada tingkat ini terjadi peningkatan lapang persepsi dan individu akan berhati-hati,

meningkatkan kewaspadaan dan meningkatkan pembelajaran untuk menghasilkan

pertumbuhan dan kreatifitas.

Tanda fisik : Tanda-tanda vital normal, tekanan otot minimal, pupil normal,

gelisah, susah tidur, hipersensitif terhadap suara.

Tanda kognitif : Lapang persepsi tidak menyempit, sadar terhadap stimulus

internal dan lingkungan yang lain, perhatian berkurang tapi masih terkontrol,

penyelesaian masalah efektif, peningkatan kemampuan belajar.

Tanda perilaku/emosi : Perasan relatif nyaman, rileks, tenang, penampilan

otomatis, melakukan kegiatan sehari-hari tanpa terganggu, motivasi meningkat.

Ansietas sedang

Pada tingkatan ini lapang persepsi menurun, individu lebih memfokuskan pada hal

penting saat itu dan mengesampingkan hal yang lain. Kemampuan berfokus pada

masalah utama, kesulitan untuk tetap perhatian dan mampu belajar.

Tanda fisik : Tanda-tanda vital normal atau sedikit meningkat, adanya ketegangan,

mungkin menjadi kurang nyaman, diaporesis, sakit kepala, mulut kering, sering

b.a.k

Tanda kognitif : Berjaga-jaga, persepsi menyempit, terfokus, bagian optimal untuk

menyelesaikan masalah dan belajar, penuh perhatian.

Tanda perilaku/emosi : Perasaan siaga dan menantang, penuh semangat, mengajak

dalam kegiatan yang kompetitif dan belajar keterampilan baru, suara dan ekspresi

wajah penuh perhatian

Ansietas berat

Pada tingkatan ini lapang persepsi menjadi sangat menurun. Individu tidak mampu

memfokuskan pada penyelesaian masalah, cenderung memikirkan hal yang kecil

saja dan mengabaikan hal yang lain. Individu tidak mampu berpikir realistis dan

membutuhkan banyak pengarahan untuk dapat memusatkan pada area lain.

Tanda fisik : Respon menghadapi atau lari dari masalah, Stimulasi sistem saraf

otonom

Tanda kognitif : Lapangan persepsi sangat menyempit, sulit memecahkan masalah,

perhatiannya terpilih ( fokus pada satu kelompok ), mudah lupa, distorsi waktu,

tendensi dissosiasi, kewaspadaan (perilaku otomatis) tidak dapat menyelesaikan

tugas

Tanda perilaku/emosi : Merasa terancam, terkejut dengan stimulus baru, merasa

beban yang terlalu berat, aktivitas mungkin meningkat atau menurun (mungkin

melangkah, lari, meremas-remas tangan, mengeluh gemetar, berbicara dengan

gagap, menarik diri, tidak berdaya / ketakutan), mungkin tampak

depresi,menunjukkan penolakan, mengeluh sakit, menjadi lekas marah,

memerlukan peningkatan ruang.

Panik

Pada tingkatan ini lahan persepsi sudah sangat sempit sehingga individu tidak

dapat mengendalikan diri lagi dan tidak dapat melakukan apa-apa walaupun sudah

diberikan pengarahan. Terjadi peningkatan aktifitas motorik, menurunnya

kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kehilangan pemikiran rasional.

Ketidakmampuan total untuk berfokus, disintegrasi kemampuan koping, gejala

fisiologik dari respon ‘figth of flight’.

Tanda fisik : jantung berdetak cepat, nyeri dada, pusing, mual, sulit bernafas, rasa

tercekik, rasa kebas dan kesemutan, gemetar dan diaforesis, merasa mendapat

serangan jantung, menurunnya kemampuan kognitif dan persepsi, pucat, tekanan

darah menurun atau hipotensi, koordinasi otot buruk, nyeri, sensasi pendengaran

minimal, dilatasi pupil.

Tanda kognitif : Persepsi menyebar atau tertutup, tidak mampu menerima

stimulus, tidak mampu berpikir logis dan menyelesaikan masalah, persepsi atau

tentang diri, lingkungan atau kejadian tidak realistis, mungkin terjadi disosiasi,

kehilang cara berfikir yang rasional

Tanda perilaku/emosi : Merasa perlu bantuan terhadap segala kehilangan kontrol,

mungkin menjadi marah, menakutkan, menarik diri, menangis atau lari dari

masalah, kekacauan yang komplek, perilaku yang ekstrim , biasanya sangat aktif

atau pasif, tidak dapat berkomunikasi secara verbal, mungkin delusi atau

halusinasi, mungkin mencoba bunuh diri.

3. Hal-hal yang perlu di kaji

a. Ansietas

Pengkajian ditujukan pada fungsi fisiologis dan perubahan perilaku melalui gejala

atau mekanisme koping sebagai pertahanan terhadap kecemasan. Menurut Stuart

dan Sundeen (1995), data fokus yang perlu dikaji pada klien yang mengalami

ansietas adalah sebagai berikut :

1. Perilaku

Ansietas dapat diekspresikan secara langsung melalui perubahan fisiologis dan

perilaku yang secara tidak langung melalui timbulnya gejala atau mekanisme

koping sebagai upaya untuk melawan ansietas

2. Faktor predisposisi

3. Faktor presipitasi

4. Sumber koping

5. Mekanisme koping

b. Harga diri rendah situasional

- Identitas klien

- Alasan masuk

- Faktor predisposisi : Pernah mengalami masalah jiwa di masa lalu,

Pengobatan sebelumnya, Adanya riwayat penganiaayaan fisik, seksual,

penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal, Adakah anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa (hubungan keluarga, gejala, riwayat

pengobatan atau perawatan), Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

- Faktor presipitasi : Mengkaji adanya kehilangan bagian tubuh, perubahan

penampilan/bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun.

- Pemerikasaan fisik ( TTV, TB, BB, Keluhan fisik)

- Psikososial

1. Genogram

2. Konsep diri (gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri)

3. Hubungan sosial (orang yang berarti, peran serta kegiatan kelompok/

masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain)

4. Spiritual (nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah)

- Status mental

- Mekanisme koping (adaptif dan maladaptif)

- Masalah psikososial dan lingkungan

- Pengetahuan yang kurang tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping,

sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan dll

- Aspek medik (diagnosa medik, terapi medik)

- Daftar masalah keperawatan

c. Kehilangan

Faktor predisposisi : Genetik, kesehatan jasmani, kesehatan mental, pengalaman di

masa lalu, struktur kepribadian

Faktor presipitasi : stress, prilaku seperti menangis, marah dan putus asa.

Mekanisme koping : koping yang sering dipakai oleh individu dengan respon

kehilangan antara lain : denial, represi, intelektualisasi, regresi, disosiasi, supresi,

dan proyeksi.

d. Krisis

1. Peristiwa pencetus, termasuk kebutuhan yang tercantum oleh kejadian dan

gejala yang timbul.

a) Kehilangan orang yang dicintai, baik karena kematian maupun karena

perpisahan.

b) Kehilangan biopsikososial seperti : kehilangan salah satu bagian tubuh karena

operasi, sakit, kehilangan pekerjaan, kehilangan peran sosial, kehilangan

kemampuan melihat dan sebagainya.

c) Kehilangan milik pribadi misalnya : kehilangan harta benda, kehilangan

kewarganegaran, rumah kena gusur.

d) Ancaman kehilangan misalnya anggota keluarga yang sakit, perselisihan yang

hebat dengan pasangan hidup.

e) Ancaman – ancaman lain yang dapat diidentifikasi termasuk semua ancaman

terhadap pemenuhan kebutuhan.

2.Mengidentifikasi persepsi pasien terhadap kejadian

Persepsi terhadap kejadian yang menimbulkan krisis, termasuk pokok – pokok

pikiran dan ingatan yang berkaitan dengan kejadian tersebut.

a) Apa arti makna kejadian terhadap individu

b) Pengaruh kejadian terhadap masa depan

c) Apakah individu memandang kejadian tersebut secara realistis

d) Dengan siapa tinggal, apakah tinggal sendiri, dengan keluarga, dengan teman.

e) Apakah punya teman tempat mengeluh

f)Apakah bisa menceritakan masalah yang dihadapi bersama keluarga

g)Apakah ada orang atau lembaga yang dapat memberikan bantuan

h) Apakah mempunyai keterampilan menggantikan fungsi orang yang hilang

i) Perasaan diasingkan oleh lingkungan

j) Kadang – kadang menunjukkan gejala somatik

Data yang dikumpulkan berkaitan dengan koping individu tak efektif, sbb :

1. Mengungkapkan tentang kesulitan dengan stress kehidupan.

2. Perasaan tidak berdaya, kebingungan, putus asa.

3. Perasaan diasingkan oleh lingkungan.

4. Mengungkapkan ketidakmampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan.

5. Mengungkapkan ketidakpastian terhadap pilihan – pilihan.

6. Mengungkapkan kurangnya dukungan dari orang yang berarti.

7. Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan.

8. Perasaan khawatir, ansietas.

9. Perubahan dalam partisipasi sosial.

10. Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar.

11. Tampak pasif, ekspresi wajah tegang.

12. Perhatian menurun.

4. Tanda dan Gejala

a. Ansietas

FisiologisPernapasan : nafas cepat, nafas pendek, tekanan pada dada, nafas dangkal, pembengkakan pada tenggorokan, sensasi tercekik, terengah-engah. Neuromuskular: refleks meningkat, reaksi kejutan, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor, rigiditas, gelisah, wajah tegang, kelelahan umum, kaki goyah, gerakan yang janggal.Traktus urinarius: tidak dapat menahan kencing, sering berkemih.Kulit: berkeringat setempat (telapak tangan), gatal, rasa panas dan dingin pada kulit, wajah pucat, berkeringat seluruh tubuh.

Pendengaran : berdengung.

Psikologis Perilaku : gelisah, ketegangan fisik, tremor, gugup, bicara cepat, kurang koordinasi, cenderung mendapat cedera, menarik diri dari hubungan interpersonal, menghalangi, melarikan diri dari masalah, menghindar, hiperventilasi.Kognitif : perhatian terganggu, konsentrasi buruk, pelupa, salah dalam memberikan penilaian, bidang persepsi menurun, kreativitas menurun, produktivitas menurun, sangat waspada, kesadaran diri meningkat, kehilangan objektivitas, takut kehilangan control, takut pada gambaran visual, takut cedera atau kematian. Afektif : mudah terganggu, tidak sabar, gelisah, tegang, nervous, ketakutan, terror, gugup.

b. Harga diri rendah situasional

Mengejek dan mengkritik diri

Tidak berani manatap lawan bicara, lebih banyak menunduk

Bicara lambat dengan nada suara lemah

Merasa bersalah dan khawatir, menghukum atau menolak diri sendri

Mengalami gejala fisik , misalnya tekanan darah tinggi

Menunda keputusan dan sulit bergaul

Menarik diri dari realitas, cemas, panik, cemburu, curiga, halusinasi

Merusak diri atau melukai orang lain

Pandangan hidup yang pesimistis

Tidak menerima pujian

Penurunan produktivitas

Penolakan terhadap kemampuan diri

Kurang memperhatikan perawatan diri

Selera makan berkurang

(iyus, 2009)

c. Kehilangan

Fase pengingkaran : syok, letih, lemah, pucat, mual, diare, gangguan pernafasan,

detak jantung cepat, menangis, gelisah, dan tidak tahu hatus berbuat apa.

Fase Marah : Agresif, bicara kasar, menolak pengobatan, menuduh, muka merah,

nadi cepat, gelisah dan susah tidur.

Fase bargaining : mulai menerima dan memohon kepada Tuhan

Fase depresi : menarik diri, tidak mau bicara, merasa tidak berharga, menolak

makan, susah tidur, dan letih

d. Krisis

Perasaan tidak berdaya, kebingungan, depresi, menarik diri, keinginan merusak diri

sendiri atau orang lain, persaan diasingkan oleh orang lain, terkadang menunjukan

gejala somatik.

5. Core problem dan pohon masalah

Core problem : Ansietas sedang

Pohon masalah

Akibat Harga Diri Rendah Situasional

(Effect)

Masalah Utama

(Core Problem)

Penyebab

(Causa) Loss And Grief

6. Masalah keperawatan yang muncul, diagnosa dan intervensi kasus

Masalah keperawatan yang muncul

Ansietas

Harga diri rendah situasional

Kehilangan

Diagnosa : Ansietas

Intervensi kasus

Terapi Kemampuan S1 SP

Ansietas

Klien

Keluarga

1. Tujuan tindakan Melindungi pasien dari bahaya Membantu pasien agar mengalami situasi yang

membangkitkan cemas lebih sedikit Melatih pasien untuk beraktivitas sesuai yang

dijadwalkan sehari-hari Membantu pasien untuk mengalami penyembuhan

dari gejala cemas berat2. Tindakan keperawatan:

a. Lindungi pasien dari bahaya untuk merusak diri

b. Bantu pasien agar mengalami situasi yang membangkitkan cemas lebih sedikit

c. Latih pasien untuk beraktivitas sesuai yang dijadwalkan sehari-hari

d. Bantu pasien untuk mengalami penyembuhan dari gejala cemas berat

1. Tujuan Tindakan:a.Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik

dirumah sakit maupun dirumahb. Kelu

arga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.

2. Tindakan keperawatan:a. Jelaskan masalah yang dialami pasien kepada anggota

keluargab. Jelaskan cara merawat pasien dengan kecemasan beratc. Latih keluarga dalam memberikan perawatan pada pasien

SP1

SP2

Terapi

Individu

Kemampuan Spesialis

1. Terapi Kognitifa. Evaluasi kemampuan pasien untuk SP 1b. Lakukan terapi individu dengan tehnik kognitif sesi

I (mengungkap pikiran otomatis) dan II (mengungkap alasan)

c. Evaluasi kemampuan di SP1d. Lakukan terapi inidividu tehnik kognitif sesi III

(tanggapan terhadap pikiran otomatis) dan IV (menuliskan pikiran otomatis)

e. Mengevaluasi kemampuan pasien yang dicapai pada SP2f. Melakukan terapi kognitif sesi V (penyelesaian masalah)

dan VI (manfaat tanggapan)g. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk SP3h. Melakukan terapi kognitif sesi VII (Mengungkap hasil) i. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk SP4j. Melakukan terapi kognitif sesi VIII (Catatan harian)

k. Lakukan terapi kognitif sesi IX (suport sistem)

SP

SP1

SP2

SP3

SP4SP5

Keluarga 2. Terapi Trianglea. Lakukan terapi keluarga tehnik triangle sesi I (identifikasi

perasaan) dan sesi II (Keluarga mengenal masalah pasien) b. Evaluasi kemampuan untuk SP 1 c. Lakukan terapi triangle sesi III (penyelesaian masalah) dan

sesi IV (evaluasi )

SP1SP2

Kasus II

Tn. A umur 35 tahun, status lajang, dari pengkajian yang dilakukan perawat I sejak 2

minggu terakhir klien sering jalan mondar- mandir , tampak gelisah , bicara

ngawur ,tertawa sendiri, menyendiri dan sulit tidur, kontak mata sedikit, bicara kasar.

Penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan, kuku hitam. Klien mengatakan “

Suster saya mendengar suara – suara yang menyuruh bunuh diri”, “Saya merasa

tidak berguna , tidak berarti lagi, orang yang saya cintai menikah dengan orang lain

dan membuat saya patah hati”. Lebih lanjut klien mengatakan “ Pacar saya

meninggalkan saya karena saya miskin”.Tahun 2000 klien diPHK. Bila ada masalah

atau kesal klien sering melampiaskannya dengan membanting piring dan gelas,

setelah itu klien merasa puas. Klien merasa penyakitnya adalah diguna-guna orang

karena klien merasa ada temannya yang tidak suka dengan keberhasilannya. Klien

merasa mempunyai banyak perusahaan yang dikelolanya sehingga klien merasa ada

yang bersaing tidak sehat sehingga klien diguna-guna. Klien pernah dirawat di RSJ

pada tahun 2000

Learning Objective :

1. Mahasiswa dapat menjelaskan konsep halusinasi, harga diri rendah, isolasi

sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri dan resiko bunuh

diri

2. Mahasiswa dapat menjelaskan hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan

halusinasi, harga diri rendah, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham,

defisit perawatan diri dan resiko bunuh diri

3. Mahasiswa dapat menyebutkan tanda dan gejala halusinasi, harga diri

rendah, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri

dan resiko bunuh diri

4. Mahasiswa dapat menentukan core problem dan membuat pohon masalah

untuk kasus diatas

5. Mahasiswa dapat menentukan masalah keperawatan yang muncul,

diagnosa keperawatan serta intervensi dari kasus diatas

1. Penjelasan Konsep

a. Halusinasi

Gangguan persepsi dimana individu merasakan adanya stimulus melalui panca

indera tanpa adanya rangsang nyata (Balitbang, 2007)

b. Harga diri rendah

Ide, pikiran, perasaan negative tentang diri. (Balitbang, 2007)

c. Isolasi sosial,

Suatu sikap di mana individu menghindari diri dari interaksi dengan orang

lain. Individu merasa sulit untuk berhubungan secara spontan dengan orang

lain, yang dimanifestasikan dengan sikap memisahkan diri, tidak ada

perhatian, dan tidak sanggup membagi pengamatan dengan orang lain

( Balitbang, 2007).

d. Perilaku Kekerasan

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan

tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri,

orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan

perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995).

e. Waham

Keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh dipertahankan

walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita

normal (Stuart dan Sundeen, 1998)

f. Defisit perawatan diri

Kondisi seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan

atau melengkapi akitivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi

(higiene), berpakaian atau berhias, makan, dan toileting. (Fitria,nita, 2009)

g. Resiko bunuh diri

Suatu keadaan dimana individu mengalami risiko untuk menyakiti diri sendiri

atau melakukan tindakan yang dapat mengancam nyawa. (Fitria,nita,2009)

2. Hal yang Perlu dikaji

Pada dasarnya standar pengkajian keperawatan jiwa terdiri dari pengkajian :

1. Identitas demografi klien

2. Faktor predisposisi

3. Faktor presipitasi

4. Mekanisme koping dan sumber koping

5. Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan

(Balitbang, 2007)

a. Halusinasi

Faktor predisposisi : Mengkaji faktor perkembangan, sosiokultural, biokimia,

psikologis, genetik dan pola asuh

Faktor presipitasi : Mengkaji dimensi fisik, emosional, intelektual, social dan

spiritual

Mekanisme koping dan sumber koping meliputi pengkajian waktu, frekuensi,

dan situasi munculnya halusinasi

Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan meliputi pengkajian

tahap halusinasi klien dan respon klien terhadap halusinasi

b. Harga diri rendah

Identitas klien

Alasan masuk

Faktor predisposisi : Pernah mengalami masalah jiwa di masa lalu,

Pengobatan sebelumnya, Adanya riwayat penganiaayaan ( fisik, seksual,

penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal, Adakah anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa( hubungan keluarga, gejala, riwayat

pengobatan atau perawatan), Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Faktor presipitasi : Mengkaji adanya kehilangan bagian tubuh, perubahan

penampilan/bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun.

Pemerikasaan fisik ( TTV, TB, BB, Keluhan fisik)

Psikososial

Genogram

Konsep diri ( gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri)

Hubungan sosial ( orang yang berarti, peran serta kegiatan kelompok/

masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain)

Spiritual ( nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah)

Status mental

Mekanisme koping ( adaptif dan maladaptif)

Masalah psikososial dan lingkungan

Pengetahuan tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem

pendukung, penyakit fisik, obat-obatan dll

Aspek medik ( diagnosa medik, terapi medik)

Daftar masalah keperawatan

c. Isolasi sosial

Faktor predisposisi dan presipitasi : Mengkaji adanya masalah dalam pola

asuh keluarga, mekanisme koping individu, gangguan tugas perkembangan,

dan adanya stress internal dan eksteral.

Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan yang sesuia dengan

tanda dan gejala yang biasa muncul pada klien isolasi diri.

d. Perilaku kekerasan

Faktor predisposisi : Mengkaji faktor psikologis, sosial budaya, dan faktor

biologis.

Faktor presipitasi : Mengkaji sumber yang menyebabkan klien melakukan

perilaku kekerasan yang berasal dari klien seperti kelemahan fisik,

keputusasaan, kurang percaya diri maupun yang berasal dari lingkungan

seperti keributan, kehilangan orang atau benda berharga dan adanya konflik

interaksi sosial.

Perilaku meliputi pengkajian terhadap jenis perilaku kekerasan yang biasa

dilakukan klien dalam merespon perasaan marah

.

e. Waham

Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan untuk mengkaji jenis

waham yang dimiliki klien (waham kebesaran, curiga, agama, somatic arau

nihilistik)

f. Defisit perawatan diri

Mengkaji penampilan fisik klien dan kebersihan tubuh klien

Mengkaji kebiasaan dan kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri

dan makan secara mandiri

Mengkaji alasan klien tidak mau melakukan perawatan diri ( mandi,

menggosok gigi, berdandan )

Mengkaji kebiasaan toileting klien secara mandiri dan alasan jika terjadi

masalah dalam melakukan toileting secara mandiri.

g. Risiko bunuh diri

Mengkaji lingkungan dan upaya bunuh diri klien seperti peristiwa yang

menghina atau menyakitkan, ungkapan verbal, catatan, lukisan, adanya barang

atau obat yang dapat digunakan klien untuk melakukan percobaan bunuh diri.

Mengkaji gejala risiko bunuh diri : seperti adanya keputusasaan, celaan

terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga, depresi, agitasi

gelisah, insomnia menetap, berat badan menurun, menarik diri.

Mengkaji adanya penyakit psikiatrik : upaya bunuh diri sebelumnya, kelainan

afektif, zat adiktif, depresi , gangguan mental.

Mengkaji riwayat psikososial : bercerai, putus hubungan, kehilangan

pekerjaan, stress multiple, penyakit kronik

Mengkaji kepribadian : impulsive, agresif, bermusuhan, kognisi negatif dan

kaku, putus asa, harga diri rendah, anti social.

Mengkaji riwayat keluarga : riwayat bunuh diri, gangguan afektif,

alkoholisme.

3. Tanda dan Gejala

a. Halusinasi

Jenis Halusinasi serta Data Objektif dan Subjektif

Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi Dengar

(Klien mendengar suara/

bunyi yang tidak ada

hubungannya dengan

stimulus yang nyata/

lingkungan).

Bicara atau tertawa

sendiri.

Marah-marah tanpa sebab.

Mendekatkan telinga ke

arah tertentu.

Menutup telinga.

Mendengar suara-suara atau

kegaduhan.

Mendengar suara yang

mengajak bercakap-cakap.

Mendengarsuara

menyuruh melakukan

sesuatu yang berbahaya.

Halusinasi Penglihatan

(Klien melihat gambaran

yang jelas/ samar terhadap

adanya stimulus yang

nyata dari lingkungan dan

orang lain tidak

melihatnya).

Menunjuk-nunjuk ke arah

tertentu.

Ketakutan pada situasi

yang tidak jelas.

Melihat bayangan, sinar,

bentuk geometris, kartun,

melihat hantu, atau monster.

Halusinasi Penciuman

(Klien mencium bau yang

muncul dari sumber

tertentu tanpa stimulus

yang nyata).

Mengendus-endus

seperti sedang membaui

bau-bauan tertentu.

Menutup hidung.

Membauai bau-bauan seperti

bau darah, urin, feses, dan

terkadang bau-bau tersebut

menyenangkan bagi klien.

Halusinasi Pengecapan

(Klien merasakan sesuatu

yang tidak nyata, biasanya

merasakan rasa yang tidak

Sering meludah.

Muntah.

Merasakan rasa seperti darah,

urin, atau feses.

enak).

Halusinasi Perabaan

(Klien merasakan sesuatu

pada kulitnya tanpa ada

stimulus yang nyata)

Menggaruk-garuk

permukaan kulit.

Mengatakan ada serangga

di permukaan kulit.

Merasa seperti tersengat

listrik.

Halusinasi Kinestetik

(Klien merasa badannya

bergerak dalam suatu

ruangan/ anggota

badannya bergerak)

Memegang kakinya yang

dianggapnya bergerak

sendiri.

Mengatakan badannya

melayang di udara.

Halusinasi Viseral

(Perasaan tertentu timbul

dalam tubuhnya)

Memegang badannya yang

dianggap berubah bentuk

dan tidak normal seperti

biasanya.

Mengatakan ada perubahan

pada salah satu bagian

tubuhnya setelah minum

menkonsumsi sesuatu.

Sumber: Stuart dan Sundeen (1998)

b. Harga diri rendah

Mengejek dan mengkritik diri

Tidak berani manatap lawan bicara, lebih banyak menunduk

Bicara lambat dengan nada suara lemah

Merasa bersalah dan khawatir, menghukum atau menolak diri sendri

Mengalami gejala fisik , misalnya tekanan darah tinggi

Menunda keputusan dan sulit bergaul

Manarik diri dari realitas, cemas, panik, cemburu, curiga, halusinasi

Merusak diri atau melukai orang lain

Pandangan hidup yang pesimistis

Tiddak menerima pujian

Penurunan produktivitas

Penolakan terhadap kemampuan diri

Kurang memperhatikan perawatan diri

Selera makan berkurang

(Iyus, 2009)

c. Isolasi sosial

Gejala subjektif :

Klien menceritakan persaan kesepian atau ditolak oleh orang lain

Klien merasa tidak aman dengan orang lain

Klien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu

Klien merasa tidak berguna, sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan

Gejala Objektif :

Klien banyak diam dan tidak mau bicara

Tidak mau mengikuti kegiatan dan banyak berdiam diri di kamar

Klien tampak sedih, ekspresi dangkal dan dan datar

Kontak mata kurang

Kurang spontan, apatis (acuh terhadap lingkungan)

Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan kebersihan diri

Tidak ada atau kurang komunikasi verbal

Mengisolasi diri

Tidak atau kurang sadar terhadap lingkungan sekitarnya

Asupan makan dan minuman terganggu

Postur tubuh berubah.

(iyus,2009)

d. Perilaku kekerasan

Tanda dan Gejala Fisik :

Muka merah, pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup, postur tubuh

kaku

Tanda dan Gejala Verbal

Mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor,berbicara dengan nada keras,

kasar dan ketus

Tanda dan Gejala Perilaku

Menyerang orang lain, melukai diri/orang lain, merusak lingkungan, amuk /

agresi

Tanda dan gejala Emosional:

Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu, dendam, jengkel,

tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan

menuntut.

Tanda dan Gejala Sosial:

Memperlihatkan permusuhan, mendekati orang lain dengan ancaman,

memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai, mempunyai rencana

untuk melukai

Tanda dan Gejala Intelektual :

Mendominasi, cerewet, cenderung suka meremehkan berdebat, Kasar, terkadang

mengelurkan kata-kata sarkasme.

Tanda dan Gejala Spiritual:

Merasa diri kuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tak bermoral dan kreativitas

terhambat

e. Waham

Menolak makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, , ekspresi wajah sedih

/gembira/ketakuatan. Gerakan tidak terkontrol, Mudah tersinggung, isi pembiraan

tidak sesuai dengan kenyataan, tidak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan

kenyataan.menghindar dari orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara kasar,

menjalankan akegiatan keagamaan savra nidmuuk.lat kegamaan

f. Defisit perawatan diri

Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri

adalah:

1. Fisik

a. Badan bau, pakaian kotor.

b. Rambut dan kulit kotor.

c. Kuku panjang dan kotor

d. Gigi kotor disertai mulut bau

e. penampilan tidak rapi

2. Psikologis

a. Malas, tidak ada inisiatif.

b. Menarik diri, isolasi diri.

c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.

3. Sosial

a. Interaksi kurang.

b. Kegiatan kurang .

c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma.

d. Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan

mandi tidak mampu mandiri.

g. Risiko bunuh diri

Mempunyai ide untuk bunuh diri

Mengungkapkan keinginan untuk mati

Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusasaan

Impulsif

Menunjukan perilaku yng mencurigakan

Memiliki riwayat percobaan bunuh diri

Verbal terselubung ( berbicara tentang kematian, menanyakan tentang obat

dosis mematikan)

Status emosioanal

Kesehatan mental ( Secara klinis terlihat sebagai orang yang depresi)

Kesehatan fisik ( biasanya pada klien dengan penyakit kronis atau terminal)

Pengangguran

Kegagalan dalam berhubungan

4. Core problem dan pohon masalah untuk kasus

Core problem : Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

Pohon masalah :

Akibat Risiko Tinggi Bunuh diri Perilaku kekerasan

(Effect)

Masalah Utama

(Core Problem)

Penyebab Waham Isolasi Sosial Defisit perawatan

diri

(Causa)

Harga Diri Rendah Kronis

Masalah keperawatan yang muncul, diagnosa serta intervensi kasus

Masalah keperawatan yang muncul

- Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

- Perilaku kekerasan

- Harga diri rendah

- Isolasi sosial

- Waham

- Defisit perawatan diri

- Resiko bunuh diri

Diagnosa keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Intervensi dari kasus

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi